全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在成人晚期先天性髖關(guān)節(jié)脫位治療中的應(yīng)用

1、<p>　　全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在成人晚期先天性髖關(guān)節(jié)脫位治療中的應(yīng)用</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)成型術(shù)；置換；髖脫位；先天性；臨床方案 </p><p>　　【摘要】 目的：研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人晚期先天性髖關(guān)節(jié)脫位的方法。方法：1997年4月～2000年4月，16例18髖成人晚期先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患者接受了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中單側(cè)14例，雙側(cè)2例。假體類型：非骨水

2、泥型10髖、混合型6髖、骨水泥型2髖。隨訪時間平均3.8 a（3.2～4.6a）。 結(jié)果：術(shù)后傷口均一期愈合。無血管及神經(jīng)并發(fā)癥出現(xiàn)。11髖術(shù)后肢體恢復(fù)等長，其余7髖較健側(cè)縮短，但均小于5mm。平均Harris評分由術(shù)前52分增至術(shù)后92分。隨訪期未發(fā)現(xiàn)假體松動及脫位。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人晚期先天性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)比較復(fù)雜、并發(fā)癥多，術(shù)前應(yīng)有周密的計劃，術(shù)中特別需要考慮肢體長度的均衡、假體的選擇、髖臼骨床的制備及安置。 <

3、;/p><p>　　【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)成型術(shù)；置換；髖脫位；先天性；臨床方案 </p><p>　　【Abstract】 Objective：To study the application of the total hip replacement (THR) in the treatment of congenital dislocation of hip (CDH) in late phas

4、e in adult patients. Methods：From April 1997 to April 2000, 18 hips from 16 adult patients diagnosed as CDH were treated with THR in our hospital，including 10 hips of cementless type, 6 hips of hybrib type and 2 hips of

5、cement type. The followup term was from 3.2 years to 4.6 years, with a mean term of 3.8 years. Results：The incision wound healed s</p><p>　　【Key words】 arthroplasty; hip replacement; hip dislocation; clinic

6、al study </p><p>　　全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement,THR）是治療成人先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenital dislocation of hip,CDH）的一種有效方法［1］，但在手術(shù)中會遇到諸如真臼淺小、肢體短縮、股骨上段畸形、股骨頭頸部前傾角增大及軟組織攣縮等問題，這些問題如處理不當(dāng)會出現(xiàn)很多嚴重的后果，并最終導(dǎo)致THR手術(shù)的失敗。本文對我院近年來隨訪時間超過

7、3a、接受THR治療(16例18髖,其中有5例陳舊脫位，下肢短縮5～6cm)的病例作一報道。 </p><p><b>　　1 臨床資料 </b></p><p>　　1.1 一般資料 </p><p>　　本組16例18髖，男11例，女5例；年齡42～67歲，平均54.6歲；單側(cè)14例，雙側(cè)2例；按Crowe分類法［2］分類：Ⅰ期 3髖、

8、Ⅱ期 6髖、Ⅲ期 5髖、Ⅳ期 4髖；股骨頭上移距離＜30 mm 6髖、30～50mm 7髖、50～60mm 5髖。 </p><p>　　1.2 術(shù)前準備 </p><p>　　術(shù)前行股骨髁上骨牽引11例，牽引時間7～10 d。全髖關(guān)節(jié)類型：生物固定型10髖，混合固定型 6髖，骨水泥固定型 2髖。術(shù)前常規(guī)行骨盆、股骨上段X線片及髖關(guān)節(jié)CT檢查確定造臼部位和臼壁厚度，并根據(jù)髖關(guān)節(jié)假體模板確

9、定股骨矩保留長度及骨髓腔尺寸。髖臼安裝參數(shù)的確定：對側(cè)髖臼發(fā)育正常者可以按對側(cè)髖臼位相參數(shù)作為參照標準，雙側(cè)髖臼發(fā)育異常的則以外展角45°，前傾角15°作為安裝參數(shù)［3］。 </p><p>　　1.3 手術(shù)方法 </p><p>　　髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，股骨頸截骨后沿假臼向下方尋找真臼并確定造臼部位。Ⅰ、Ⅱ期股骨頭多在真臼內(nèi)，真臼上沿存在增生性骨贅；Ⅲ、Ⅳ期假臼與真臼

