動(dòng)物咬傷處理流程與疫苗注射注意事項(xiàng)

1、動(dòng)物咬傷的處理流程及疫苗注射的注意事項(xiàng),ENT 張杰,家養(yǎng)寵物和野生動(dòng)物的口腔唾液中有可能攜帶狂犬病毒，一旦人不慎被這些動(dòng)物咬傷、抓傷就可能感染狂犬病，由于其100%的病死率，需要引起大家的注意,所有的溫血?jiǎng)游锒伎蓴y帶狂犬病毒,吸血蝙蝠,野生動(dòng)物狐貍、狼、臭鼬、浣熊,犬、貓,狂犬病的病死率為100%至今沒(méi)有被證實(shí)有治愈的例子,什么是狂犬病,狂犬病是一種由狂犬病毒引起的人獸共患急性傳染病，潛伏期可以從幾天長(zhǎng)至數(shù)年，一但發(fā)病，病程進(jìn)展

2、迅速，患者表現(xiàn)出特有的怕水癥狀(因此又稱“恐水癥”)，一般一周內(nèi)患者即痛苦地死亡，病死率高達(dá)100%。全球有100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)有狂犬病發(fā)生，但主要分布在亞洲、非洲和拉丁美洲等發(fā)展中國(guó)家，其中98％在亞洲，而中國(guó)的發(fā)病數(shù)僅次于印度，居世界第二位，流行嚴(yán)重。,狂犬病病毒對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（pH 4以下），堿（pH 10以上）敏感，容易被殺滅；對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃

3、30～60分鐘或100℃ 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來(lái)蘇爾溶液殺滅；對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。在腦組織中室溫或4?C可持續(xù)1－2周。,狂犬病病毒,宿主與傳染源,幾乎所有的溫血?jiǎng)游飳?duì)狂犬病毒易感。自然界中主要的易感動(dòng)物是犬科與貓科動(dòng)物，以及翼手類和某些嚙齒類動(dòng)物。 野生動(dòng)物是狂犬病毒的主要自然貯存宿主，如：南美的吸血蝙蝠，歐洲與北美的食蟲(chóng)蝙蝠、食果蝙蝠、雜食蝙蝠和食魚(yú)蝙蝠；野生嚙齒類的野鼠、松鼠、鼬鼠

4、等；狼；狐貍等。 患狂犬病的犬是人感染狂犬病的主要傳染源。人被各種動(dòng)物咬傷而患狂犬病的比例如下：被犬咬傷者占88%，被貓咬傷者占4.7%，被狼咬傷者占4%，由于其他野生動(dòng)物和家畜咬傷者占3.3%。,傳播途徑,?通過(guò)皮膚粘摸感染：動(dòng)物咬傷后，唾液中的狂犬病毒經(jīng)破損皮膚侵入體內(nèi)傳播；宰殺、剝患畜皮感染；犬舔傷口或肛門(mén)感染；病毒污染物刺傷皮膚感染；護(hù)理病人，被其唾液污染手經(jīng)傷口感染。?呼吸道感染：通過(guò)氣溶膠吸入感染。?通過(guò)消化道感染：

5、吃病畜肉感染或動(dòng)物間殘。食感染，通過(guò)口腔粘摸感染。?先天性感染：孕婦被咬傷2個(gè)月后發(fā)病，剖腹產(chǎn)，嬰兒出現(xiàn)抽搐口吐白沫，被診斷為狂犬病，認(rèn)為系垂直感染。狗、牛等實(shí)驗(yàn)動(dòng)物也有此種實(shí)例。,人對(duì)狂犬病毒的易感性,?人對(duì)狂犬病沒(méi)有自然免疫力，無(wú)陰性無(wú)感染人群。?受瘋動(dòng)物咬傷抓傷后的發(fā)病率為30-70%。 - 傷口的正確處理； - 高效狂犬疫苗的使用； - 抗血清的使用。

