病人報(bào)告結(jié)局評(píng)價(jià)及其在慢性呼吸疾病中醫(yī)臨床研究中應(yīng)用的設(shè)想

1、<p>　　病人報(bào)告結(jié)局評(píng)價(jià)及其在慢性呼吸疾病中醫(yī)臨床研究中應(yīng)用的設(shè)想</p><p>　　【摘要】 介紹病人報(bào)告結(jié)局（PROs)概念及其評(píng)價(jià)的目的和測(cè)量研究的概況，并指出PROs已成為不少慢性病癥臨床結(jié)局評(píng)價(jià)中的重要內(nèi)容。同時(shí)，結(jié)合慢性呼吸疾病的臨床特點(diǎn)，就該類疾病中醫(yī)藥臨床中應(yīng)用PROs的意義、必要性和方法進(jìn)行了簡(jiǎn)要的論述，認(rèn)為PROs測(cè)量將是對(duì)慢性呼吸疾病中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的重要補(bǔ)充，其研究方法有

2、可能進(jìn)一步推廣應(yīng)用，為其他慢性疾病的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)研究提供參考。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 病人報(bào)告結(jié)局 慢性呼吸疾病 </p><p>　　隨著醫(yī)學(xué)模式向醫(yī)學(xué)-社會(huì)-心理模式的轉(zhuǎn)變和疾病譜的變化，應(yīng)用病死率等指標(biāo)來表達(dá)健康狀態(tài)或評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療效果已顯示其效能不足之處。有學(xué)者指出［1］，人們對(duì)衛(wèi)生保健的主要任務(wù)已經(jīng)不是疾病的治愈或者甚至不是生命的延長，而是著重于對(duì)疾病癥狀的有

3、效控制，并促進(jìn)患者功能的恢復(fù)和維持，以期使病人具有一定的日常生活能力并減輕痛苦，使其生活得舒適、滿意。因此，近幾十年來，從生存質(zhì)量（quality of life，QOL)概念的提出到健康相關(guān)生存質(zhì)量（healthrelated quality of life,HRQL)的研究及其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，無不說明醫(yī)學(xué)界對(duì)患者自我感受或自我評(píng)價(jià)的重視。在慢性疾病臨床研究領(lǐng)域，許多情況下臨床醫(yī)師對(duì)疾病結(jié)局的評(píng)價(jià)需要患者的自我觀察和報(bào)告所提供

4、的資料。因而，探討如何客觀評(píng)價(jià)患者自我報(bào)告的癥狀、體驗(yàn)、生理和心理狀態(tài)以及對(duì)治療滿意程度等，顯得很有必要和頗具價(jià)值。病人報(bào)告結(jié)局（patientreported outcomes,PROs)評(píng)價(jià)也正由此得以被重視和逐步發(fā)展起來。在慢性呼吸疾病的中醫(yī)藥臨床研究中，疾病臨床結(jié)局常涉及癥狀、能力狀態(tài)和生存質(zhì)量等需患者報(bào)告資料的</p><p>　　1 病人報(bào)告結(jié)局的定義 </p><p>　

5、　在病人就診及其治療期間，臨床醫(yī)師常常詢問患者的主觀體驗(yàn)（或感受）、癥狀以及客觀事件的變化情況，以此協(xié)助診斷疾?⒘私獠∏楹團(tuán)卸現(xiàn)瘟菩Ч?。简单而言，所有诊剣律活a咦隕肀ǜ嫻撓虢】迪喙氐慕峋值母髦中畔⒓詞遣∪吮ǜ娼峋鄭≒ROs)。盡管目前PROs還缺乏完全明確、一致公認(rèn)的定義［2］，但多數(shù)學(xué)者［2-3］認(rèn)為PROs不僅包括生存質(zhì)量和健康狀況，也包括患者對(duì)保健治療措施的滿意度、與臨床結(jié)局直接相關(guān)的治療的依從性以及其他通過各種方式詢問患者獲得的

6、結(jié)局評(píng)價(jià)信息。PROs一詞包含了一組僅僅是通過詢問病人自身的感覺或體驗(yàn)而獲得相關(guān)的、獨(dú)立的測(cè)量指標(biāo)，也有人認(rèn)為［４-５］PROs至少包括三類別的資料：患者自我觀察結(jié)果、主觀癥狀和生存質(zhì)量。 </p><p>　　患者能否獲得更好的生存質(zhì)量和舒適感，已經(jīng)逐漸成為不少非致命性慢性疾病考評(píng)臨床療效的效應(yīng)指標(biāo)。生存質(zhì)量評(píng)測(cè)主要靠患者自我報(bào)告，其所使用的評(píng)測(cè)工具通常是病人自評(píng)量表，這是PROs的內(nèi)容之一。除此之外，PROs