10、之間有一橫行骨嵴。骨贅或骨嵴下方即為造臼部位，用骨刀在造臼部位按設(shè)定之假臼直徑鑿一環(huán)標志，同時在9、12、3點外用3.0mm鉆頭按設(shè)定深度鉆孔，在擴臼過程中通過骨孔觀察髖臼加深程度，注意切勿穿透。假體安裝后根據(jù)關(guān)節(jié)松緊程度決定是否行大粗隆下移。術(shù)后3d開始功能鍛煉，3周后扶拐下地，12周棄拐行走。 </p><p><b>　　2 結(jié)果 </b></p><p>　

11、　全部病例傷口均一期愈合，無脫位及血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。兩例分別于術(shù)后6、12d出現(xiàn)深靜脈血栓，經(jīng)溶栓治療后血管再通。經(jīng)過3.2～4.6 a的隨訪，平均隨訪時間3.8 a，12例髖部疼痛消失，無特殊不適，4例覺大腿中部疼痛不適，3例髖部輕度疼痛，久行后明顯。11髖術(shù)后肢體恢復(fù)等長，7髖患肢較健側(cè)短5～10 mm。Trendlenburg征術(shù)前全部陽性，術(shù)后15髖陰性，3髖陽性。平均Harris評分由術(shù)前52分增至術(shù)后92分。 </p

12、><p><b>　　3 討論 </b></p><p>　　3.1 術(shù)前牽引 </p><p>　　高位脫位的CDH病例，大多數(shù)學(xué)者都不主張行術(shù)前牽引［4］而主要依據(jù)術(shù)中廣泛松解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織、切斷髂腰股內(nèi)收肌及部份股直肌、粗隆部截骨短縮等方式來解決股骨頭高位的難題。重度CDH術(shù)中一次性復(fù)位很容易出現(xiàn)神經(jīng)血管損害。周維江等［5］報道47例C

13、DH行THR手術(shù)，3例出現(xiàn)神經(jīng)損害。郭艾等［6］報道接受THR手術(shù)的32例中1例出現(xiàn)股動脈栓塞而致肢體部分壞死。應(yīng)根據(jù)股骨頭上移的程度采取不同的處理措施，Ⅰ～Ⅱ期股骨頭上移在30 mm以內(nèi)的CDH患者不需牽引，Ⅲ～Ⅳ期股骨頭上移在30 mm以上的CHD患者應(yīng)采取股骨髁上骨牽引，通過牽引7～10　d將股頭牽至真臼上沿水平即可手術(shù)。牽引期間須嚴密觀察神經(jīng)血管情況。通過術(shù)前骨牽引逐漸延長肢體的方法，將出現(xiàn)神經(jīng)血管損害的危險性降至最低程度并避免

14、粗隆間短縮截骨的弊端。真臼上沿至新臼的旋轉(zhuǎn)中心相距多在30　mm之內(nèi)，通過術(shù)中的再次松解，股骨頭很容易達到預(yù)定位置。本組骨牽引的11例均順利牽引到位，所有病例在牽引過程中及THR術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損害表現(xiàn)。 </p><p>　　3.2 髖關(guān)節(jié)假體的選擇 </p><p>　　為保證在切除最小骨質(zhì)的前提下使人工髖臼得到最大程度的骨床支撐，通常選用小型髖臼及細直柄型假體［7］。在具體選擇

15、時要結(jié)合髖關(guān)節(jié)CT和髖關(guān)節(jié)X 線片綜合判斷，首先通過髖關(guān)節(jié)CT測量真臼后上方重新造臼部位髖臼前后沿骨質(zhì)的寬度，測定造臼部位9、12、3點處骨質(zhì)的厚度；選用與新造臼部位寬度一致的髖臼模板，按設(shè)定的外展角重疊于髖關(guān)節(jié)正位X線片上，仔細測量使假臼得到滿意包容所需磨消的髖臼骨質(zhì)厚度，并與CT測量的髖臼骨質(zhì)厚度相比較，若髖臼骨質(zhì)厚度能夠滿足即為最后選定的假臼型號，若不能滿足則相應(yīng)減少型號至能滿足為止。股骨假體選擇時要在股骨正側(cè)位X線片仔細判斷髓腔

16、大小及股骨彎曲部位，然后與股骨假體模板相比較，若股骨彎曲部位靠近近端影響股骨假體的插入，則選用較骨髓腔直徑小2號的骨水泥型假體較為適宜。在股骨假體安置時一定要注意此時股骨頭部前傾角已異常增大，需要在股骨頸截骨面重新開槽，以膝關(guān)節(jié)額狀面為基準制定15°的前傾角。 </p><p>　　3.3 髖臼骨床的制備 </p><p>　　大多數(shù)學(xué)者都強調(diào)髖臼假體應(yīng)安置在真臼內(nèi)［8］，因為

