醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案

1、1醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案為了進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療質(zhì)量的有效性和案件性，保證醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我院有關(guān)病案質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)這方面出現(xiàn)的突出為題，根據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于全市二級(jí)以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評(píng)閱情況的通報(bào)》情況，針對(duì)病案質(zhì)量出現(xiàn)的諸多問(wèn)題，經(jīng)匯總分析關(guān)鍵原因是問(wèn)題癥結(jié)于醫(yī)院基礎(chǔ)管理不到位，臨床醫(yī)師不重視。為使

2、全院醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識(shí)到病案質(zhì)量是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要體現(xiàn)，提高大家對(duì)病歷和處方法律地位的認(rèn)識(shí)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找差距整改落實(shí)保質(zhì)量。結(jié)合我院實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。一，方案目標(biāo)以市衛(wèi)生局《關(guān)于全市二級(jí)以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評(píng)閱情況的通報(bào)》通報(bào)出的問(wèn)題為基礎(chǔ)，規(guī)范病歷運(yùn)行過(guò)程中存在的環(huán)節(jié)質(zhì)量問(wèn)題。保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療和教學(xué)水平，維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。二，方案對(duì)象臨床科室各個(gè)病房的住院運(yùn)行病歷及門(mén)診病歷三，方案重點(diǎn)1.病歷書(shū)寫(xiě)基本

3、規(guī)范；2.體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)容3.關(guān)系到病人的醫(yī)療安全及知情同意權(quán)內(nèi)容3統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。存在以下14種情況者單項(xiàng)否決。存在單項(xiàng)否決之一者為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決缺陷或缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄）為丙級(jí)病歷。存在單項(xiàng)否決的病歷不再進(jìn)行運(yùn)行病歷質(zhì)量考核。(1)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）與診療計(jì)劃；(2)缺由主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）；(3)危重患者住院期間缺

4、科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄；(4)缺手術(shù)記錄；(5)死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；(6)開(kāi)展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師的簽名確認(rèn)；(7)缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書(shū)或缺患者和或委托人的簽字；(8)缺對(duì)診斷治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單；(9)缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；(10)有明顯不正確涂改；(11)在病歷中模仿他人或代替他人簽字；(12)缺手術(shù)同意書(shū)或缺患者和或委托人的簽字；（13）未按規(guī)定時(shí)限完成各種病程記