勞動衛(wèi)生與職業(yè)病高莉敏

1、,,勞動衛(wèi)生與職業(yè)病學,管理學院衛(wèi)生管理系 高莉敏電話: 64286355 郵箱:limingao188@163.com,本課程計劃,,一、勞動衛(wèi)生與職業(yè)病學的概念 二、職業(yè)性有害因素與職業(yè)性病損1、生產(chǎn)性粉塵與塵肺2、生產(chǎn)性毒物與職業(yè)中毒 3、物理因素與健康4、其他職業(yè)病 三、勞動過程的生理與心理（自學） 四、職業(yè)性有害因素的識別、評價與預測,2績評定35％平時成績＋65％考查成

2、績,課程安排（每單元8學時）,一、勞動衛(wèi)生與職業(yè)病學的概念、研究對象與任務 （一）概念 勞動衛(wèi)生與職業(yè)病學 (Occupational Health and Occupational Medicine)，也可稱職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學，是預防醫(yī)學的一個分支學科，旨在研究勞動條件對健康的影響，以及如何改善勞動條件，創(chuàng)造安全、衛(wèi)生、滿意和高效的作業(yè)環(huán)境，提高勞動者的職業(yè)生活質(zhì)量 (quality of working life)。

3、 （二）研究對象 勞動衛(wèi)生與職業(yè)病學的研究和服務對象應包括個體、人群及其所處環(huán)境。個體是群體的基礎，對職業(yè)人群中個體健康狀況和異常發(fā)病現(xiàn)象的觀察，常能獲得職業(yè)性有害因素對該人群潛在危害的證據(jù)。同時，充分了解人群所處環(huán)境狀況，才能判斷疾病與環(huán)境間的聯(lián)系。所以，對個體、群體和環(huán)境的研究，三者缺一不可。,,（三）任務 勞動衛(wèi)生與職業(yè)病學的任務：首先，是識別、評價、預測和控制不良勞動條件中存在的職業(yè)性有害因素，以防止其對

4、勞動者健康的損害；其次，是對職業(yè)性病損的受罹者進行早期檢測、診斷和處理，促使其盡早康復。 隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們逐步認識到，除傳統(tǒng)的職業(yè)性有害因素外，社會心理因素、個人生活方式等，也可影響勞動者的健康及其職業(yè)生活質(zhì)量。因此，廣義的勞動衛(wèi)生與職業(yè)病學還應考慮職業(yè)性因素與非職業(yè)性因素的聯(lián)合作用，從而采取綜合干預措施，保護和促進勞動者的健康。,,,,,,,病案簡介,,急性砷化氫中毒,病案1（傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)職業(yè)病危害）,張某等4人，男性，處

5、理被雨水淋濕的礦渣過程中先后突發(fā)頭昏、眼花、全身乏力胸悶氣短等癥狀。隨后出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，尿呈醬油色，急診入院。,診斷,病因,,,,含砷物質(zhì)與酸（水）反應可產(chǎn)生砷化氫,病案簡介,,,星期一熱,某棉紡廠3工人，上班后不久先后出現(xiàn)頭昏、頭痛、胸悶、氣促、乏力；體溫38～39C,出汗后癥狀減輕,體溫下降。上述癥狀常于每周一上班后不久出現(xiàn)，至周末逐漸消退。,診斷,病因,,,霉變棉塵嗜熱放線菌使機體產(chǎn)生內(nèi)生致熱原,,病案2（傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)職業(yè)病危害）

6、,病案簡介,,病案3（高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)所致職業(yè)病危害）,,1996年4月，X科技公司清洗車間女工張某（20歲）出現(xiàn)手指發(fā)麻，有觸電感。 5月，同車間又有2人出現(xiàn)相同癥狀 7月，同車間40余人手足發(fā)麻、食欲不振、行走困難，廠方迫于工人要求，其中18人被送往某私立醫(yī)院診治，未見效。工人聯(lián)名上訴有關(guān)主管部門，引起政府重視，經(jīng)聯(lián)合調(diào)查組調(diào)查確認為正已烷中毒。,病案簡介,,,金屬煙熱（鑄造熱）,11名工人在同一車間

