肝移植圍手術期營養(yǎng)支持

1、<p>　　肝移植圍手術期營養(yǎng)支持</p><p>　　【摘要】 　　肝移植已成為治療終末期肝病最有效的手段. 肝移植前后患者一般都有不同程度的營養(yǎng)不良，這嚴重影響到移植手術的成功率，所以對患者的營養(yǎng)狀況進行準確的評估和針對性治療顯的尤為重要. 營養(yǎng)支持能夠明顯改善器官移植患者的預后. </p><p>　　【關鍵詞】 肝移植；腸道營養(yǎng)；胃腸外營養(yǎng) </p>

2、<p><b>　　0引言 </b></p><p>　　肝移植已成為治療終末期肝病最有效的手段. 隨著肝移植手術技術的不斷提高，與手術相關的并發(fā)癥逐漸減少，而許多圍手術期因素成為影響肝移植成敗的關鍵. 雖然由于免疫抑制劑和圍手術期處理技術的迅速發(fā)展，肝移植的成功率明顯增加，但是肝功能慢性衰竭的患者常伴隨營養(yǎng)不良，而且營養(yǎng)不良患者肝移植術后并發(fā)癥，病死率，住院費用和時間明顯增加.

3、因此，營養(yǎng)支持在肝移植的作用越來越收到重視. 但由于肝臟是機體代謝的中心器官，幾乎所有營養(yǎng)物質都需在肝臟代謝，而肝移植患者術前肝臟功能損害嚴重，術后早期移植肝的功能還未完全恢復，因此，肝移植患者的營養(yǎng)支持是較為復雜的問題. </p><p><b>　　1營養(yǎng)不良的原因 </b></p><p>　　慢性肝病患者普遍存在營養(yǎng)不良，發(fā)病率高達60％以上［1］. Hass

4、e等［2］報道1224例肝移植患者中營養(yǎng)正常者占25％，中度營養(yǎng)不良占60％，重度營養(yǎng)不良占15％；Pikul等［3］報道肝移植患者營養(yǎng)正常和輕、中、重度營養(yǎng)不良分別為21％，19％，34％和26％；Stephenson等［4］報道肝移植患者營養(yǎng)正常和輕、中、重度營養(yǎng)不良分別為36％，31％，34％和33％. 究其原因主要是肝移植患者一般術前病史較長，存在不同程度的厭食、惡心嘔吐、吞咽困難、疲勞、飲食攝入途徑受限、飲食限制［5］，再加上

5、疾病和藥物作用的影響至使患者熱量攝入減少，脂肪和蛋白質的氧化增加，高代謝和消化功能的缺陷（脂肪吸收不良），造成該類患者去脂組織（LBM）下降，膿毒血癥的發(fā)生率增加，物質代謝障礙［1，6］. 終導致肝臟功能下降，造成嚴重的肝源性營養(yǎng)不良；再者由于術中手術的創(chuàng)傷，手術應激，移植肝又經受熱缺血、冷缺血和再灌注損傷的打擊，因此術后早期移植肝臟處于超負荷狀態(tài)［7］，供肝對于能量的代謝是有限的，不能立即發(fā)揮功能，導致患者呈高分解代謝［8］；手術前特

6、別嚴重的患者術后由于氣管內插管和機械通氣延長，意識恢</p><p><b>　　2營養(yǎng)不良的危害 </b></p><p>　　肝病患者由于長期慢性病變和代謝功能障礙導致機體糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂. 糖代謝中葡萄糖耐量下降，高血糖、低血糖都可能出現；蛋白質的分解障礙使血中氨基酸譜紊亂，蛋白質合成障礙，而使機體蛋白分解增強，體內組織明顯消耗，氮量明顯丟失；脂肪代謝因

7、肝中三酰甘油合成增加，而脂蛋白合成障礙，導致脂肪運出受阻，于是肝內脂肪含量增加而致脂肪浸潤，因而有不同程度的肝源性營養(yǎng)不良. 加之晚期肝病消化道淤血、蛋白質缺乏使腸壁水腫，胰腺受累引起消化酶減少，以及腸道菌群失調等引起消化吸收障礙，致食欲不佳，加重腸源性營養(yǎng)不良，而出現低蛋白血癥、腹水、水電解質及酸堿失衡，血氨基酸譜異常等不同程度的蛋白質—能量營養(yǎng)不良（PEM），嚴重者可發(fā)生肝性腦病或肝腎綜合征，同時伴有負氮平衡出現［10］. 因此，及