6、?可使狂犬病的發(fā)生率降到1%以下。,狂犬病致病機(jī)理,被動(dòng)物咬傷而感染病毒,病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制,通過(guò)肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng),在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng),進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎,通過(guò)周圍神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中分離到病毒,,,,,,每小時(shí)移動(dòng)1-3毫米,世界衛(wèi)生組織狂犬病專家組顧問(wèn)布雷格博士認(rèn)為,只要嚴(yán)格遵守世界衛(wèi)生組織的咬傷后處理原則，狂犬病完全可預(yù)防。,“局部處理＋抗血清＋疫苗”三管齊下的治療原則,分類,I,II,與動(dòng)

7、物接觸類型,,推薦治療方法,觸摸或喂養(yǎng)動(dòng)物，舔及完整皮膚,如果有可靠病史，無(wú)需處理,無(wú)流血多輕度擦傷或抓傷,立刻接種疫苗,,WHO推薦處理原則,,,III,一處或多處皮膚穿透性咬傷，唾液污染粘膜,立刻使用抗狂犬病血清和接種疫苗,上述原則下, 對(duì)免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗劑量加倍,暴露后處置流程,規(guī)范的傷口處理正確使用被動(dòng)免疫制劑按期全程接種合格疫苗,暴露分級(jí)釋義,WHO和我國(guó)均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重 程度將狂犬病暴露分為三級(jí)

8、： I級(jí)：符合以下情況之一者 1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物 2.完好的皮膚被舔 簡(jiǎn)單說(shuō)就是沒(méi)有受傷,暴露分級(jí)釋義,II級(jí)：符合以下情況之一者 1.裸露的皮膚被輕咬 2.無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷 肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無(wú)破損,在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級(jí). ，無(wú)疼痛為I級(jí).不能夠肯定時(shí)算II級(jí)

9、 簡(jiǎn)單說(shuō)受傷了但沒(méi)有出血,暴露分級(jí)釋義,III級(jí)：符合以下情況之一者 1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷 “貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見(jiàn)出血； 2.破損皮膚被舔 應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損 3.粘膜被動(dòng)物體液污染 常見(jiàn)情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門(mén)被舔以及其它粘

10、膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染 出血的損傷或者粘膜接觸,分級(jí)處置原則,I級(jí)暴露： 確認(rèn)病史可靠則不需處置 “病史”特指“接觸史”。如能確認(rèn)與動(dòng)物接觸過(guò)程中皮膚完好、接觸方式?jīng)]有感染危險(xiǎn)，則不需要進(jìn)行處置 病人堅(jiān)持可按暴露前處理,分級(jí)處置原則,II級(jí)暴露 立即處理傷口并接種狂犬病疫苗 Ⅱ級(jí)暴露者免疫功能低下或Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部者、且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí),建議按III級(jí)暴

11、露處置,分級(jí)處置原則,III級(jí)暴露立即處理傷口注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑接種狂犬病疫苗,傷口處理時(shí)間?,人被可疑動(dòng)物咬、抓傷后，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好就診時(shí)如傷口已結(jié)痂則不主張進(jìn)行傷口處理,傷口處理目的,傷口處理包括:徹底沖洗和消毒處理 1.水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘 留量 2.狂犬病病毒對(duì)肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒,傷口處理方法

12、,使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來(lái)水）沖傷口用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清 洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底交替至少15分鐘 用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來(lái)水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染,傷口處理方法,徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口

13、如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理雙氧水應(yīng)用,傷口處理,傷口處理具有極大意義，無(wú)論暴露者是否自行處理過(guò)傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字,沖洗和消毒后傷口處理,傷口是否縫合?只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面 縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增大,沖洗和消毒后傷口處理,何種情況下縫合?傷口較大面部重傷影響面容時(shí)其

14、它,沖洗和消毒后傷口處理,如何縫合？先使用被動(dòng)免疫制劑作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）再行縫合和包扎傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流,如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑,沖洗和消毒后傷口處理,沖洗和消毒后傷口處理,當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染雙

15、氧水,淺表抓傷撓傷處理,無(wú)菌紗布覆蓋傷口清洗傷口周圍皮膚清水、肥皂水沖洗傷口15分鐘以上消毒傷口不包扎但是可以用無(wú)菌紗布覆蓋傷口傷口表面不需應(yīng)用其他藥物,預(yù)防免疫，越早越好,一旦感染 (被動(dòng)物致傷),一旦與外周神經(jīng)結(jié)合,病毒開(kāi)始在傷口局部復(fù)制繁殖,一旦癥狀出現(xiàn),病毒開(kāi)始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng),死亡幾乎不可避免,潛伏期,感染,,,前驅(qū)癥狀,臨床癥狀,,,昏迷和死亡,,,,?,?,在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施,侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒(méi)有任何有