7、內(nèi)焊接貨架（鍍鋅水管、鐵皮及角鋼）6小時。其中8人于當日傍晚相繼出現(xiàn)咽痛、胸悶、刺激性干咳，4~6 h后畏寒、發(fā)熱，頭暈、頭痛、乏力關(guān)節(jié)酸痛，無鼻塞、流涕等癥狀。廠醫(yī)務室診斷為“感冒”，經(jīng)對癥治療，體溫略有降低，隨后再見升高而轉(zhuǎn)診。,診斷,病因,鋅、鎘、銅等加熱過程中可產(chǎn)生氧化物煙霧，后者分散度高，可促使呼吸道粘膜細胞破壞、脫落、蛋白質(zhì)變性，形成變態(tài)反應性致熱原，使人體產(chǎn)生發(fā)熱反應。,,病案4（中小企業(yè)職業(yè)病危害）,病案簡介,,,慢性汞

8、毒性腎病綜合征,有明確汞接觸史（土法煉金）,有典型的腎病綜合征的臨床表現(xiàn),尿汞明顯增高,驅(qū)汞治療后 ，很快達到臨床治愈標準,母、女三人，年齡13~41歲。均因少尿，周身浮腫先后就診于多家綜合性醫(yī)院。尿蛋白 (卅)，IgG 0.75～4.32g／L，當?shù)蒯t(yī)生診斷為“腎病綜合征”，久治無效轉(zhuǎn)院診治。,病案5（鄉(xiāng)鎮(zhèn)個體企業(yè)職業(yè)病危害）,診斷,依據(jù),病案簡介,,病案6（臨時工職業(yè)病危害）,,患者，男，57歲，某日化廠臨時工 曾在

9、部隊國防施工，接塵14年。 退伍后第16年出現(xiàn)咯血，當?shù)卦\斷為肺結(jié)核?？拱A治療無效，疑肺癌。經(jīng)胸部X線、肺CT檢查，診斷為肺癌，手術(shù)切除。 病理診斷：Ⅲ期矽肺。 根據(jù)職業(yè)史、X線胸片、病理診斷綜合分析，確診I期矽肺合并結(jié)核，否定肺癌診斷。,,,,1.發(fā)病與一定職業(yè)環(huán)境或勞動條件相關(guān),2.群體發(fā)病,有類似臨床表現(xiàn),3.缺乏職業(yè)病防治理論和技術(shù),易致誤診誤治,,案 例 小 結(jié),4.診斷正確，及時脫離接觸

10、，合理治療預后好,5.職業(yè)病危害存在于現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)各領域，涉及臨床各學科，危害諸多職業(yè)人群健康。,學習勞動衛(wèi)生與職業(yè)病基本理論知識有利于疾病的正確診斷、治療和預防。,第一節(jié)職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學,,人類生存環(huán)境,生活環(huán)境,職業(yè)環(huán)境,衛(wèi)生安全,不健康不安全,創(chuàng)造財富有益健康,阻礙經(jīng)濟發(fā)展損害健康,,,,,,,2/3的人口1/3生命階段,職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學研究的是,職業(yè)環(huán)境與職業(yè)人群健康的關(guān)系,,,主要任務,識別、評價、預測和控制不良勞動

11、條件對職業(yè)人群健康的影響，預防和診治職業(yè)病。,以作業(yè)環(huán)境為對象，創(chuàng)造安全衛(wèi)生高效作業(yè)環(huán)境,職業(yè)衛(wèi)生,職業(yè)醫(yī)學,對職業(yè)性損害個體早期診斷、治療和康復處理,保持增進勞動者健康，防制職業(yè)病提高職業(yè)生命質(zhì)量，促進國民經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展。,共同目的,,,,,,,,,職業(yè)生命階段(20歲至60歲),老齡階段(60歲以上),生命準備階段(20歲前),生命階段,,,第二節(jié)基本概念,,1、職業(yè)生命質(zhì)量,第二節(jié)基本概念,,職業(yè)生命質(zhì)量的定義,勞動者對工