8、時糾正PEM則可提高手術的耐受力，同時可有效地改善預后［11］. 肝移植術后，受體受到麻醉、肝切除、移植肝缺血再灌注損傷、免疫抑制劑的影響，使移植肝功能障礙. 蛋白質分解代謝、負氮平衡加劇，各臟器的蛋白質含量減少，功能儲備降低，且肝臟的三酰甘油合成增加，脂蛋白合成障礙，導致脂肪運出受阻，而致肝臟脂肪浸潤. 同時肝糖生成</p><p>　　器官移植患者的營養(yǎng)不良，其發(fā)病率相當高［5］，近乎100％的晚期肝?。‥S

9、LD）患者均存在著營養(yǎng)不良的情況. 已有多個研究證實，營養(yǎng)不良使肝移植患者術后并發(fā)癥和病死率明顯增加. Diamanti等［13］報道79％的肝移植患者營養(yǎng)不良，術后感染發(fā)病率為32％，術后6 mo生存率為87％，而營養(yǎng)正常的患者感染發(fā)病率和術后6 mo生存率分別為8％和100％. 嚴重營養(yǎng)不良的患者與輕度營養(yǎng)不良、營養(yǎng)正?；颊呦啾?，滯留ICU和住院時間明顯延長，氣管切開率較高，術后需要更多的血液制品［3-4］. 術后1， 3 a的患者

10、和移植物生存率，嚴重營養(yǎng)不良患者明顯低于營養(yǎng)正?；颊撸?］. Rayes等［14］研究也顯示，術前存在中、重度營養(yǎng)不良的患者術中輸血量、術后感染率、ICU停留時間、住院時間及圍手術期病死率均明顯升高. 感染是此類患者術后早期的主要并發(fā)癥，而且是導致術后病死率升高的主要原因，有研究證明，術前存在中、重度營養(yǎng)不良患者肝移植術后細菌和真菌感染率均顯著升高［15-16］. 因此能否降低細菌、真菌感染率，可作為評價中、重度營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)效果的重

11、要標準之一. </p><p><b>　　3營養(yǎng)支持方法 </b></p><p>　　3.1肝移植前的營養(yǎng)支持方法 </p><p>　　雖然多項研究顯示肝移植術前營養(yǎng)不良可增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，但對肝移植受體術前是否進行營養(yǎng)支持仍存在爭議［17］. 因為肝臟是機體的中心代謝器官，一旦肝臟功能損害，各種物質代謝均出現紊亂，如果盲目

12、給予營養(yǎng)支持有時會增加肝臟負擔，加速肝功能衰竭和肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生. 但由于肝臟功能不全患者機體負氮平衡加［10］，恰當的營養(yǎng)支持對術后恢復有幫助. 這類患者術前管理的主要目標是： ① 補充足夠的熱量和各種營養(yǎng)素，全面糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)；② 保護和改善肝功能；③ 糾正貧血和低蛋白血癥，改善凝血功能；④ 預防和治療肝性腦病；⑤ 糾正水電解質紊亂，控制腹水. 在營養(yǎng)補充方式上，為保護血管盡可能采用腸內營養(yǎng)，補給富含支鏈的氨基酸［18］.

13、當腸內營養(yǎng)難以達到目標時也可采用腸外營養(yǎng)，但在術前2～3 d內禁止使用中心靜脈導管，以免誘發(fā)感染［19］. 為給予正確的營養(yǎng)支持治療，提高移植患者的移植物生存率，必須首先對患者的營養(yǎng)狀況進行評估. 營養(yǎng)狀況評估的指標包括物理學評價、病史、人體測量法、實驗室檢查. 但由于患者肝功能差，合成內臟蛋白的能力降低，并且存在組織水腫和胸水、腹水情況，使許多客觀營養(yǎng)</p><p>　　3.2肝移植后的營養(yǎng)支持肝移植術后患者