7、還包括不僅限于能反映臨床結(jié)局的全面變化的其他內(nèi)容，諸如癥狀、功能狀態(tài)、精神健康、可知覺的體征、日?；顒?dòng)能力、社會(huì)功能和治療依從性等［２，６-７］?？梢哉J(rèn)為，PROs表述的是關(guān)于健康狀況和治療的病人的報(bào)告，而HRQL則表述了病人關(guān)于健康狀況和治療對(duì)日常生活的影響的自我評(píng)價(jià)［２］。 </p><p>　　2 病人報(bào)告結(jié)局評(píng)價(jià)的目的 </p><p>　　根據(jù)PRO協(xié)調(diào)小組會(huì)議的討論報(bào)告［２］

8、，PROs評(píng)價(jià)的目的或意義可以歸納為：①PROs可作為一種獨(dú)特的評(píng)價(jià)疾病影響的指標(biāo)；②評(píng)價(jià)治療效應(yīng)的要素；③用于解釋臨床結(jié)局；④制定治療決策的一個(gè)關(guān)鍵成分（a key element)。 </p><p>　　在某些慢性疾病諸如偏頭痛、前列腺增生癥等臨床研究中，病人報(bào)告的癥狀以及癥狀對(duì)日常生活和健康狀況的影響是醫(yī)師準(zhǔn)確診斷、選擇治療方法的基?Ｓ惺?，PROs與客觀的生理指標(biāo)結(jié)合可用于評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度、臨床進(jìn)程和調(diào)整

9、治療方案。例如，慢性阻塞性肺病（COPD)的研究，患者的呼吸道癥狀、生存質(zhì)量等PROs資料與肺功能檢測(cè)被用于診斷和評(píng)價(jià)治療效果。當(dāng)治療對(duì)生存率無太大影響而對(duì)生存質(zhì)量有顯著影響時(shí)，或者治療對(duì)功能和健康狀況造成負(fù)面影響（或出現(xiàn)不良反應(yīng)）時(shí)，或者治療決策需考慮客觀指標(biāo)和病人主觀感受時(shí)，PROs將可能是臨床研究的主要終點(diǎn)指標(biāo)。已經(jīng)有不少學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、專業(yè)組織推薦在臨床研究中應(yīng)用PROs進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)，也有不少學(xué)術(shù)組織將以PROs為治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

10、的研究結(jié)果列入治療指南之中［８-１０］。許多情況下，慢性疾病的治療目的是為了緩解病情而不是治愈疾病，因而此時(shí)PROs信息將會(huì)是疾病活動(dòng)性和進(jìn)程的合適的評(píng)價(jià)指標(biāo)。 </p><p>　　3 病人報(bào)告結(jié)局測(cè)量的研究 </p><p>　　自從２０世紀(jì)８０年代的醫(yī)學(xué)結(jié)局研究（medical outcome study )以來，PROs的研究方興未艾。至今為止，已研制超過４７０套PRO測(cè)量工具，

11、被廣泛應(yīng)用于臨床各科。２００２年法國Mapi研究所通過國際互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)建了一個(gè)全面而獨(dú)特的用于衛(wèi)生保健評(píng)價(jià)的PROs和生存質(zhì)量工具數(shù)據(jù)庫（PatientReported Outcome and Quality of life Instruments Database)［11］，向全球發(fā)布PRO和QOL量表的研制信息和成果。２００１年美國食品藥物管理局（FDA）與有關(guān)協(xié)會(huì)、學(xué)者組成的PRO協(xié)調(diào)小組舉行會(huì)議［２］，對(duì)PROs的研究目的、作用和