12、作的應答，即職業(yè)對勞動者的身心效應，包括職業(yè)滿意度、身心健康和安全等稱為,職業(yè)生命質(zhì)量（ quality of working life ）,,,,創(chuàng)造、評價勞動條件必須從“工藝”“勞動”和“環(huán)境”入手；,改革生產(chǎn)工藝過程,2、勞動條件,生產(chǎn)工藝過程,隨生產(chǎn)技術(shù)、原材料而改變,職業(yè)有害因素發(fā)生源,勞動過程,生產(chǎn)環(huán)境,,,對生產(chǎn)工藝過程、勞動過程和生產(chǎn)環(huán)境的總體概括，即勞動條件,緊張因素,改善勞動條件，預防職業(yè)病，其根本措施是,,,,3.

13、職業(yè)性有害因素,,又稱生產(chǎn)性有害因素、職業(yè)病危害因素、不良勞動條件等,生產(chǎn)工藝過程、勞動過程和生產(chǎn)環(huán)境中產(chǎn)生和（或）存在的可能危害勞動者健康和安全的一切要素或條件統(tǒng)稱為,,,第二節(jié)基本概念,職業(yè)性有害因素（Occupational hazards）,,職業(yè)性有害因素的來源和種類,,生產(chǎn)工藝過程,勞動過程,生產(chǎn)環(huán)境,化學因素物理因素生物因素,生理緊張因素 心理緊張因素,自然環(huán)境（氣象條件）、廠房建筑或布局、空氣質(zhì)量、采光照明、通

14、風換氣等,金屬、有機溶劑、有害氣體等,異常氣象條件、噪聲等,微生物、寄生蟲、有害動植物、生物 原性等,能力素質(zhì)等主觀愿望、要求與客觀環(huán)境條件、職業(yè)要求相矛盾,強迫體位、器官緊張、勞時、勞強等,,粗坯 （ 原料粉碎、過篩 配料制坯 ）,精坯 拋光、上釉,燒制,彩繪,噪聲、粉塵等,粉塵、,高溫、熱輻射、CO,有機溶劑,生產(chǎn)工藝過程,,,,,勞動過程,生產(chǎn)環(huán)境,長期坐位或站立靜力緊張、職業(yè)緊張、勞動強度大、不合理作息制度等,廠房建筑面積、布

15、局、通風、采光、照明條件空氣質(zhì)量等不符合衛(wèi)生標準等,例如 陶瓷制造產(chǎn)生的職業(yè)性有害因素,,第二節(jié)基本概念,系指 職業(yè)人群較一般人群健康，總發(fā)病率與死亡率低于總體人群的現(xiàn)象。,4.健康工人效應(health worker effect，p3),原因,正值職業(yè)生命階段,初次自我選擇(primary self-selection),二次自我選擇(secondary self-selection),用人單位的主動選擇(active sel

16、ection),醫(yī)學意義,掩蓋職業(yè)接觸的實際危害性,,職業(yè)性有害因素對職業(yè)人群健康和安全的不良影響，即職業(yè)性病損（Occupational disorders）,5.職業(yè)性病損,職業(yè)性疾患occupational affection,,,職 業(yè) 病occupational diseases,工作有關(guān)疾病work-related diseases,工 傷occupational trauma,,6.職業(yè)病、法定職業(yè)病,,

17、,第二節(jié)基本概念,,,職業(yè)性有害因素作用于人體的強度和時間超過一定限度時，人體不能代償其所造成的功能性和（或）器質(zhì)性改變，并出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，影響勞動能力的疾病，統(tǒng)稱為,職業(yè)病,醫(yī)學意義,,職業(yè)性有害因素所致的職業(yè)性疾患（含法定職業(yè)病和工作有關(guān)疾?。?立法意義,政府主管部門依法公布的，由職業(yè)性有害因素所致的特定疾病即法定職業(yè)病。,,,企事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織（用人單位）的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其它有害物質(zhì)等因