14、營養(yǎng)狀況的評估 </p><p>　　包括體重、血漿蛋白、免疫功能、人體測量如中臂肌肉周徑（MAMC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、BCM. 這些指標對指導營養(yǎng)補充非常重要［22］. 其他的營養(yǎng)狀況估計還包括每天熱卡攝入（DCI）、氮平衡、總淋巴細胞計數（TCL）和營養(yǎng)預后指數(PNI)、感染估計包括機體炎癥反應綜合征（SIRS）天數和血培養(yǎng). 移植后14d內評價這些指標［23］. 移植后進行術后營養(yǎng)支持的原則：

15、① 應激分解期：重點是保證生命體征和機體內環(huán)境的穩(wěn)定，保護移植肝和重要臟器的功能. 所以，避免給與過高的熱量和氮，防止加重移植肝負擔，損害肝功能. ② 代謝合成期：逐漸增加EN，同時逐漸減少PN，EN從鼻胃管，由流質到勻漿膳，從低濃度到高濃度，一種到多種. ③ 經口飲食：充足熱量，高蛋白，高維生素，全面糾正負氮平衡，提高血清總蛋白，白蛋白，使機體處于一定免疫水平. 低脂飲食，防止肝臟脂肪浸潤［19］. </p><p

16、>　　移植術后患者營養(yǎng)支持方法主要是，完全腸外營養(yǎng)TPN和腸內營養(yǎng)EN. 肝移植后公認的合適的營養(yǎng)方式是TPN［24］，自20世紀60年代末開始應用于臨床，在近30 a的臨床實踐表明，PN在提高和維持患者血清蛋白水平、改善患者營養(yǎng)狀態(tài)中起重要作用［25］. 腸外營養(yǎng)可按常規(guī)肝病配制，遵循高糖、高維生素、高蛋白、低脂肪的原則. 葡萄糖的補充：術后1 d按0.3 g/（kg·h）連續(xù)補充葡萄糖液，并按每1～2 g葡萄糖補充1

17、 u胰島素，然后再根據肝功能的恢復程度及血糖、尿糖水平，逐步增加葡萄糖用量. 氮的補充：宜選用含非蛋白質熱量146 kJ/kg及1.5 g/（kg·d）蛋白質的標準腸外營養(yǎng)液和富含支鏈氨基酸復合配方的氨基酸，均能明顯地改善負氮平衡［26］. 與此同時，為維持血漿蛋白水平和必要的免疫能力，每天須補充人血白蛋白和球蛋白；當凝血功能正常時，盡量避免輸注血漿，以免形成血栓. 有關脂肪乳劑的應用，對于禁食時間短，且肝移植量少的肝部分移植

18、者而言，一般主張盡可能少用. 但也有人認為肝移植術后選用含脂肪乳劑（在休克、高熱、出血傾向、凝血功能障礙、高血脂以及栓塞高危因素的情況下禁用）的腸外營養(yǎng)</p><p>　　近幾年來，對EN的優(yōu)點得以肯定與重視. 尤其是在腸粘膜屏障功能和腸道菌群移位這一理論被提出后，腸道被認為是發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）的中心之一，EN更被重視［28］. 術后EN開始的時間各家報道不一，有早至術后3 h，也有術后3 d

19、才開始［29］. 一般經鼻腸管提供EN，遵循從少到多、由慢至快、由稀到濃的原則，使腸道能更好地適應. 由于胃蠕動的恢復遲于小腸，術后仍實施胃腸減壓3 d左右. 術后初期同時應用鼻腸管和胃腸減壓是早期EN安全實施的保證［30］. 鼻胃途徑是腸道營養(yǎng)的常用方法，這種方法相對安全和簡便，但管道移位和難于調節(jié)位置為其缺點，術中空腸造瘺安全且避免了管道移位，同時沒有嚴重并發(fā)癥，為腸內營養(yǎng)的有效途徑，已為一些移植中心所采用［23］. 肝移植的腸內營