16、效手段阻止病程發(fā)展,,給機(jī)體輸入含有特異性抗體的免疫血清或細(xì)胞因子，把現(xiàn)成的免疫力轉(zhuǎn)移給機(jī)體，以預(yù)防相應(yīng)疾病的發(fā)生，稱之為人工被動(dòng)免疫，這類生物制品稱為被動(dòng)免疫制劑。特點(diǎn)是見(jiàn)效快，維持時(shí)間短，一般2-3周。常用在治療或緊急預(yù)防。,被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用,Ⅲ級(jí)暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級(jí)暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的Ⅱ級(jí)暴露者,被動(dòng)免疫制劑適用人群,滅活狂犬病病毒：刺激機(jī)體產(chǎn)生抗病毒的免 疫力，達(dá)到預(yù)防目的體液

17、免疫：即病毒糖蛋白誘導(dǎo)產(chǎn)生抗狂犬病病毒的中和抗體細(xì)胞免疫的作用,疫苗的作用,Ⅱ、Ⅲ級(jí)暴露 Ⅰ級(jí)暴露：主動(dòng)要求者、心理障礙者,應(yīng)用人群,孕婦合格的疫苗不會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會(huì)影響胎兒滅活病毒疫苗，不能通過(guò)胎盤(pán)屏障，不會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)異常未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或致畸現(xiàn)象,特殊人群的疫苗應(yīng)用,哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進(jìn)行哺乳不會(huì)影響嬰兒的正常發(fā)育,特殊人群的疫苗應(yīng)用,新生兒和嬰幼兒新生兒、嬰

18、幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體免疫功能尚不健全，被瘋?cè)?，患狂犬病的危險(xiǎn)性比成人要大。一旦暴露于可疑動(dòng)物，務(wù)必及時(shí)、規(guī)范地處理傷口，并立即接種狂犬病疫苗，必要時(shí)注射被動(dòng)免疫制劑,特殊人群的疫苗應(yīng)用,越早越好 暴露者只要未發(fā)病，不管距暴露時(shí)間多久仍應(yīng)盡快接種疫苗，將發(fā)生狂犬病的可能性降至最低,接種時(shí)限,兩種免疫程序的預(yù)防效果是一樣的，但明顯減少了患者兩次跑醫(yī)院的次數(shù)以及注射的痛苦。 目前，我市的狂犬疫苗接種程序正在由以

19、往的五針接種過(guò)渡到新的疫苗程序“2-1-1免疫程序” （1）五針?lè)ǎ?注射天,3,7,14,28天各接種狂犬病疫苗1個(gè)劑量（兒童用量相同）.,2）2-1-1程序： 注射當(dāng)天接種2個(gè)劑量，7天和21天各注射1個(gè)劑量 （3）接種時(shí)間,一般情況下暴露后預(yù)防必須嚴(yán)格按照程序進(jìn)行接種.,“2-1-1”方案第一次注射兩針，能不能合在一支針管里一次注射？,不可以。只有通過(guò)在兩側(cè)分別注射一劑，疫苗中的抗原

20、才會(huì)激發(fā)左右兩側(cè)的淋巴系統(tǒng)，產(chǎn)生更多的抗體，免疫效果更好。因此，如果只在一個(gè)部位接種，則達(dá)不到上述效果,上臂三角肌肌內(nèi)注射嬰幼兒（ 2歲以下）；大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射禁止臀部注射臀部脂肪較厚，疫苗的吸收情況難以預(yù)測(cè)，影響抗狂犬病免疫效果,狂犬病疫苗肌內(nèi)注射部位,上臂三角肌定位：上臂外側(cè)，肩峰下2~3橫指 一般只作小劑量注射,大腿前外側(cè)肌肉注射,獸用狂犬病疫苗不能用于人體接種全程疫苗接種盡量使用同一廠家同一批號(hào)的疫苗若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，