17、CDH的假臼位于髂骨翼平面，此平面骨質(zhì)較薄，難以滿足人工髖臼置入的深度要求。實際上CDH的真臼已變成長橢圓形，其后上象限的骨質(zhì)異常增厚而解剖中心部骨質(zhì)較為薄弱，這就為以真臼后上象限為中心安置髖臼假體提供了重要的骨質(zhì)保證［9］。據(jù)測定該部骨質(zhì)平均厚度為48.5　mm，而正常人僅為28.9　mm。髖臼安置后人工髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心較正常解剖中心點高出5～10　mm，而水平距離并沒有改變。本組16例18髖中，新的旋轉(zhuǎn)中心較正常解剖中心最高為10　

18、mm，其余均在10　mm以內(nèi)，造臼完成后理想的深度應(yīng)該是髖臼假體沿突出的距離在5　mm以內(nèi)，這樣就能保證80%以上的髖臼假體被新骨床支撐，從而確保其長期的穩(wěn)定性。若新臼包容不足70%，在骨質(zhì)厚度允許的情況下應(yīng)該繼續(xù)加深研磨，否則應(yīng)改為骨水泥型假體固定。Mulroy等［10］報道，植骨塊對髖臼假體的百分比與髖臼松動的很高的相關(guān)性，如植骨提供40%以上的支撐，失敗率為67%，與之相比較當(dāng)植骨塊覆蓋小于40%，失敗率則為21%。因此CDH行T

19、HR時髖臼假體的穩(wěn)定主要依靠加深髖臼來實現(xiàn)，而單純依賴植骨加蓋來增加髖</p><p>　　3.4 肢體短縮的處理 </p><p>　　THR治療CDH的另一個重要的目的就是解決肢體短縮的問題，在術(shù)前宜制定周密的肢長平衡計劃。CDH肢體短縮主要是由股骨頭向上移位的距離所決定的，通過牽引將股骨頭拉至真臼上沿后再次測量短縮的長度，并在牽引狀態(tài)下拍骨盆正位X線片，在骨盆正位X線片上確定新

20、臼安置位置，標出股骨頭中心、新臼旋轉(zhuǎn)中心、通過健側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)中心對稱找出已變形的橢圓形髖臼相當(dāng)于正常位置的旋轉(zhuǎn)中心，測出三點兩段間的距離，這兩段距離相加也恰為肢體短縮的長度，前者通過THR術(shù)中的軟組織松解使股骨頭降至真臼內(nèi)而得以矯正，后者則主要通過股骨頸截骨平面的高低來調(diào)節(jié)。具體做法是將股骨假體模板置于骨盆正位X線片健側(cè)股骨上段，使兩旋轉(zhuǎn)中心重疊，測出股骨距保留的長度，該長度加上新髖臼與正常位置髖臼旋轉(zhuǎn)中心間距離即為手術(shù)中股骨距保留的長度

21、。注意在X線片上測出的距離要減去相應(yīng)的放大。通過精確測量確定股骨矩截骨平面，本組11髖術(shù)后雙側(cè)肢體長度完全相等，其余7髖相差也在10 mm以內(nèi)。 </p><p>　　3.5 髖關(guān)節(jié)軟周圍組織張力的調(diào)節(jié) </p><p>　　維持髖關(guān)節(jié)周圍張力特別是保持臀中肌張力是維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素。高位脫位病例切斷髂腰肌及部分內(nèi)收肌有利于股骨頭的下降，也為臀中肌更好地發(fā)揮外展功能提供了有利的

22、條件，而切斷的肌肉太多顯然不利于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。股直肌、筋膜張肌及臀肌通過牽引減輕了攣縮而得以延長，為關(guān)節(jié)的穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用。術(shù)前主要通過步態(tài)及Trendelenburg試驗來了解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡情況，Trendelenburg 征陽性、大粗隆萎縮多提示臀中肌萎縮或無力。人工假體安置后通過中立位軸向牽引觀察假體頭臼間距離，若該距離超過5mm則提示臀中肌松馳，則需通過更換長頸假體或大粗隆下移來保證髖關(guān)節(jié)周圍張力。由于患者肌肉攣縮時間

23、長，術(shù)后需要較長時間的功能鍛煉方能取得較好的療效。 </p><p>　　CDH由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在行THR手術(shù)時一定要有周密的計劃，只有將手術(shù)重點放在肢體短縮的矯正及向近端內(nèi)側(cè)加深髖臼以增加髖臼假體的骨性支撐，才能取得好的療效。 </p><p><b>　　參考文獻： </b></p><p>　?。?］ ANWAR M M , S

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