20、養(yǎng)有如下優(yōu)點［19，31］： ① 可給胃腸道自身和肝臟提供豐富的營養(yǎng)，維持消化道結構和功能的完整性，保持腸粘膜屏障功能，減少感染機率；② 預防細菌從腸道易位、減少全身性膿毒癥和潛在的多器官功能衰竭增加的危險性；③ 促進肝臟的膽汁分泌功能，有利于肝臟泌膽功能的恢復避免大量腸外營養(yǎng)引起的肝內膽汁淤積；④ 改善營養(yǎng)，提高免</p><p>　　腸內營養(yǎng)素的選擇［34-35］：① 應避免為單純追求足夠的營養(yǎng)而給予過高的熱

21、量和氮，應循序漸進，不足部分予腸外營養(yǎng)補充，以免加重移植肝的負擔，甚至損害肝功能［4］. ② 應注意恢復和保護腸道功能. ③ 患者留置胃管期間，早期EN營養(yǎng)可選用低脂肪、易消化、無渣的腸內營養(yǎng)素百普素，還可逐漸選用含纖維膳食的營養(yǎng)素能全力，膳食纖維經結腸內細菌發(fā)酵作用產生短鏈脂肪酸，能保護結腸黏膜，防止細菌移位，且促進腸上皮細胞對水電解質的再吸收，增強大腸蠕動，解決了患者便秘、腸內毒素吸收增加的矛盾,有利于患者的康復［36］. Beng

22、mak研究表明：EN缺乏膳食纖維不僅會使正常腸粘膜細胞萎縮，而且使產生粘液的Gob let細胞萎縮，并導致粘膜表面缺乏保護層［37］. 患者拔除胃管后可給予口感較好的營養(yǎng)素，如赫力廣. 腸內營養(yǎng)在實施過程中也有很多需要注意的的問題. 首先，腸梗阻是腸內營養(yǎng)的禁忌癥；再者［38］少數患者會有腹脹、腹瀉、腸痙攣. 營養(yǎng)時一定要從生理鹽水開始滴注，然后過渡到腸內營養(yǎng)制劑. 從低流量逐漸增加到高流量. 在冬天應當特別注意用輸液加溫器，可以明顯降

23、低胃腸道的不適反應［39-40］. 輸注系統</p><p>　　兩種營養(yǎng)方式各有其優(yōu)缺點. 采取PN，PN＋EN，TEN過渡的方法，可以明顯降低肝移植術后細菌和真菌感染率，并且與感染直接相關的病死率也有下降. 在預防感染方面，尤其是預防腸源性感染方面明顯優(yōu)于TPN. 此外，術后還有其他一些營養(yǎng)方式. </p><p>　　器官移植術后導致的嚴重分解代謝紊亂，采用常規(guī)的營養(yǎng)支持往往不能達

24、到滿意的臨床效果. 1998年，Shan提出代謝調理（metabolic intervertion）概念，希望采用抑制分解激素分泌和促進蛋白質合成的方法，降低應狀態(tài)下的分解代謝，減少蛋白質消耗. 這些特殊的營養(yǎng)物質主要有對生長激素、胰島素樣生長因子1、環(huán)氧酶抑制劑、谷氨酰胺、精氨酸的應用［42］. 近3 a，谷氨酰胺和生長激素已逐步應用于器官移植患者，并收到減輕應激反應、減少骨骼肌消耗、促進蛋白質合成的療效［43］. 免疫抑制劑的應

25、用可并發(fā)高血壓、高血糖、高血脂和骨質疏松癥，因此在營養(yǎng)支持時應針對上述并發(fā)癥作相應營養(yǎng)成分劑量的調整和采取有效的藥物治療. 藥膳的應用可以起到協助臨床治療，緩解患者癥狀的作用［44］. </p><p><b>　　【參考文獻】 </b></p><p>　?。?］Kaufman S. Prevention of parenteral nutrition associ

26、ated. Liver disease in children ［J］. Pediatr Transplant, 2002,6(1):37-40. </p><p>　?。?］Hasse JM. Nutrition assessment and support of organ transplant recipients［J］. JPEN, 2001,25:120-131. </p><p&g

27、t;　?。?］Pikul J, McCauley R, Hall J. Glutamine: metabolism and application in nutrition support［J］. Asia Pac J Clin Nutr, 2004,13(1)：25-31. </p><p>　　［4］Stephenson JrGR, Moretti EW, Hoalem EI, et al. Malnutri

