35例結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的臨床診治分析

1、<p>　　35例結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的臨床診治分析</p><p>　　【摘要】 目的 總結過去六年間結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的臨床特點、診斷、外科治療的經驗和問題的探討。方法 回顧分析本院2004年10月—2010年10月35例結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的診斷和治療情況。結果 6年間共收治結節(jié)性甲狀腺腫病例823例，其中結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌35例，占同期手術治療甲狀腺癌病人的2

2、9.7%，B超引導下穿刺活檢確診2例，術中冰凍切片確診26例，術后病理確診7例，發(fā)病年齡21歲-76歲，以45歲-60歲為多見，男女比例為1：2.89，手術方式為甲狀腺次全切除術和全甲狀腺切除術，對懷疑有頸部淋巴結轉移者行淋巴結切除術。結論 結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌不易被發(fā)現(xiàn)，癌灶較小，淋巴結轉移發(fā)生率低，術前超聲，術前針吸穿刺檢查，術中仔細檢查和冰凍切片有利于提高甲狀腺癌的診斷，對結節(jié)性甲狀腺腫的病人進行定期檢查，有利于提高并存甲

3、狀腺癌的早期診斷率。</p><p>　　【關鍵詞】 結節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺癌 檢查 </p><p>　　結節(jié)性甲狀腺腫為一種常見病，并存為甲狀腺癌并不多見，發(fā)病隱匿，術前診斷困難，大多數(shù)是在手術中偶然發(fā)現(xiàn)或術后病理發(fā)現(xiàn)的，本文回顧性分析，我院6年間，35例結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的臨床資料，臨床特點和診治分析。</p><p><b>　　1

4、臨床資料</b></p><p>　　1.1一般資料 我院與2004年10月-2010年10月工收治結節(jié)性甲狀腺腫病歷823例，其中合并甲狀腺癌35例，占結節(jié)性甲狀腺腫病例的4.25%，男女比例為9：26，男：女=1：2.89，年齡：21-76歲，病程1年-30年，所有手術病人無一例死亡，切口感染1例，發(fā)生暫時性聲音嘶啞2例，甲狀腺功能低下1例，其中有2例甲狀腺乳頭狀癌復發(fā)。</p>

5、<p>　　1.2術前檢查及診斷 本組35例病人術前均行B超檢查，顯示甲狀腺內部回聲呈多樣化，多發(fā)結節(jié)占70%左右，且多以混合性回聲為主，部分可見鈣化斑及鈣化小體，單發(fā)結節(jié)多為界限不清、回聲不均的實性腫塊，低回聲結節(jié)內常見鈣化小體，且血流信號豐富，35例病人當中查體觸及結節(jié)質硬、固定及表面不平為4人，淋巴結腫大1人，伴聲音嘶啞1人，壓氣感5人，其它癥狀不明顯為24人，本組術前經B超引導下，穿刺活檢確診2例，5例術前超聲、CT

6、、MRI懷疑為癌，而被術中冰凍切片證實，26例為術中冰凍切片證實，7例為術中病理證實。</p><p>　　1.3手術方式 本組35例病人均行手術治療，手術方式為患側腺葉或雙側腺葉次全切除術9例，患側腺葉加峽部切除或加對側腺葉次全切除術14例，全甲狀腺切除6例，姑息手術或頸部淋巴結清掃術6例，甲狀腺癌手術一般為甲狀腺次全切除術加頸部淋巴結清除術，嚴重患者行甲狀腺全切除術加頸部淋巴結清除術（并發(fā)癥較多見）<

7、/p><p><b>　　2 結果</b></p><p>　　2.1年齡分布 21歲-30歲3例，30歲-40歲5例，40歲-50歲8例，50歲-60歲14例，60歲-70歲4例，70歲-76歲1例。</p><p>　　2.2病理 甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞的分化性癌，乳頭狀癌和濾泡性癌，占全部甲狀腺癌的80%和15%，起源于C細胞的髓樣

