醫(yī)學(xué)消化病例討論

1、,病 理 討 論,患者×××，男，43歲。職業(yè)：干部。主訴：右上腹隱痛、進(jìn)行性消瘦3月余，加重伴腹脹及黃疸10余天。 現(xiàn)病史：患者有乙肝病史10余年，3個(gè)月前自覺(jué)進(jìn)食后時(shí)有右上腹隱痛，食欲下降，逐漸消瘦，體重減輕。近1個(gè)月來(lái)上述癥狀明顯加重，且下腹有墜脹感，大便稀，每天2-3次。小便少，下肢浮腫。僅半個(gè)月來(lái)皮膚、鞏膜黃染，尿黃，右上腹部疼痛及腹脹加劇。期間曾嘔血，黑便各一次；

2、保守治療后未嘔血，偶有黑便。既往史：不詳。,病歷摘要,體格檢查： T：36.3℃；P：80次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，神志清楚。皮膚、鞏膜中度黃染，雙手掌大魚(yú)際和小魚(yú)際發(fā)紅。 腹部：全腹膨隆，叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，聽(tīng)診腸鳴音弱；肝臟觸診，右鎖骨中線肋下3.5cm和劍突下5cm均可觸及肝臟，質(zhì)硬，有壓痛，活動(dòng)度欠佳；脾可觸及。 心臟：心率80次/min，律齊，各瓣膜區(qū)

3、無(wú)雜音；叩診：心界正常。 雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。雙下肢呈凹陷性水腫。 生理反射存在，病理反射未引出。,病歷摘要,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞4.9×109/L，其中中性粒細(xì)胞占0.68、淋巴細(xì)胞0.26、單核細(xì)胞0.04和嗜酸性粒細(xì)胞0.02；紅細(xì)胞3.0×1012/L，Hb：80g/L。肝功能：總蛋白40g/L，其中白蛋白（A）10g/L，球蛋白（G）30g/L，A/G；1/3；門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（

4、AST）486U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 61U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）186U/L，堿性磷酸酶（ALP）548U/L；總膽紅素209.8μmol/L，直接膽紅素148.3μmol/L，間接膽紅素61.5μmol/L。,病歷摘要,部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常參考范圍及臨床意義,白蛋白/球蛋白（A/G） 白蛋白由肝臟產(chǎn)生,肝功受損, 白蛋白產(chǎn)生減少, 其降低程度與肝炎的嚴(yán)重程度是相平行的。慢性和重型肝炎及肝硬

5、化患者血清白蛋白濃度降低。白蛋白在體內(nèi)起到營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞和維持血管內(nèi)滲透壓的作用。當(dāng)白蛋白減少時(shí)，血管內(nèi)滲透壓降低，患者可出現(xiàn)腹水。球蛋白是機(jī)體免疫器官產(chǎn)生的, 當(dāng)體內(nèi)存在病毒等抗原時(shí),球蛋白產(chǎn)生增加。慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白產(chǎn)生減少，而同時(shí)球蛋白產(chǎn)生增加，造成A/G比值倒置。血清總蛋白的正常值為60～80g/L。血清白蛋白的正常值為40～55g/L，球蛋白為20～30 g/L，A/G比值為1.5～2.5。,部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常參

6、考范圍及臨床意義,ALT與AST 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT（或稱谷-丙轉(zhuǎn)氨酶，GPT）與門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST（或稱谷-草轉(zhuǎn)氨酶，GOT）主要分布在肝臟的肝細(xì)胞內(nèi)。如果肝細(xì)胞壞死，ALT和AST就會(huì)升高。其升高的程度與肝細(xì)胞受損的程度相一致，因此是目前最常用的檢測(cè)肝功能的指標(biāo)。這兩種酶在肝細(xì)胞內(nèi)的分布是不同的。ALT主要分布在肝細(xì)胞漿，AST主要分布在肝細(xì)胞漿和肝細(xì)胞的線粒體中。因此，不同類型的肝炎患者的ALT和AST升