12、程序進(jìn)行了詳細(xì)的討論，所有參與者都一致認(rèn)為PROs是理解治療對(duì)病人功能和健康狀態(tài)影響的一種重要的方式。２００６年２月美國FDA又發(fā)布了關(guān)于用于醫(yī)藥產(chǎn)品研發(fā)中PROs測(cè)量的研究指南征求意見稿。該文中將PROs定義為直接來源于病人的健康狀態(tài)的任何一個(gè)方面的測(cè)量，其范圍包括從單純癥狀到更復(fù)雜概念的殘障、日?；顒?dòng)能力乃至極為復(fù)雜的生存質(zhì)量［１２］。 </p><p>　　目前，PROs已成為不少慢性疾病臨床結(jié)局評(píng)價(jià)中的重

13、要內(nèi)容。因?yàn)镻RO具有相對(duì)較易于測(cè)量，而且在不少疾病過程中與臨床醫(yī)師的客觀觀察有密切關(guān)聯(lián)，通過PROs測(cè)量可以較容易觀察疾病的變化和轉(zhuǎn)歸［１３］。例如，銀屑?⑺噠習(xí)?、绹靠r怨亟諮椎慕峋制啦庵蠵ROs占有重要地位，不少慢性病的藥物臨床試驗(yàn)采用PRO量表評(píng)價(jià)臨床療效［６，１４-１５］。更有學(xué)者提出，應(yīng)詳細(xì)利用PROs信息改善醫(yī)師的臨床決策過程［１６］。 </p><p>　　4 PROs測(cè)量在慢性呼吸疾病中醫(yī)臨

14、床研 </p><p>　　究中應(yīng)用的設(shè)想中醫(yī)臨床上常以咳、喘、痰、腫、瘀等癥狀的緩解或消失來判斷中醫(yī)藥治療慢性呼吸疾病的臨床療效。據(jù)《中藥新藥治療肺心病臨床研究指導(dǎo)原則》（衛(wèi)生部，第１輯，１９９３）所述，中藥治療呼吸疾病的臨床療效評(píng)價(jià)內(nèi)容多以臨床癥狀改變?yōu)橹?，部分參考了西醫(yī)診斷學(xué)指標(biāo)包括肺功能檢查、血?dú)夥治?、血常?guī)等。２００２年版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［１７］中，也可見哮病等呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)臨床療效評(píng)

15、價(jià)主要也是考慮臨床癥狀的變化。所以，慢性呼吸疾病的中醫(yī)臨床療效以病人報(bào)告的癥狀為主進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)是合理和可行的。但是，上述這些癥狀和體征等的觀察，雖然患者自我報(bào)告是其評(píng)分的主要依據(jù)，但仍以臨床醫(yī)師的考察評(píng)分為主，仍是醫(yī)師的觀察結(jié)果。上述中醫(yī)臨床療效的判斷內(nèi)容尚不夠全面，也缺乏良好的操作性和心理測(cè)量學(xué)研究依據(jù)。 </p><p>　　對(duì)慢性呼吸疾病中醫(yī)臨床療效的評(píng)價(jià)應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)臨床特點(diǎn)，也即要反映中醫(yī)藥對(duì)該病臨床結(jié)局的

16、整體影響，而且這種影響可以通過中醫(yī)理論加以解釋，對(duì)臨床結(jié)局影響的評(píng)價(jià)也能被中醫(yī)、西醫(yī)學(xué)界所接受。從臨床可操作性角度而言，制定一個(gè)由病人報(bào)告的PRO量表，更能體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)以人為本的理念，而且實(shí)際操作更為簡(jiǎn)便和應(yīng)用可以更為廣泛。例如，中醫(yī)藥治療慢性肺心病臨床研究中的療效評(píng)價(jià)，不少臨床研究借鑒西醫(yī)療效指標(biāo)，著重考察肺功能指標(biāo)的改善與否、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化、病死率的下降與否等，而忽視了肺心病患者自我報(bào)告結(jié)局的變化。鑒于慢性肺心病反復(fù)發(fā)作、遷延發(fā)展

17、和證候變化的特點(diǎn)，該病的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)應(yīng)建立一套客觀、準(zhǔn)確反映病情又方便測(cè)量的方法，這需要建立一個(gè)客觀反映該類疾病臨床結(jié)局、符合量表測(cè)量學(xué)要求的PRO評(píng)價(jià)工具。以下就以慢性肺心病為例簡(jiǎn)要介紹PROs測(cè)量在中醫(yī)臨床研究中應(yīng)用的思路。 </p><p>　　中醫(yī)認(rèn)為，慢性肺心病歸屬喘證、痰飲、肺脹等病范疇，其病以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)交錯(cuò)為特點(diǎn)，臨床上以出現(xiàn)反復(fù)喘、咳、痰、腫和紫紺等為特征。要制訂該病的中醫(yī)癥狀PRO量表，