18、素所致的疾病稱“職業(yè)病”,我國職業(yè)病防治法明確規(guī)定：,“職業(yè)病”是人為的疾?。ㄐ栀r償?shù)募膊。?，不僅是一個醫(yī)學概念，同時具有重要立法意義。其診斷和處理，既應重視科學性，又要注意其政策性。,,與職業(yè)有關(guān)的，由多種非特異性致病因素所致的疾病?；蛞蚵殬I(yè)因素而誘發(fā)、加劇 或易感的疾病。,6、工作有關(guān)疾?。殬I(yè)性多發(fā)?。?,法定職業(yè)病 工作有關(guān)疾病,中暑,消化系統(tǒng)疾病等,塵肺,上呼吸道炎癥、肺結(jié)核等,噪聲聾,神經(jīng)衰弱、心血管疾病等,,,高溫作

19、業(yè)工人粉塵作業(yè)工人噪聲作業(yè)工人,工作有關(guān)疾病舉例,,,,勞動者從事特定職業(yè)或者接觸特定職業(yè)病危害因素時，比一般職業(yè)人群更易遭受職業(yè)病危害和罹患職業(yè)病或可導致原有疾病加重，或者誘發(fā)可能導致對他人生命健康構(gòu)成危險的疾病的個人特殊生理或者病理狀態(tài)。,不適宜從事某一特定職業(yè)或接觸某一特定職業(yè)病危害因素的個人特殊生理或病理狀態(tài)，即,就業(yè)禁忌(Occupational contraindication),7.就業(yè)禁忌（職業(yè)禁忌 ）,我國職業(yè)

20、病防治法對就業(yè)禁忌的解釋是,“不適宜”是因為,,職業(yè)病危害發(fā)生率增高潛在疾病加重或被誘發(fā) 對他人生命健康構(gòu)成危險等,,肝腎疾病者G-6-PD缺陷者 妊娠或哺乳期婦女肺結(jié)核、精神疾患者,過氧化溶血性毒物、藥物,粉塵作業(yè)等,鉛汞砷、CCL4、三硝基甲苯等,,就業(yè)禁忌舉例,禁忌接觸的職業(yè)或因素,,,,第二節(jié)基本概念,鉛汞砷、農(nóng)藥、苯等,,,第 三 節(jié),職業(yè)性有害因素致病模式,,,1、職業(yè)性有害因素的致

21、病模式,,個體（宿主）,職業(yè)性有害因素（病因）,作用條件,職業(yè)損害,,決定損害性質(zhì)和程度的主要致病因素是,包括接觸機會、進入途徑、接觸強度和防護措施等最重要的因素是,包括遺傳因素（基因多態(tài)性），年齡、性別，生理和健康狀況，個體行為生活方式等。決定個體易感性的主要因素是,病因、宿主和作用條件,化學結(jié)構(gòu),接觸強度,遺傳因素（基因多態(tài)性）,包括化學結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)和毒性,,,,1、職業(yè)性有害因素致病三要素,,2、病因、宿主和作用條件三要素構(gòu)成

22、因果鏈即可能發(fā)生職業(yè)性損害,,3、有效預防職業(yè)性損害的基本措施是,控制病因保護易感者消除作用條件,第三節(jié)職業(yè)性有害因素致病模式,,,,,病因明確，因去病消，可預防,有一定劑量反應關(guān)系；,群體性發(fā)?。òl(fā)病集叢，cluster)；,早發(fā)現(xiàn)、早防治預后好,2、職業(yè)病發(fā)病的特點,,3、職業(yè)病診斷原則、依據(jù)和分析方法,3.1診斷原則,資料齊全綜合分析動態(tài)觀察集體診斷（獲得職業(yè)病診斷資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師3名以上）,沒有證據(jù)否定職業(yè)病危害因素與病

23、人臨床表現(xiàn)之間的必然聯(lián)系的，在排除其它因素后，應當診斷為職業(yè)病。,,3.2資料齊全,接觸資料,致病因素接觸史,職業(yè)接觸史,非職業(yè)接觸史,病因診斷定位診斷定性診斷,,臨床資料,現(xiàn)病史,既往史、家族史、個人史,發(fā)病過程、主要癥狀體征、實驗室檢測結(jié)果、誘發(fā)因素、治療效果等,,,,,,,,,3.3主要診斷依據(jù),職業(yè)史,工作場所職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查資料,臨床表現(xiàn),生產(chǎn)工藝過程、職業(yè)性有害因素種類及其強度、防護措施及其效果、同一環(huán)境其他人員有無類似