7、高的程度及其AST/ALT的比值是不一樣的。急性肝炎和輕度慢性肝炎，雖有肝細(xì)胞的損傷，肝細(xì)胞的線粒體仍保持完整，故釋放入血的只有存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)的ALT，所以，肝功能主要表現(xiàn)為ALT的升高，則AST/ALT的比值＜1。重型肝炎和慢性肝炎的中度和重度，肝細(xì)胞的線粒體也遭到了嚴(yán)重的破壞，AST從線粒體和胞漿內(nèi)釋出，因而表現(xiàn)出AST/ALT≥1。肝硬化和肝癌患者，肝細(xì)胞的破壞程度更加嚴(yán)重，線粒體也受到了嚴(yán)重的破壞，因此，AST升高明顯， AS

8、T/ALT＞1，甚至＞2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。ALT正常值均為0～40 U/L。AST正常值均為0～40 U/L。,部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常參考范圍及臨床意義,ALP和GGT 堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT或γ-GT）是診斷膽道系統(tǒng)疾病時(shí)常用的指標(biāo)。 堿性磷酸酶幾乎存在于機(jī)體的各個(gè)組織，但以骨骼、牙齒、肝臟、腎臟含量較多。正常人血清中的堿性磷酸

9、酶主要來(lái)自于骨骼，由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)血液到肝臟，從膽道系統(tǒng)排泄。因此，淤膽型肝炎和肝外梗阻時(shí)此酶明顯升高。 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶在體內(nèi)分布很廣，如腎、肝、胰等臟器均有此酶。但血清中的γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶主要來(lái)自肝臟，因此具有較強(qiáng)的特異性。肝膽系統(tǒng)疾病時(shí)，此酶升高。當(dāng)肝炎恢復(fù)期時(shí)，ALT和AST已經(jīng)恢復(fù)正常后，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶仍未降到正常。因此，目前常以此酶作為患者是否可恢復(fù)正常工作的標(biāo)志。酒精性肝炎和阻塞性黃疸的患者GG

10、T明顯升高。ALP的正常參考值　成人53～128U／LGGT的正常參考值 7～32U／L,部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常參考范圍及臨床意義,總膽紅素（T-Bil）和直接膽紅素（D-Bil） 人的紅細(xì)胞的壽命一般為120天。紅細(xì)胞死亡后變成間接膽紅素（I-Bil），經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為直接膽紅素（D-Bil），組成膽汁，排入膽道，最后經(jīng)大便排出。間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素（T-Bil）。上述的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障

11、礙，均可使人發(fā)生黃疸。如果紅細(xì)胞破壞過(guò)多，產(chǎn)生的間接膽紅素過(guò)多，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，可以發(fā)生溶血性黃疸；當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，或者因膽紅素不能正常地轉(zhuǎn)化成膽汁，或者因肝細(xì)胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高，這時(shí)就發(fā)生了肝細(xì)胞性黃疸；一旦肝外的膽道系統(tǒng)發(fā)生腫瘤或出現(xiàn)結(jié)石，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄，而發(fā)生阻塞性黃疸。肝炎患者的黃疸一般為肝細(xì)胞性黃疸，也就是說(shuō)直接膽紅素與間接膽紅素均升高，而淤膽型肝炎的

12、患者以直接膽紅素升高為主。總膽紅素的正常值為1.71－17.1μmol/L(1－10mg/L)直接膽紅素的正常值為1.71－7μmol/L(1－4mg/L)。間接膽紅素的正常值為1.7-13.7μmol／L。,實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝兩對(duì)半（病毒學(xué)）檢測(cè)：HBsAg＋，HBsAb－，HBeAg＋，HBe Ab－，HBcAb＋。血清學(xué)檢測(cè)：甲胎蛋白（AFP）875 000ug/L。凝血功能檢測(cè)：凝血酶原時(shí)間（PT）16.1s，活化部分