8、癌占4%，其余10%為高度侵襲性的間變性癌，不同類型甲狀腺癌除了細胞起源不同外，其臨床表現(xiàn)，病理特點，遺傳學特征和生物學行為各不相同，本組甲狀腺癌35例中乳頭狀癌31例，濾泡狀癌3例，髓樣癌1例，未分化及其它癌1例，期中微小癌14例（根據(jù)1988年WHO組織學分類標準規(guī)定，直徑小于10mm的甲狀腺癌）甲狀腺癌與結節(jié)性甲狀腺腫有著密切關系，冷凍切片快速病理檢查是預防漏診提高診斷率的關鍵。 </p><p><

9、b>　　3 討論 </b></p><p>　　關于結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌發(fā)病機制目前應不清楚，對于結節(jié)性甲狀腺腫是否是癌前病變的認識應存在分岐意見，但臨床上存在結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的現(xiàn)象是不爭的事實，結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌容易漏診，尤以基層醫(yī)院為多，早期發(fā)現(xiàn)結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌能夠大幅度提高病人的存活率和生存質量，從本組35例病人來看病理類型以惡性程度較低的乳頭狀癌為主，

10、一半為微小癌，淋巴結轉移率低，且臨床癥狀以結節(jié)性甲狀腺為主，所以如何提高結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的診斷率，是治療本病的關健所以在以下幾方面進行檢查和治療。</p><p>　　3.1病史和體格檢查 詳盡的病史采集，要詢問家族史，有無碘缺乏碘過多，甲狀腺功能狀態(tài)及腫塊增長速度，當?shù)湫偷呐R床表現(xiàn)如實性結節(jié)短期內迅速增大，腫塊堅硬固定表面不光滑，頸淋巴結腫大或伴聲音嘶啞，癥狀出現(xiàn)時診斷并不困難，但決大多數(shù)病例并無上述

11、明顯癥狀多以微小癌為主，因此不要認為沒有上述癥狀就沒有結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的可能，不要忽視了腫物生長緩慢，質軟活動度好的病例，誤認為就是結節(jié)性甲狀腺腫。</p><p><b>　　3.2其它各項檢查</b></p><p>　　3.2.1影像學檢查 甲狀腺超聲檢查對于體檢不能觸及的甲狀腺結節(jié)以及甲狀腺就診檢查不滿意的病例很有幫助，是目前檢查甲狀腺的首選常規(guī)影像

12、學檢查，檢查簡單，病人無痛苦，診斷率比較高，一些超聲信號如低回聲、無包膜、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、周邊有偽足、毛刺結節(jié)內血流信號紊亂，對診斷結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌有一定臨床意義，具有參考價值，本人認為所有結節(jié)性甲狀腺腫的病人都應行B超檢查，以明確結節(jié)部位大小、數(shù)量，分布情況，質地，對手術有一定的指導作用，CT、MRI檢查可用于結節(jié)性甲狀腺腫的病例，對于診斷甲狀腺癌以及了解食管、氣管和淋巴結的情況有一定幫助且診斷率為80%，特別是甲狀腺

13、2次手術的病歷，了解殘留甲狀腺，評估甲狀腺與周圍組織的關系，CT、MR檢查很有幫助。</p><p>　　3.2.2有報道稱細針穿刺細胞學檢查準確率95%左右，假陽性發(fā)生率為5%左右，假陰性發(fā)生率為4%左右，但本人建議基層醫(yī)院或技術不成熟的醫(yī)院不要做此項檢查，以免漏診或照成并發(fā)癥，給患者帶來不必要的痛苦。細針穿刺細胞學檢查是目前常用的甲狀腺腫瘤診斷方法，可減少半數(shù)病人做不必要的甲狀腺手術。甲狀腺癌的手術，檢出率可