28、tion in liver transplantation patients: Properative subjective global assessment (SGA) is predictive of outcome following liver transplantation［J］.Transplantation, 2001,72:666-670. </p><p>　?。?］彭文. 肝移植術后早期腸內

29、營養(yǎng)的臨床應用及護理［J］. 現代護理，2002,8(3):190. </p><p>　?。?］夏強，彭志海，裘正軍，等. 早期腸內營養(yǎng)在肝移植術后的應用［J］. 腸外與腸內營養(yǎng)，2002,9(2):109. </p><p>　?。?］殷蓉，許勤，王紅霞，等. 43例肝移植患者術后早期營養(yǎng)支持的觀察及護理［J］. 現代護理,2005,11(8):118. </p><

30、;p>　?。?］Campos AC, Matias JE, Coelho JC. Nutritional aspects of liver transplantation ［J］. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2002,5(3):297-307. </p><p>　?。?］李新省，周燁，張黼敏，等． 原位肝移植術后早期肝功能的監(jiān)測與護理［J］．護理實踐與研究，2004,

31、l(1):41． </p><p>　　［10］蔡瑛，黃青青，蘇美仙，等. 營養(yǎng)支持在肝移植患者術后治療中的應用［J］. 腸外與腸內營養(yǎng)，2001,8(3):137. </p><p>　?。?1］Riley T R 3rd, Bhatti AM. Preventive strategies in chronic liver disease: part I. Alcohol, vaccin

32、es, toxic medications and supplements, diet and exercise［J］. Am Fam Physician, 2001,64(9):1555-1560. </p><p>　　［12］徐紅，張國新，賈元利，等. 肝大部分切除患者圍手術期腸外營養(yǎng)支持［J］. 腸外與腸內營養(yǎng)，2003,10(2):78. </p><p>　?。?3］Diama

33、nti A, Gumbarara M, Knafelz D, et al. Prevalence of liver complications in pediatric patients on home parenteral nutrition：indication for intestinal or combined liver intestinal transplantation［J］. Transplant Proc, 2003,

34、35(8):3047-3049. </p><p>　?。?4］Rayes N, Seehofer D, Hansen S, et al. Early supply of lactobacillus and fiber versus selective bowel decontamination: A controlled trial in liver transplant recipients［J］. Tran

35、splantation, 2002,74(1):123. </p><p>　　［15］Stephenson GR, Moretti EW, Eimoalem H, et al. Malnutrition in liver transplant patients: Preoperative subjective global assessment is predictive of outcome after li

36、ver transplantation［J］. Transplantation, 2001,72(4):666-670. </p><p>　?。?6］Polim MB, zaina FE, Lopes RW. Nutritional therapy in liver transplantation［J］. Arq Gastroenterol, 2002,39(2):114-122. </p>&l

37、t;p>　?。?7］劉林．5例肝移植術后的營養(yǎng)支持體會［J］. 腸外與腸內營養(yǎng)，2005,5(9):12. </p><p>　?。?8］王偉，仇毓東，徐慶祥．肝移植后營養(yǎng)支持對蛋白質代謝和營養(yǎng)狀況影響的探討［J］．南京醫(yī)科大學學報，2006,26(1):63-66. </p><p>　　［19］蔡常潔，楊揚，陸敏強，等．不同營養(yǎng)方式對肝移植術后感染率的影響［J］．腸外與腸內營養(yǎng)，

38、2003,10(2):97-99． </p><p>　?。?0］謝良民，劉菲，趙中辛. 營養(yǎng)與肝移植［J］. 中國臨床營養(yǎng)雜志，2002，11(增刊)：49-53． </p><p>　　［21］高巖，趙鳴雁，安群. 危重患者早期腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥分析［J］．中國綜合臨床，2004,20:126． </p><p>　?。?2］Matosc, porayko mk

39、, FranciscoZiller N,et al. Nutrition and chronic liver disease［J］. J Clin Gastroenterol,2002,35(5):391-397. </p><p>　?。?3］Sekido H, Mstsuo K, Takeda K, et al. Impact of early enteral nutrition after liver t