13、凝血活酶時(shí)間（APTT）36.5s、凝血酶時(shí)間（TT）26 s 和纖維蛋白原（Fbg）1.31g/L。,病歷摘要,部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常參考范圍及臨床意義,AFP 甲胎蛋白是一種糖蛋白，英文縮寫(xiě)AFP。主要在胎兒肝中合成，分子量6.9萬(wàn)，在胎兒13周AFP占血漿蛋白總量的1/3。在妊娠30周達(dá)最高峰，以后逐漸下降，出生時(shí)血漿中濃度為高峰期的1%左右，約40mg/L，在周歲時(shí)接近成人水平（低于30μmg/L）。

14、 在成人，AFP可以在大約80%的肝癌患者血清中升高，在生殖細(xì)胞腫瘤出現(xiàn)AFP陽(yáng)性率為50%。在其它腸胃管腫瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出現(xiàn)不同程度的升高。,部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常參考范圍及臨床意義,凝血功能檢測(cè)指標(biāo)參考范圍：凝血酶原時(shí)間（PT）11.74～14.74s活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）32.16～46.03s凝血酶時(shí)間（TT）13.85～21.75 s 纖維蛋白原（Fbg）1.69～4.10

15、g/L。,影像學(xué)檢查： B超：大量腹腔積液。肝臟密布直徑不超過(guò)1cm的小結(jié)節(jié)，肝右葉見(jiàn)一大小為14cm×13cm的球形陰影。X線：兩肺多個(gè)圓形陰影，直徑約0.8cm～1.5cm。 胃鏡檢查： 食管下段靜脈叢曲張，胃小彎近胃竇部見(jiàn)圓形潰瘍，周圍黏膜皺襞向潰瘍集中。住院經(jīng)過(guò)：入院后給予護(hù)肝及支持療法等仍覺(jué)右上腹疼痛、腹脹，皮膚、鞏膜中度黃染，下肢浮腫加重。死前2天出現(xiàn)神志不清楚，煩躁不安，昏迷，救治無(wú)效而死亡。,病歷摘要,

16、尸體病理解剖所見(jiàn)（摘要）體表檢查：死者發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦。皮膚、鞏膜中度黃染。雙下肢凹陷性浮腫。體內(nèi)檢查：（一）腹腔積液3500ml，透明，澄清。雙側(cè)胸膜腔未見(jiàn)明顯積液。 (二) 各臟器病變：,病歷摘要,肝臟 大體：肝臟重量2 320g（正常1 500 g），表面見(jiàn)彌漫分布的細(xì)顆粒狀，切面見(jiàn)彌漫分布的暗綠色圓形大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑不超過(guò)1cm，結(jié)節(jié)間有灰白色纖維組織包繞。肝右葉見(jiàn)14cm×13cm大小的巨

17、大結(jié)節(jié)，切面灰白，較疏松，結(jié)節(jié)中央可見(jiàn)出血壞死。肝門淋巴結(jié)腫大如核桃，切面灰白。鏡下：肝小葉正常結(jié)構(gòu)消失，被薄而均勻的纖維間隔包繞成大小不等的肝細(xì)胞團(tuán)，其中中央靜脈偏位或缺如，肝細(xì)胞排列紊亂，多數(shù)肝細(xì)胞胞漿疏松化和部分肝細(xì)胞胞漿內(nèi)有大小不一的脂滴空泡，部分區(qū)域可見(jiàn)點(diǎn)、灶狀壞死，部分區(qū)域見(jiàn)碎片狀壞死。門管區(qū)、纖維間隔和肝細(xì)胞團(tuán)中見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)。（巨大結(jié)節(jié)）鏡下觀，多數(shù)瘤細(xì)胞排列成條索狀，部分區(qū)域成實(shí)性排列，瘤細(xì)胞異型性明顯

18、，病理性核分裂像多見(jiàn)，可見(jiàn)大小不等的出血壞死灶；間質(zhì)血管呈血竇樣。肝門淋巴結(jié)鏡下觀：淋巴結(jié)大部分結(jié)構(gòu)被破壞，部分被膜和淋巴小結(jié)殘留，可見(jiàn)與肝巨大結(jié)節(jié)相似的瘤細(xì)胞團(tuán)。病例討論圖1-3。,病歷摘要,病例討論圖1 病變肝臟大體,病例討論圖2 病變肝臟鏡下,病例討論圖3 病變肝臟鏡下,雙肺 肉眼： 雙肺腫大，部分區(qū)域暗紅色，切面雙肺下葉質(zhì)地較實(shí)，暗紅色，部分區(qū)域有粉紅色的泡沫液體流出。另外，近肺膜處可見(jiàn)多個(gè)

