降鈣素原及其在急診感染性疾病中的臨床應(yīng)用

1、降鈣素原檢測及臨床意義,,分子結(jié)構(gòu),血清降鈣素CT的前肽物質(zhì)分子量14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性,生化代謝,11p15,4,降鈣素原前體,降鈣素原,降鈣素,,,,翻譯,甲狀腺濾泡旁細(xì)胞,內(nèi)源多肽酶,生理情況下甲狀腺的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)合成，髓質(zhì)細(xì)胞分泌不進(jìn)入周圍血液循環(huán)降解為降鈣素在健康人血液中濃度為0.1ng/ml,病理情況下異位分泌：肝臟，外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞

2、，腎臟，肌肉，脂肪等進(jìn)入周圍血液循環(huán)在體內(nèi)很穩(wěn)定不降解為降鈣素刺激因子：LPS和各種炎癥因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-a）,快速、高特異性增長膿毒癥3-6小時(shí)即可檢測到PCT的增長快速衰減半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果,一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同標(biāo)志物的動力學(xué)變化,穩(wěn)定性,PCT在血清、全血、血漿中非常穩(wěn)定室溫下放置24小時(shí)，PCT血漿濃度僅降低12%4℃下放置24小時(shí)，僅降低6%PC

3、T被特異性蛋白酶降解，其在循環(huán)中的半衰期為25-30h腎功能異?；颊逷CT清除半衰期無顯著延長,生物學(xué)作用,作用調(diào)節(jié)血鈣水平其他作用尚未明確觀點(diǎn)PCT是一種非固醇類抗炎物質(zhì)，在調(diào)控細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮著重要作用，在全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥時(shí)異常升高PCT是一種次級炎性介質(zhì)，放大并加重感染的炎性反應(yīng)，但不是啟動因素,臨床意義,鑒別診斷細(xì)菌性與非細(xì)菌性炎性反應(yīng)判斷膿毒癥和全身炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度早期診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染及評價(jià)病情活動

4、情況指導(dǎo)應(yīng)用抗生素,降鈣素原急診臨床應(yīng)用的專家共識（2012）,PCT簡介PCT水平監(jiān)測在急診常見感染性疾病的臨床應(yīng)用建議PCT水平監(jiān)測在膿毒癥中的應(yīng)用影響PCT水平的非感染性疾病,PCT的正常值及參考范圍,大部分健康人 血漿PCT＜0.05ng/ml老年人、慢性疾病患者、 ＜10%健康人 0.05-0.1ng/ml膿毒癥患者PCT的診斷界值為＞0.5ng/ml,PCT質(zhì)量濃度的臨床意義和處置建議,PCT在急診常見感染性

5、疾病的臨床應(yīng)用建議,細(xì)菌感染,病毒感染,真菌感染,,PCT不增高或僅輕度增高一般不超過1-2ng/ml,PCT對真菌感染診斷價(jià)值有限侵襲性真菌感染 PCT可以增高局灶性真菌感染 PCT很少增高免疫抑制及中性粒細(xì)胞減少合并真菌感染時(shí)PCT不升高已確診真菌感染，PCT變化趨勢可作為治療監(jiān)測指標(biāo),細(xì)菌感染呼吸系統(tǒng)感染細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腹膜炎,呼吸系統(tǒng),PCT在肺炎患者中呈多樣性，主要與病原體的類型、肺炎的嚴(yán)

6、重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)細(xì)菌性肺炎患者PCT水平高于病毒、不典型病原體（軍團(tuán)菌除外）和結(jié)核導(dǎo)致的肺炎PCT正?；蜉p度增高不能排除細(xì)菌性肺炎不是所有的細(xì)菌性肺炎患者PCT水平都增高約50%患者PCT＜0.5ng/ml約28%患者PCT＜0.1ng/mlPCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度正相關(guān)監(jiān)測PCT變化趨勢可作為抗生素治療療效的評估手段,呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置意見,注：對于入院時(shí)已經(jīng)服用抗生素的患者，

7、PCT＜0.25ng/ml，建議停用已經(jīng)使用的抗生素與基線值比較，PCT下降80%以上，建議停用抗生素，下降90%，強(qiáng)烈建議停用抗生素,細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,初期癥狀沒有特異性，但PCT水平可能增高對于存在相關(guān)危險(xiǎn)因素（如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等）并出現(xiàn)非特異性感染癥狀的患者，若PCT水平增高，需要考慮細(xì)菌性心內(nèi)膜炎可能PCT診斷心內(nèi)膜炎的最適界值為2-3ng/ml，而排除界值為0.1-0.25ng/ml,急性細(xì)

8、菌性腦膜炎,細(xì)菌性腦膜炎PCT常高于0.5ng/ml病毒性腦膜炎和局灶性感染PCT一般不升高以PCT＞5ng/ml作為診斷界值，其診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感度為94%，特異性為100%建議臨床疑及腦膜炎且PCT增高，建議開始抗生素治療若PCT陰性，但其他證據(jù)支持細(xì)菌性腦膜炎，應(yīng)開始抗生素治療若連續(xù)監(jiān)測PCT持續(xù)陰性，且支持細(xì)菌性腦膜炎證據(jù)不足，可考慮停用抗生素,細(xì)菌性腹膜炎,細(xì)菌性腹膜炎時(shí)PCT顯著增高局限性腹膜炎（闌尾炎、膽