40、ansplantation for acute hepatic failure: Report of four cases［J］.Transplant Proc, 2003,35(1):369-371. </p><p>　?。?4］許寶華，錢小明，李幼生，等. 全腸外營養(yǎng)加谷氨酰胺二肽對生長期大鼠氮平衡的影響［J］. 醫(yī)學研究生學報，2004,17(5):4l6-4l9. </p><p&g

41、t;　?。?5］徐紅，張國新，賈元利，等．肝大部分切除病人圍手術期腸外營養(yǎng)支持［J］．腸外與腸內營養(yǎng)，2003,10(2):78. </p><p>　?。?6］李獄，馬小偉，盧倩，等．肝移植術后早期脂肪乳劑支持治療對移植肝功能影響的臨床研究［J］．消化外科，2004,3(6):388-393. </p><p>　?。?7］Sekido H, Matsuo K, Takeda K, et

42、 al. Impact of early enteral nutrition after liver transplantaion for acute hepatic failure: Report of four cases［J］．Transplant Proc, 2003,35(1):369-371. </p><p>　?。?8］鄭樹森．范上達．肝臟移檀［M］．北京： 人民衛(wèi)生出版社，2001:520-52

43、4. </p><p>　　［29］Nour B, Reyes J, Tzakis A, et al. Intestinal transplantionn with or with out other abdominal dietary management of 50 patients ［J］. Transplant Proc, 1994,26(3):1432. </p><p>　?。?/p>

44、30］金仙妹，王海燕，蘭美娟，等．危重病患者早期腸內營養(yǎng)預防應激性潰瘍的觀察及護理［J］．中華護理雜志，2002,37(7):486． </p><p>　　［31］趙允召，李維勤，王新波，等．不同的營養(yǎng)支持及手術應激對腸道黏膜功能的影響［J］．腸外與腸內營養(yǎng)，2003,10(3):131-136． </p><p>　?。?2］Marette A. Mediators of cytoki

45、neinduced insulin resistance in obesity and other inflammatory settings［J］. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2002,5:377-383. </p><p>　?。?3］李維勤，李寧． 外科病人的代謝改變和圍手術期營養(yǎng)支持［J］. 中國實用外科雜志，2001,21(7):442. </p>

46、<p>　　［34］Marette A. Mediators of cytokine induced insulin resistance in obesity and other inflammatory settings［J］. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2002,5:377-383. </p><p>　?。?5］顧景范，杜壽玢，查良錠，等． 現代臨床營養(yǎng)學

47、［M］．北京：科學出版社，2003:458-462. </p><p>　?。?6］張建軍. 早期營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷的臨床意義［J］. 腸外與腸內營養(yǎng). 2001,8 (3):141. </p><p>　?。?7］張珂，王惠芬，孫文兵．肝硬化營養(yǎng)不良與腸內營養(yǎng)支持［J］．國外醫(yī)學內科學分冊，2002，9(11)：468-471． </p><p>　　［38］

48、Compos AC, Marias JE, Coelho JC. Nutritional aspects of liver transplantation［J］. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2002,5(3):297-307. </p><p>　?。?9］Hasse JM. Nutrition assessment and support of organ transpla

49、nt recipients［J］. JPEN, 2001,25(3):120-131. </p><p>　?。?0］Plank LD, McCall JL, Gane EJ, et al. Prepostoperative immunonutrition: A pilot study of safety and efficacy［J］. Clin Nutr, 2005,24(2)：288-296. </p

50、><p>　?。?1］田力平，錢海鑫，秦磊，等．肝移植術后的營養(yǎng)治療［J］．蘇州醫(yī)學院學報，200l,21(1):l2-13. </p><p>　?。?2］劉敦貴，蔣繼貧，魏來．谷胺酰胺和生長激索在危重器官移植病人中的應用［J］．外科理論與實踐， 2004,9(5):390-392. </p><p>　?。?3］Novak F, Heyland DK, Avenel

51、l A, et al. Glutamine supplementation in serious illness: A systematic review of the evidence［J］. Crit Care Med, 2002,30(9):2022-2029. </p><p>　?。?4］Shaw AA, Hall SD, Franklin MR, et al. The influence of LG