19、大小在0.8cm～1.5cm的圓形結(jié)節(jié)，切面灰白色。鏡下： 多數(shù)肺泡壁明顯增寬，其內(nèi)毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)充盈均勻粉紅染的水腫液體，未見(jiàn)有中性粒細(xì)胞。部分肺泡腔顯著擴(kuò)張，肺泡壁明顯變窄、部分?jǐn)嗔选＃ńY(jié)節(jié)）鏡下可見(jiàn)與肝巨大結(jié)節(jié)相似的瘤細(xì)胞團(tuán)。病例討論圖4。,病歷摘要,病例討論圖4 病變肺鏡下,胃 大體： 胃小彎近胃竇處可見(jiàn)一直徑1.5cm的潰瘍，邊緣整齊形如刀切，周圍黏膜皺襞呈放

20、射狀向潰瘍集中，潰瘍底部見(jiàn)少量暗紅色血凝塊。胃竇粘膜皺襞消失，表面見(jiàn)有細(xì)小顆粒。鏡下： 潰瘍底從表面至深面見(jiàn)有炎性滲出層、壞死層、肉芽組織層和癍痕組織層，另外在炎性滲出層表面見(jiàn)有血凝塊，癍痕組織層底部有增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。胃竇黏膜明顯變薄，固有層腺體明顯減少，腺上皮中可見(jiàn)較多杯狀細(xì)胞，固有層中小血管充血，有較多的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和明顯的纖維組織增生。病例討論圖5-6。,病歷摘要,病例討論圖5 病變胃黏膜面大體,病

21、例討論圖6 胃黏膜缺損鏡下,病例討論圖6 胃黏膜缺損鏡下,脾臟 大體：脾臟腫大，重300 g (正常150 g)，包膜緊張，切面質(zhì)地較實(shí)，暗紅色。 鏡下： 脾竇擴(kuò)張充血，竇內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大，脾小梁纖維組織增生。,病歷摘要,病例討論圖7 病變脾大體,食管 大體：食管下段粘膜下靜脈擴(kuò)張。 鏡下：食道下段部分粘膜上皮壞死脫落，粘膜下數(shù)個(gè)靜脈高度擴(kuò)張充血和出血，食道各層見(jiàn)少量中性粒細(xì)胞、單核細(xì)跑及淋巴細(xì)胞浸

22、潤(rùn)。,病歷摘要,心臟 肉眼：心臟未見(jiàn)明顯異常 鏡下：多數(shù)心肌細(xì)胞腫大，胞漿凝聚紅染粗顆粒，橫紋模糊甚至消失，心肌間質(zhì)明顯增寬，小血管擴(kuò)張充血和水腫，未見(jiàn)明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,病歷摘要,問(wèn)題,1、本例患者的主要病理診斷及診斷依據(jù)。2、結(jié)合本例的病理變化和臨床資料解釋腹水形成的原因。3、本例肝臟病變的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。4、肝臟巨大結(jié)節(jié)與肝門淋巴結(jié)腫大、雙肺多個(gè)結(jié)節(jié)之間的關(guān)系如何？5、本例患者的死亡原因。,1、本例患者的主要病

23、理診斷及診斷依據(jù)。,（1）肝臟,門脈性肝硬化肝細(xì)胞性肝癌（肉眼類型：巨塊型肝癌）伴肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 門脈性肝硬化 肉眼：彌漫密布的細(xì)小結(jié)節(jié)，大小相仿，結(jié)節(jié)直徑不超過(guò)1CM 鏡下：假小葉，纖維間隔，炎細(xì)胞浸潤(rùn) 臨床依據(jù)：10年的乙肝病史 門脈高壓癥：側(cè)支循環(huán)建立：食管下段靜脈叢曲張；慢性脾淤血性腫大 肝功能不全：臨床表現(xiàn)＋肝功能檢測(cè),肝癌 肉眼 鏡下：異型性，癌細(xì)胞排列成肝索樣（但板層數(shù)明顯增多），血竇樣結(jié)構(gòu)