9、囊炎等）時(shí)PCT中度增高或不增高肝硬化腹水合并感染時(shí)血漿和腹水PCT均顯著增高,PCT水平監(jiān)測在膿毒癥中的應(yīng)用,膿毒癥的診斷和鑒別診斷評估膿毒癥嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展情況膿毒癥預(yù)后判斷指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測治療效果,用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷,PCT可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物膿毒癥患者PCT明顯高于非膿毒癥患者細(xì)菌性膿毒癥患者PCT顯著高于非細(xì)菌性膿毒癥目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為＞0.5ng/ml

10、PCT＜0.05ng/ml患者患高風(fēng)險(xiǎn)細(xì)菌感染的可能性非常小，且?guī)缀醪粫l(fā)生血流感染注：極少數(shù)病例因膿毒癥起病太快而未達(dá)到可檢測PCT時(shí)間窗（一般為起病3-6h），因此對有急性癥狀而PCT水平不高的患者，建議6-12h后復(fù)查PCT,評估膿毒癥嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展情況,PCT在SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的濃度依次增高PCT濃度從0.5ng/ml上升超過2ng/ml時(shí)，嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥發(fā)生率增高高水平PCT表明全身

11、炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)立即開始抗生素及其他針對性治療,建議對下列患者監(jiān)測PCT趨勢監(jiān)測和評估抗生素治療效果所有接受抗生素治療的患者需要暫?；蚪K止抗生素治療的患者（建議每天檢測）需要治療或監(jiān)測感染灶的患者（監(jiān)測治療成敗和是否合并感染）監(jiān)測并發(fā)細(xì)菌感染的情況膿毒癥或嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（如：制動、免疫功能缺陷、外傷、手術(shù)）（建議每天檢測）長期機(jī)械通氣患者（具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)）置入任何類型的靜脈或動脈導(dǎo)管

12、（有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)）免疫抑制的患者（腫瘤、器官移植、化療、中性粒細(xì)胞減少）手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風(fēng)險(xiǎn)或懷疑膿毒癥的情況有二重感染風(fēng)險(xiǎn)的患者（燒傷、病毒感染）有非特異性診斷或診斷不明的患者,膿毒癥預(yù)后判斷,治療后PCT水平迅速下降提示預(yù)后良好，而PCT維持原水平或升高提示預(yù)后不良初始PCT水平絕對值的預(yù)后意義有限，即使初始PCT水平非常高，治療后PCT迅速下降，其預(yù)后也較好PCT的變化趨勢對于預(yù)后的判斷更

13、為重要,指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測治療效果,抗生素開始治療的指征抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)抗生素療程確定的依據(jù),抗生素開始治療的指征,抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn),抗生素療程確定的依據(jù),抗生素治療3-5d,PCT下降≥90%,停用抗生素,,,影響PCT水平的非感染性疾病,外科手術(shù)和創(chuàng)傷,PCT可升高，一般在術(shù)后第1、2天達(dá)峰值，峰值可達(dá)2ng/ml高水平PCT持續(xù)時(shí)間較短小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷PCT一般低于0.5ng/ml術(shù)后或創(chuàng)傷后PCT增

14、高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致，連續(xù)檢測PCT變化趨勢更能與膿毒癥進(jìn)行鑒別術(shù)后PCT＞5ng/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測因素,器官移植,器官移植后的急性排異反應(yīng)與感染的臨床表現(xiàn)類似，研究發(fā)現(xiàn)急性排異反應(yīng)時(shí)CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，而PCT水平正常使用免疫抑制劑不會明顯抑制PCT的產(chǎn)生,腎功能不全,腎臟對PCT的清除不是影響PCT濃度的決定因素嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜25ml/min）患者，建議使用0.5-1.5ng/ml作為膿毒癥的

15、診斷界值PCT增高的腎功能不全患者應(yīng)首先考慮合并膿毒癥,腫瘤,腫瘤性疾病一般不會誘導(dǎo)PCT生成，PCT平均水平＜0.5ng/ml例外情況：甲狀腺髓樣細(xì)胞癌、甲狀腺濾泡癌患者PCT可作為腫瘤標(biāo)記物之一腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移患者PCT水平輕度增高肝轉(zhuǎn)移PCT水平在0.5ng/ml左右，全身轉(zhuǎn)移PCT可達(dá)1ng/ml,血液系統(tǒng)疾病,血液系統(tǒng)疾病一般不會引起PCT增高例外情況：急性淋巴細(xì)胞性白血病、急性髓樣細(xì)胞樣白血病、B細(xì)胞淋巴瘤、何杰金淋巴

16、瘤以及正在進(jìn)行化療的兒童，建議此種情況下使用更高的界值（0.5-1ng/ml）診斷膿毒癥中性粒細(xì)胞減少癥合并感染時(shí)PCT誘導(dǎo)受抑制而僅輕度增高，完全性中性粒細(xì)胞減少癥患者PCT生成減少，僅為正常的1/2-1/3骨髓移植和造血干細(xì)胞移植后PCT可輕度增高，很少超過0.1-1ng/ml,自身免疫性疾病,自身免疫性疾病一般不會導(dǎo)致PCT增高例外情況：抗中性粒細(xì)胞抗體陽性血管炎、肺出血-腎炎綜合征、川崎病、少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性