24、疾病等,,第三節(jié)職業(yè)性有害因素致病模式,分別詢問就診者就業(yè)后各時段（期）所從事的職業(yè)（兼職、服役）、工種、接觸有害因素的種類等,癥狀、體征、實驗室檢測結(jié)果,,3.4綜合分析,接觸資料,臨床資料,三符合,,,臨床表現(xiàn)與致病因素作用特點,病情與接觸強度,發(fā)病時間與接觸時間,,,,,第三節(jié)職業(yè)性有害因素致病模式,,,健 康,疾?。ㄅR床狀態(tài)）,亞健康（臨床前狀態(tài)）,病因強度,正常調(diào)節(jié),代償（可逆損害）,失代償（持久損害）,第一級預防,第二

25、級預防,第三級預防,,4.三級預防原則,第三節(jié)職業(yè)性有害因素致病模式,,即在疾病發(fā)生（健康狀態(tài)時）、發(fā)展（代償狀態(tài)時）及其轉(zhuǎn)歸（失代償狀態(tài)時）等各個階段采取全方位預防措施。,4.1什么 是三級預防原則？,第三節(jié)職業(yè)性有害因素致病模式,,,4.2三級預防措施,第一級預防（primary prevention),,又稱病因預防，防發(fā)生，即針對職業(yè)性有害因素所采取的根本性預防措施。,A清潔生產(chǎn)B通風排毒（塵）、隔振消聲C個體防護D就業(yè)前

26、體檢 E職業(yè)病危害預評價F控制有害因素的職業(yè)接觸限值G縮短接觸有害因素的接觸時間等等,第三節(jié)基本理論與職業(yè)衛(wèi)生服務,,第二級預防（secondary prevention）,又稱臨床前期預防，防發(fā)展，即在職業(yè)性疾患尚未顯露前及早發(fā) 現(xiàn)、及早診斷、及早合理處理,A職業(yè)環(huán)境定期監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時處理B定期健康監(jiān)護（體檢、篩檢）早診早治C復工前、離崗前健康檢查D職業(yè)病普查等等,第三節(jié)基本理論與職業(yè)衛(wèi)生服務,,第三級預防（t

27、ertiary prevention）,第三節(jié)基本理論與職業(yè)衛(wèi)生服務,又稱臨床預防，即及時有效治療，預防病情惡化、急轉(zhuǎn)慢、并發(fā)癥和傷殘，促進康復。,A一經(jīng)確診，立即脫離接觸B及時有效治療（特效、對癥、支持）C預防并發(fā)癥和繼發(fā)癥等等,,第三節(jié)基本理論與職業(yè)衛(wèi)生服務,原始級預防（primordial prevention）,通過立法手段或經(jīng)濟政策控制健康危險因素，預防疾病，仍屬primary prevention。,A禁煙預防石

28、棉肺B頒布職防法控制職業(yè)病危害C養(yǎng)成良好生活方式預防職業(yè)性損害等等,,,,工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病,,,,勞動衛(wèi)生與職業(yè)病,職業(yè)衛(wèi)生職業(yè)醫(yī)學,,第四節(jié)學科 發(fā) 展 簡史,一、我國職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學發(fā)展階段,主要任務,產(chǎn)業(yè)工人職業(yè)病防治,工農(nóng)職業(yè)病防治,職業(yè)人群職業(yè)病防治，改善工作環(huán)境，提高職業(yè)生命質(zhì)量,,,第四節(jié)本學科 發(fā) 展 簡史,二、我國職業(yè)病危害現(xiàn)狀,1、我國是職業(yè)病危害最嚴