24、有肝硬化的病史 AFP顯著升高肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞肝癌 肉眼 鏡下,（2）雙肺,急性肺淤血水腫 肉眼 鏡下 肺轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞性肝癌 肉眼 鏡下 影像,（3）胃,消化性胃潰瘍，胃竇慢性萎縮性胃炎 肉眼 鏡下 影像 臨床（上消化道出血）,（4）脾臟 慢性淤血性脾腫大 肉眼＋鏡下＋臨床觸診 （5）食管下段靜脈叢曲張（6）心肌細(xì)胞水

25、腫，心肌間質(zhì)水腫,2、結(jié)合本例的病理變化和臨床資料解釋腹水形成的原因。,腹水形成的原因,①門靜脈高壓→腸及腸系膜淤血→水分及血漿蛋白向腹腔漏出；②小葉中央靜脈纖維化及小葉下靜脈受壓→肝竇內(nèi)壓上升→液體自竇壁漏出一部分經(jīng)肝包膜漏入腹腔；③肝細(xì)胞合成白蛋白降低，加以消化不良，導(dǎo)致低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓降低而引起腹水形成；④肝功能降低→肝滅能作用降低→醛固酮、抗利尿素激素在肝內(nèi)分解破壞減少，血內(nèi)水平升高→水、鈉潴留→ 腹水。,3、本

26、例肝臟病變的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。,本例肝臟病變的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程,肝炎是如何發(fā)展為肝硬化的？①病毒性肝炎所致廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死，肝小葉纖維支架塌陷；②壞死肝細(xì)胞鄰近的肝細(xì)胞通過(guò)直接或間接分裂再生修復(fù)，由于纖維支架塌陷，使其不能按原支架排列而形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀細(xì)胞團(tuán)(再生結(jié)節(jié))；③自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生，形成匯管區(qū)—匯管區(qū)或匯管區(qū)—肝小葉靜脈伸延的纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)或殘留的肝小葉重新分割改建成假小葉，使肝小葉正常結(jié)構(gòu)和

27、血液循環(huán)破壞而形成肝硬化。肝癌的形成機(jī)制?,本例肝臟病變的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程,肝炎是如何發(fā)展為肝硬化的？肝癌的形成機(jī)制(與乙肝病毒有關(guān)，或/和再生的肝細(xì)胞增殖活躍可能也有關(guān)？ )乙型病毒性肝炎與原發(fā)性肝癌的關(guān)系：①乙型肝炎病毒直接使肝細(xì)胞癌變。乙型肝炎病毒將其本身的基因摻入到肝細(xì)胞核內(nèi)，從而使正常肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化為癌細(xì)胞，所以乙型肝炎病毒可能有致癌或促癌作用。②乙型肝炎病毒引起肝炎、肝硬化，而這些病變本身對(duì)致癌物質(zhì)敏感性增高，在其他致

28、癌物質(zhì)的作用下引起癌變。②本例先有乙型肝炎，以后發(fā)展為肝炎后肝硬變，也即壞死后肝硬變，并在后者基礎(chǔ)上發(fā)生肝癌，可能與乙型肝炎病毒或抗原物質(zhì)的持續(xù)存在有關(guān)。,4、肝臟巨大結(jié)節(jié)與肝門淋巴結(jié)腫大、雙肺多個(gè)結(jié)節(jié)之間的關(guān)系如何？,肝臟巨大結(jié)節(jié)與肝門淋巴結(jié)腫大、雙肺多個(gè)結(jié)節(jié)之間的關(guān)系,肝臟腫瘤為原發(fā)性肝癌 有肝炎、肝硬化的病史； AFP顯著升高 肉眼為單個(gè)巨大結(jié)節(jié) 鏡下癌細(xì)胞形態(tài)、排列類似肝細(xì)胞和肝索；間質(zhì)血管呈血竇樣。 肝門淋巴結(jié)