甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌

1、,,內(nèi) 科 學(xué),第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,第十二章,甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌,了解：甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的病因熟悉：上述疾病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療掌握：甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查；分化型甲狀腺癌的病理類型和治療,講授目的和要求,第一節(jié),甲狀腺結(jié)節(jié),,講授主要內(nèi)容,概述病因臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷治療,概 述,甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病- 通過觸診的檢出率為3% -7%- 借助高清晰超聲的檢出率可高達(dá)20%-67

2、%5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)的評估重點是鑒別其良惡性,病 因,良性腺瘤局灶性甲狀腺炎多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺、甲狀旁腺囊腫或甲狀腺舌管囊腫單葉甲狀腺發(fā)育不全導(dǎo)致對側(cè)葉增生手術(shù)后或131I治療后甲狀腺殘余組織的瘢痕和增生,臨床表現(xiàn),絕大部分的甲狀腺結(jié)節(jié)并無臨床癥狀超聲未能證實的結(jié)節(jié)，即使可以觸及，也不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)體格檢查集中于甲狀腺和頸部淋巴結(jié),臨床表現(xiàn),提示甲狀腺癌的風(fēng)險增高的病史、癥狀和體征

3、 ①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史 ②全身放射治療史 ③有甲狀腺癌的既往史或家族史 ④男性 ⑤結(jié)節(jié)生長迅速 ⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難 ⑦伴吞咽困難或呼吸困難 ⑧結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定 ⑨伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大,實驗室和其他檢查,血清TSH- 減低 ? 可能是惡性風(fēng)險很低的自主功能結(jié)節(jié)，可通過核素掃描進(jìn)一步確定- 增高

4、? 應(yīng)進(jìn)一步檢測甲狀腺自身抗體并推薦甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查,實驗室和其他檢查,血清TSH：與結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險相關(guān),J Clin Endocrinol Metab 2012, 97: 2682–2692Endocrine Journal 2012, 59: 973-980,實驗室和其他檢查,甲狀腺超聲- 證實“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在- 確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供- 評價

5、結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系- 評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點,實驗室和其他檢查,甲狀腺超聲,實性低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富(TSH正常情況下)、血管分布紊亂結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常,純囊性結(jié)節(jié)由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié),提示良性,提示惡性,,,實驗室和其他檢查,甲狀腺核素掃描- 根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)攝取核素的

6、多寡，劃分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”- 良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌均可表現(xiàn)為“冷”或“涼結(jié)節(jié)”，所以核素掃描對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷價值不大-“熱結(jié)節(jié)”幾乎都是良性的,實驗室和其他檢查,,甲狀腺右葉熱結(jié)節(jié),甲狀腺右葉冷結(jié)節(jié),,熱結(jié)節(jié)：比周圍正常甲狀腺組織的攝取率高溫結(jié)節(jié)：與周圍組織攝取率相同涼(冷)結(jié)節(jié)：比周圍正常甲狀腺組織的攝取率低,實驗室和其他檢查,甲狀腺球蛋白：在許多甲狀腺疾病時升高，診斷甲狀腺癌缺乏特異性和敏感性

7、血清降鈣素：可以在疾病早期診斷甲狀腺C細(xì)胞異常增生和甲狀腺髓樣癌,實驗室和其他檢查,甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 (FNAC)- 術(shù)前通過FNAC診斷甲狀腺癌的敏感度為83%，特異度為92%，假陰性率和假陽性率分別為5%左右- 操作者和病理診斷醫(yī)師的經(jīng)驗對FNAC的診斷準(zhǔn)確性有很大影響- 結(jié)果可分為五類：取材無法診斷或不滿意、良性、不確定、可疑惡性和惡性- 不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤,AACE,ETA,AME,

8、Endocrine Practice 2010,16 (S1):1-43,甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 (FNAC),甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 (FNAC),甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 (FNAC),診 斷,確診甲狀腺結(jié)節(jié)：主要依靠超聲檢查良惡性評估：需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)特點和輔助檢查結(jié)果,治 療,對臨床高度疑似惡性和經(jīng)過FNAC確定為可疑惡性或惡性的結(jié)節(jié)：手術(shù)治療對確定為良性的結(jié)節(jié)：- 左旋甲狀腺素治療可通過抑制血清TSH水平而使結(jié)

9、節(jié)縮小，但僅在碘缺乏地區(qū)有效- 具有自主功能的“熱結(jié)節(jié)”可采用放射性碘治療- 結(jié)節(jié)出現(xiàn)壓迫癥狀、位于胸骨后或縱隔內(nèi)或合并甲狀腺癌高危因素等情況下，可考慮手術(shù)切除,復(fù)習(xí)思考題,1. 提示甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險增高的病史、癥狀和體征有哪些？2. 甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查有哪些？3. FNAC是什么？有什么作用？4.甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療？,第二節(jié),分化型甲狀腺癌,,講授主要內(nèi)容,概述病理臨床表現(xiàn)診斷治療腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的

10、監(jiān)測,概 述,占所有惡性腫瘤的1％近年來發(fā)病有上升的趨勢，美國報告甲狀腺癌占女性惡性腫瘤的5%，位次上升為第五位；我國學(xué)者報告，女性甲狀腺癌的患病率是10.16/10萬，位次為女性惡性腫瘤的第七位分類為分化型、未分化型甲狀腺癌和甲狀腺髓樣癌,Ca Cancer J Clin 2012; 62:10-29,美國：2012 預(yù)測,,Thyroid cancer incidence,天津、上海與美國女性甲狀腺癌的發(fā)病率,錢碧云等. 中華普