18、根據(jù)心理測(cè)量學(xué)要求一般采用以下步驟： </p><p>　　（１）確定測(cè)量目的。 </p><p>　　（２）按此目的并根據(jù)中醫(yī)理論、該病的病因病機(jī)和臨床體征構(gòu)建該P(yáng)RO量表的理論框架。 </p><p>　?。ǎ常┰O(shè)立工作小組等對(duì)理論框架進(jìn)行操作化，形成量表的條目池。 </p><p>　　（４）進(jìn)行條目分析和篩選，形成初步的量表。 <

19、;/p><p>　　（５）進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對(duì)量表的信度、效度和反應(yīng)度等特性進(jìn)行考評(píng)。 </p><p>　?。ǎ叮└鶕?jù)上述考評(píng)結(jié)果對(duì)初步的量表進(jìn)行調(diào)整、修改、形成量表初稿。 </p><p>　　（７）用量表初稿進(jìn)行正式調(diào)查，再次進(jìn)行信度、效度和反應(yīng)度等特性的考評(píng)。 </p><p>　?。ǎ福?duì)正式調(diào)查的考評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析，修改和完善量表初稿，最終形

20、成該病中醫(yī)癥狀PRO量表。 </p><p>　　按照上述步驟制訂的量表，可以對(duì)研究過程加以嚴(yán)格質(zhì)量控制，減少人為偏倚。同時(shí)，此過程可采用定量考評(píng)指標(biāo)對(duì)量表的可行性、可靠性和準(zhǔn)確性進(jìn)行考察和評(píng)價(jià)，使量表可能獲得同行認(rèn)可。因?yàn)檠兄茣r(shí)以中醫(yī)理論和病因病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行理論框架構(gòu)建，所以，量表應(yīng)能既符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀測(cè)量的要求又具有中醫(yī)臨床特點(diǎn)，從而對(duì)該病臨床結(jié)局做出客觀評(píng)價(jià)。 </p><p>　　綜

21、上所述，盡管目前已有共識(shí)認(rèn)為PROs是評(píng)價(jià)疾病健康結(jié)局的關(guān)鍵成分［１８-２０］，但是其客觀測(cè)量在中醫(yī)臨床實(shí)踐和研究領(lǐng)域仍較少使用。不少研究的中醫(yī)臨床療效的評(píng)價(jià)仍以癥狀評(píng)分為依據(jù)，而這種評(píng)分很少采用心理測(cè)量學(xué)方法進(jìn)行評(píng)定，缺乏充分的信度、效度和反應(yīng)度的考評(píng)。所以，這類癥狀評(píng)分可能使患者的臨床結(jié)局出現(xiàn)不可靠和不真實(shí)的情況，亟需進(jìn)一步采用實(shí)踐性較強(qiáng)和科學(xué)性較嚴(yán)格的方法對(duì)病人自我報(bào)告癥狀和感覺等這類臨床結(jié)局加以研究。 </p>&

22、lt;p>　　縱觀中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展歷史，中醫(yī)臨床實(shí)踐一直重視患者自身及其與環(huán)境、社會(huì)的關(guān)系，體現(xiàn)了整體觀念、辨證觀念，中醫(yī)臨床療效的觀察也多注重患者自我感覺、癥狀的變化和改善。但是，為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病療效的評(píng)價(jià)，現(xiàn)代中醫(yī)領(lǐng)域逐步采用西醫(yī)的臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，這可能并不能全面反映中醫(yī)藥的臨床治療效果，甚至無法從根本上闡明中醫(yī)臨床療效的整體概貌。要客觀、全面地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療慢性呼吸疾病的臨床療效，除了臨床醫(yī)師對(duì)患者的臨床結(jié)局的客觀

23、評(píng)價(jià)外，PROs也應(yīng)是臨床結(jié)局的重要方面，兩者共同構(gòu)成了慢性呼吸疾病的臨床結(jié)局總體評(píng)價(jià)。因此，PROs測(cè)量將是對(duì)慢性呼吸疾病中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)方法的重要補(bǔ)充，其研究方法也有可能進(jìn)一步推廣應(yīng)用，為其他慢性疾病的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)方法提供參考。 </p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】 </b></p><p>　?。郏保葙囀缆。形麽t(yī)結(jié)合臨床科研方法學(xué)［M］．北京：科學(xué)出