14、提高一倍，對病人而言，細針穿刺細胞學檢查方法迅速，耐受性好。除對某些甲狀腺結節(jié)（如濾泡性病變）不適宜或取材不當而無法做出診斷外，大多數(shù)病歷都能做出明確診斷。</p><p>　　3.2.3術中冰凍切片病理檢查 甲狀腺結節(jié)較小或部位較深，術前難以肯定其性質，只有依靠術中冰凍切片進一步確診（確診濾泡狀癌應有困難，要術后做石蠟切片最后診斷）因此提高術中并存甲狀腺癌的檢出率尤為重要，要盡量避免術后病理證實而再次手術，要求

15、我們在甲狀腺切除前，應對雙側甲狀腺結節(jié)進行仔細檢查，保證對可疑結節(jié)進行完整切除，切除后應認真仔細解剖每個結節(jié)，必要時用手觸摸檢查，盡量避免遺漏微小結節(jié)，對包膜不完整，質地不均勻，質硬，呈糜爛狀結節(jié)，更要注意，應考慮并存甲狀腺癌的可能。近年來，病理學研究在甲狀腺癌的診治上，取得了很大的進展，甲狀腺結節(jié)活檢組織常規(guī)HE染色的形態(tài)學檢查，仍然是甲狀腺癌的診斷標準，術中冰凍切片，快速病理檢查結果是決定手術方式的依據(jù)，術者應重視術中這一重要過程，

16、避免人為因素導致并存的甲狀腺癌遺漏。但有些甲狀腺腫瘤的良惡性不易區(qū)分，有些甲狀腺癌用常規(guī)檢查難以做出明確分類，此時需要一些新技術（如免疫組織化學，細胞和分子遺傳學技術）輔助診斷區(qū)分腫瘤不同的生物行為，保證及時有效的治療。</p><p>　　3.2.4手術治療方式 甲狀腺癌的手術包括原發(fā)病灶的切除和頸部淋巴結的清除，對結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的病人，術式有：全甲狀腺切除、近全甲狀腺的切除或甲狀腺次全切除術，對

17、于腫瘤直徑超過1厘米的乳頭狀癌和可疑惡性程度高的單側甲狀腺腫物，易采用患側甲狀腺全切除術，對側腺葉行次全切除術，對于并存微小癌而對側腺體又屬正常的病歷，被膜未受侵犯，應行患者腺葉加峽部切除術，雙側腺葉多發(fā)癌可行全甲狀腺切除，全甲狀腺切除術后可能發(fā)生的并發(fā)癥如：甲狀腺功能喪失，甲狀旁腺及喉返神經損傷幾率明顯增多。對結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的病人是否進行頸部淋巴結清掃術，應根據(jù)是否懷疑存在淋巴結轉移而定，大多數(shù)學者認為在處理原發(fā)灶的同時應

18、同時進行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，不做預防性頸側淋巴結清掃術，當臨床確診有頸淋巴結轉移時，多采用改良式頸淋巴結清掃術。</p><p><b>　　參 考 文 獻</b></p><p>　　[1]賀亮，張浩，董文武等.結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌262例回顧性分析[J]中國實用外科雜志2010.30（10）：871—873.</p><p>　　[2]

19、賴興東.甲狀腺手術并發(fā)癥的預防[J]中國臨床醫(yī)學2005.12 （5）：809—810.</p><p>　　[3]呂新生.甲狀腺手術并發(fā)癥的預防[J]臨床外科雜志2004.12（10）：587—589.</p><p>　　[4]朱雄增.甲狀腺癌診治相關的病理學研究進展[J]中國實用外科雜志2010.30（10）：889—891.</p><p>　　[5]Bon

20、deson L,Ljungberg o.oclult thyroid carcinoma at autopsy in malmo Sweden cuncer 2004.47:319-323.</p><p>　　[6]Blanco CC.Garcia-Diaz JD,Muqueda.VE,etal,Diagnostic cfficaly of fine nee dre asoiration biopsy in p