圍手術(shù)期的臨床營(yíng)養(yǎng)治療指南

1、第十七節(jié)第十七節(jié)圍手術(shù)期的臨床營(yíng)養(yǎng)診療常規(guī)圍手術(shù)期的臨床營(yíng)養(yǎng)診療常規(guī)外科手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)分泌及代謝改變，這些改變雖然是機(jī)體的保護(hù)性防御反應(yīng)，有利機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷耐受，但會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素大量消耗。臨床上外科患者普遍存在蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生率約為30%～50%。Studley等已注意到圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)消化性潰瘍患者術(shù)后預(yù)后的影響。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響器官的生理功能，還會(huì)增加感染、多器官功能障礙的發(fā)生率，延長(zhǎng)切口愈合

2、、器官功能恢復(fù)及住院時(shí)間。大多數(shù)研究證實(shí)，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)后并發(fā)癥是營(yíng)養(yǎng)正?；颊叩?0倍，尤其是中重度營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。因此，圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該受到重視。（一）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)診斷與營(yíng)養(yǎng)治療原則（一）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)診斷與營(yíng)養(yǎng)治療原則1.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)診斷外科患者多數(shù)存在程度不同的營(yíng)養(yǎng)不良，但有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的患病率，各家報(bào)道差異甚大。選擇正確的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法，不僅能診斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，而且能夠評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療的效果。目前尚無(wú)公認(rèn)的

3、、簡(jiǎn)便而又精確的標(biāo)準(zhǔn)，臨床常用有2種比較系統(tǒng)、全面的評(píng)價(jià)方法，包括主觀全面評(píng)估法（SGA）和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法(NRS)。SGA根據(jù)體重變化和身高、膳食攝入變化、胃腸情況、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求關(guān)系、體格檢查等進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果分為A、B、C級(jí)，A級(jí)為良好，B級(jí)為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，C級(jí)為重度營(yíng)養(yǎng)不良。NRS包括初篩和最終篩查兩個(gè)部分，前者結(jié)合人體測(cè)量(BMI)、疾病結(jié)局與營(yíng)養(yǎng)治療的關(guān)系、近期體重變化和近期營(yíng)養(yǎng)攝入變化；后者還需根據(jù)目前患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病

4、損傷狀況的風(fēng)險(xiǎn)而定，NRS評(píng)分≥3分作為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。2.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療指征營(yíng)養(yǎng)治療的主要指征是嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，以及需進(jìn)行大手術(shù)的輕中度營(yíng)養(yǎng)不良患者。其主要目的在于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥和降低死亡率。而證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)狀況良好者可以耐受一般手術(shù)創(chuàng)傷，在10天內(nèi)不給予營(yíng)養(yǎng)治療也不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。3.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療原則（1）高能量高糖類(lèi)高糖類(lèi)膳食可供給充足能量，減少蛋白質(zhì)消耗，促進(jìn)肝糖原合

5、成和貯備，防止發(fā)生低血糖，保護(hù)肝細(xì)胞免受麻醉劑損害。此外，還能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，增滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性最好；②對(duì)于存在幽門(mén)梗阻、胃癱、近端瘺、或可能發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸的患者推薦使用鼻腸管，如內(nèi)鏡下放置鼻十二指腸管、鼻空腸管等。一般采用持續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性好。對(duì)于分次投給法，由于短時(shí)間進(jìn)食量大、速度快容易引發(fā)諸如傾倒綜合證等不良反應(yīng)，故不推薦使用該法。③對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，需要營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間較長(zhǎng)(大于3

6、周)者，可以考慮經(jīng)皮放置導(dǎo)管法，如經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口(PEJ)、放射線下經(jīng)皮胃造口(PRJ)等。該方法成功率較高，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。2）腸外營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于無(wú)法使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給不足，以及希望在短時(shí)間內(nèi)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況者，可以考慮腸外營(yíng)養(yǎng)治療。腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)優(yōu)先選擇周?chē)o脈。當(dāng)不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，可考慮中心靜脈營(yíng)養(yǎng)及PICC。術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)治療的能量不宜過(guò)高，一般在25～30kcal（kg.d）為宜

7、，其中30%～40%由脂肪供能，氮攝入0.15～0.2g（kg.d），熱氮比約為120：1，并添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量營(yíng)養(yǎng)素。（二）術(shù)后代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)診斷（二）術(shù)后代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)診斷1.術(shù)后代謝特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和大手術(shù)后，患者往往處于異常的高代謝狀態(tài)，主要原因包括兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素大量釋放，胰島素分泌相對(duì)不足，以及炎性介質(zhì)的產(chǎn)生如TNF、IL1、IL6等，致使糖原分解和糖異生異常活躍出現(xiàn)所謂的“應(yīng)激性糖尿病”。而這些變

8、化進(jìn)一步擾亂內(nèi)穩(wěn)態(tài)，影響細(xì)胞能量代謝和功能，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝過(guò)程發(fā)生改變。（1）能量代謝的改變嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和大手術(shù)的外科患者往往存在高代謝。據(jù)報(bào)道對(duì)于擇期手術(shù)后患者，靜息能量消耗(REE)較術(shù)前增高約10%，而創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后一般增高20%～50%。燒傷患者REE的增高較為突出，嚴(yán)重者增高可達(dá)100%甚至更高。一般，常規(guī)采用HanrrisBendict（HB）公式進(jìn)行能量消耗測(cè)算，但多數(shù)研究表明，該測(cè)算值往往高于實(shí)際測(cè)量值10%。