29、重的國家之一，職業(yè)病危害已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生和社會問題,2、職業(yè)病危害重點人群：中小企業(yè)就業(yè)的農(nóng)村流動勞動者（約１億）；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的農(nóng)村勞動力（約１.4億）,3、職業(yè)病危害嚴重的主因 職業(yè)病防治法律制度尚未得到全面落實。,有害因素監(jiān)測率低、監(jiān)測合格率低、健康監(jiān)護率低，超標率和職業(yè)病發(fā)病率高（三低兩高） 塵肺年均萬例遞增，急慢性職業(yè)中毒時有發(fā)生；高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)新的職業(yè)病危害逐漸出現(xiàn)；職業(yè)病危害是導致企業(yè)倒閉、勞動者返貧、致貧

30、的主要原因之一，特別是西部農(nóng)村，問題十分突出,,,三、21世紀職業(yè)衛(wèi)生發(fā)展趨勢,保持和增進勞動者健康,為勞動者提供“有尊嚴的工作(decent work)”，使勞動者身心和社會適應等方面均處于完好狀態(tài),第四節(jié)學科 發(fā) 展 簡史,1、21世紀職業(yè)衛(wèi)生發(fā)展目標,2、 基礎職業(yè)衛(wèi)生服務(basic occupational health service （BOHS）,,2002年WHO／EURO職業(yè)衛(wèi)生合作中心

31、提出，其基本含意是,為所有勞動者提供最低要求的職業(yè)衛(wèi)生服務。即通過有害因素的控制，改善工作環(huán)境，保持和增進勞動者健康，提高其勞動能力。是OHS活動所應達到的最低限度。,BOHS的戰(zhàn)略目標是,到2015年世界上所有勞動者都享有BOHS,第四節(jié)本學科 發(fā) 展 簡史,根據(jù)國情實施BOHS 實行“基礎要求，廣泛覆蓋，分步實施，梯度前進” 職業(yè)衛(wèi)生工作的重點放在職業(yè)病防治上,第四節(jié)

32、本學科 發(fā) 展 簡史,我國職業(yè)衛(wèi)生的目標與策略措施,,,第四節(jié)學科 發(fā) 展 簡史,,,3.傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)與高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)職業(yè)病危害雙重挑戰(zhàn),⑴高強度有害因素所致嚴重急慢性職業(yè)危害逐漸減少或消除 低強度有害因素所致亞臨床效應、遠期效應以及 對子代的危害逐漸↑,,,,⑵新技術(shù)、新工藝、新材料的引進、生產(chǎn)和使用帶來的主要職業(yè)衛(wèi)生問題,物理性危害因素 職業(yè)緊張因素

33、 工效學問題 室內(nèi)空氣質(zhì)量（病態(tài)建筑綜合征（sick building syndrome, SBS）問題 超微顆粒問題 基因潛在危害因素等逐漸增多,,,⑶產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、用工制度改變所致職業(yè)衛(wèi)生問題：,危害轉(zhuǎn)嫁、職業(yè)人群素質(zhì)↓、流動人口↑兼職者↑→職?？刂乒芾黼y度↑,(4)老齡職業(yè)人群的保健,繼續(xù)就業(yè)對老齡健康的影響 職業(yè)性衰老（生物學年齡大于日歷年齡）的預防問

34、題,,WTO貿(mào)易技術(shù)壁壘協(xié)定（WTO/TBT）規(guī)定：,4.經(jīng)濟一體化，“入世”對職業(yè)衛(wèi)生的挑戰(zhàn),國家產(chǎn)品貿(mào)易、技術(shù)轉(zhuǎn)讓和企業(yè)合資、跨國經(jīng)營時必須提供安全的產(chǎn)品對人體無害和環(huán)境保護技術(shù)及生產(chǎn)企業(yè)；同時附有“安全、健康和環(huán)?！钡募夹g(shù)文件,,,1. 流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某改建企業(yè)職業(yè)人群總發(fā)病率與死亡率均低于總體人群，是否可以說該企業(yè)不存在職業(yè)病危害因素？為什么？,,復習思考題,5.確定職業(yè)病的條件有哪些？,2.試述職業(yè)病與法定職業(yè)病的聯(lián)系及其