24、版社，２００３：１１１-１２３． </p><p>　?。郏玻軦cquadro C,Berzon R,Dubois D,et al．Incorporating the patients perspective into drug development and communication：An ad hoc task force report of the patientpeported outcomes（P

25、RO)harmonization group meeting at the food and drug administration，F(xiàn)ebruary 16,2001［Ｊ］．Value Health,2003,6(5)：522． </p><p>　?。郏常軩oward L C,McKenna S P．Defining patientreported outcomes［Ｊ］．Value Health,2004,

26、7(Suppl 1)：S4． </p><p>　?。郏矗軭ufford M R,Shiffman S．Assessment methods for patientreported outcomes［Ｊ］．Dis Manage Health Outcomes,2003,11(2)：77． </p><p>　?。郏担軭ufford M R,Shiffman S,Paty J,et al．

27、Ecological momentary assessment：real world,realtime measurement of patient experience.In：Fahrenberg J,Myrtek M.Progress in ambulatory assessment［M］.Seattle(WA)：Hogrefe &amp; Huber Publishers,2001：69-92. </p>

28、<p>　?。郏叮軸hikiar R,Bresnahan B W,Stone S P,et al．Validity and reliability of patient reported outcomes used in psoriasis：results from two randomized clinical trials［Ｊ］．Health and Quality of Life Outcomes,2003,1：53．

29、</p><p>　　［７］Fairclough D L．Patient reported outcomes as endpoints in medical research［Ｊ］．Statistical Methods in Medical Research,2004,13：115． </p><p>　?。郏福軧oers M,Broks P,Strand V，et al．The OME

30、RACT filter for outcome measures in rheumatology［Ｊ］．J Rheumatol,1998,25：198． </p><p>　?。郏梗軸trand V,Gladman D,Isenber D,et al.Endpoints ：consensus recommendations from OMERACT IV［Ｊ］．Lupus,2000,9：322． </p&g

31、t;<p>　?。郏保埃軬roup for the Respect of Ethics and Excellence in Science（GREES)Rheumatoid Arthritis Section.Recommendations for the registration of drugs used in the treatment of rheumatoid arthritis ［Ｊ］．Br J Rheumat

32、ol,1998,37：211． </p><p>　?。郏保保軹he patientreported outcome and quality of life instruments database［EB/OL］．http：//www.proqolid.org,2006-08-11． </p><p>　?。郏保玻軺S Department of Health and Human Ser

33、vices Food and Drug Administration.Guidance for industry patientreported outcome measures：Use in medical product development to support labeling claims(draft guidance)［EB/OL］．http：//www.fda.gov/cder/guidance/index.htm,2

34、006-09-08． </p><p>　?。郏保常軱amping D L,Schroter S,Marquis P,et al.The communityacquired pneumonia symptom questionnaire：A new,patientbased outcome measure to evaluate symptoms in patients with communityacqu

35、ired pneumonia［Ｊ］．Chest,2002,122：920． </p><p>　?。郏保矗軩evine E B,Hakim Z,Green J．A systematic review of patientreported outcome instruments measuring sleep dysfunction in adults［Ｊ］．Pharmacoeconomics,2005,23(9

36、)：889． </p><p>　?。郏保担軸chiff M H,Yu E B,Weinblatt M E,et al.Longterm experience with etanercept in the treatment of rheumatoid arthritis in elderly and younger patients：patientreported outcomes from multipl

37、e controlled and openlabel extension studies［Ｊ］．Drugs Aging,2006,23(2)：167． </p><p>　?。郏保叮軬reenhalgh J,Long A F,Flynn R．The use of patient reported outcome measures in routine clinical practice：lack of impa

38、ct or lack of theory［Ｊ］．Soc Sci Med，2005,60(4)：833． </p><p>　?。郏保罚萼嶓爿?中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，２００２. </p><p>　?。郏保福軫itzpatrick R,Fletcher A,Gore S,et al.Quality of life measures in healt

39、h care.I：Applications and uses in assessment［Ｊ］．BMJ,1992,305：1074. </p><p>　?。郏保梗軸tewart A L,Ware J E Jr.Measuring functioning and wellbeing：the medical outcomes study approach［M］．Durham,N C：Duke University