11、通外科雜志 2011, 26:275-278,病 理,分化型甲狀腺癌,>90%,臨床表現(xiàn),乳頭狀甲狀腺癌,濾泡狀甲狀腺癌,甲狀腺髓樣癌,甲狀腺未分化癌,臨床表現(xiàn),臨床上最常見的表現(xiàn)是甲狀腺結(jié)節(jié)許多患者沒有明顯的臨床癥狀，僅是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)少數(shù)情況下，DTC以頸部淋巴結(jié)病理性腫大或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)表現(xiàn),診 斷,FANC：本病術(shù)前診斷最準(zhǔn)確的手段頸部超聲：注意評估是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT、MRI和PET檢查：對于診斷意義不

12、大，但對體積大、生長迅速或侵入性的腫瘤可以估計甲狀腺外組織器官被累及的情況血清甲狀腺球蛋白 (Tg)：主要用于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測，術(shù)前測定意義不大,治 療,手術(shù)治療術(shù)后放射性碘治療甲狀腺激素抑制TSH治療 (TSH抑制治療)常規(guī)不進(jìn)行放療和化療,治 療,手術(shù)治療手術(shù)后，所有DTC 患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCC TNM 分期和復(fù)發(fā)危險度低、中、高危分層,中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 2012,AJCC第七版 (2010)

13、甲狀腺癌國際TNM分類,AJCC第七版 (2010) DTC的TNM分期,DTC的復(fù)發(fā)危險度分層,治 療,術(shù)后放射性碘 (RAI) 治療基礎(chǔ)：DTC仍能夠保持?jǐn)z碘的特征主要目的：清除所有術(shù)后殘留的正常甲狀腺組織，利于進(jìn)一步通過RAI清除轉(zhuǎn)移病灶，也利于在隨訪中通過血清Tg和131I全身顯像（whole body scan, WBS）監(jiān)測疾病進(jìn)展；清除具有攝碘功能的DTC殘余病灶和轉(zhuǎn)移灶,治 療,術(shù)后放射性碘 (RAI) 治療基礎(chǔ)

14、：DTC仍能夠保持?jǐn)z碘的特征主要目的：清除所有術(shù)后殘留的正常甲狀腺組織，利于進(jìn)一步通過RAI清除轉(zhuǎn)移病灶，也利于在隨訪中通過血清Tg和131I全身顯像（whole body scan, WBS）監(jiān)測疾病進(jìn)展；清除具有攝碘功能的DTC殘余病灶和轉(zhuǎn)移灶,治 療,TSH 抑制治療治療目的：- 滿足機(jī)體對甲狀腺激素的生理需求- DTC細(xì)胞表面表達(dá)TSH受體，并對TSH刺激發(fā)生反應(yīng)，使用超生理劑量的甲狀腺激素來抑制血清TSH水平，可以

15、減少腫瘤復(fù)發(fā)的危險治療藥物：L-T4,治 療,TSH 抑制治療治療獲益：抑制腫瘤生長治療副作用：導(dǎo)致外源性亞臨床甲亢，誘發(fā)或加重缺血性心臟病、心房纖顫和絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松* 因此，應(yīng)評估DTC復(fù)發(fā)或致死的風(fēng)險和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險，權(quán)衡利弊后制定TSH抑制治療的個體化目標(biāo)??！,TSH抑制治療的副作用風(fēng)險分層,基于雙風(fēng)險評估的DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)(mU/L),*：5-10年后如無病生存，可僅進(jìn)行甲狀腺激素替代

16、治療# ：表格中的0.5mU/L因各實驗室的TSH正常參考范圍下限不同而異,腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測,Hundahl et al 1998. Cancer 83(12):2638,,分化型甲狀腺癌10年生存率非常高,腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測,分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率高盡管甲狀腺癌的病死率非常低，但高達(dá)30%(首次治療后30年內(nèi)) 的患者會出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā),Mazzaferri et al 2001. JCEM 86(4):1

17、447,,,Mazzaferri et al 2001 JCEM 86(4) 1447, Hay et al 2002. World J Surg 26:879,,N=1528 中位隨訪時間 16 年,N=2444 隨訪期1940-1999,多數(shù)分化型甲狀腺癌于首次治療5-10年內(nèi),,,,血清Tg,腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測,由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的特異性蛋白，是甲狀腺激素合成和儲存的載體,無甲狀腺細(xì)胞?Tg測不出全切及RAI清甲治療后

18、?Tg測不出全切及RAI清甲治療后Tg高?腫瘤復(fù)發(fā),腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測,血清Tg包括基礎(chǔ)Tg測定（TSH抑制狀態(tài)下）和TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg測定TSH抑制狀態(tài)下，腫瘤細(xì)胞分泌Tg的能力也會受到抑制TgAb可以假性降低Tg測定值,腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測,頸部超聲監(jiān)測局部復(fù)發(fā)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測,診斷性全身顯像 (Dx-WBS)行此項檢查前，需通過停用甲狀腺激素或注射rhTSH將血

19、清TSH水平升高至>30mU/LCT, MRI或PET檢查懷疑DTC復(fù)發(fā)、局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時可施行,腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測,判斷無腫瘤組織殘留的標(biāo)準(zhǔn)患者行全/近全甲狀腺切除術(shù)，加之131I治療后，有下述的檢查結(jié)果：- 沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)- 沒有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)- RAI治療后的Rx-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I - TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無TgAb干擾時，測不到血清Tg（一般