兒科病例討論

1、兒科病例討論,,病史特點(diǎn),患兒，女性，2歲。急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣急、兩肺布滿(mǎn)中小濕羅音、胸片兩肺有斑片狀陰影。經(jīng)治療后咳嗽、氣急好轉(zhuǎn)，肺部羅音消失，但體溫不降。而血常規(guī)正常，血培養(yǎng)陰性。,病人住院期間的體溫情況,病人診治經(jīng)過(guò),于09-23日起停用全部靜脈用藥，當(dāng)天最高體溫為38.3.C,第二天起體溫正常,繼續(xù)住院5天,體溫一直正常。無(wú)咳嗽，氣急，活動(dòng)如常。于09-28日出院，出院后1周來(lái)院復(fù)查，體溫一直正常，活動(dòng)正常，復(fù)查血

2、常規(guī)、血沉、結(jié)核抗體、肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體、胸片正常。,診斷,1、支氣管肺炎2、藥物熱,藥物熱,藥物直接或間接引起的發(fā)熱均可認(rèn)為是藥物熱 是常見(jiàn)的發(fā)熱原因之一，約占發(fā)熱的2.5~10%,隨著藥物種類(lèi)的增加,過(guò)敏的藥物亦會(huì)增加。,目前，對(duì)藥物引起的皮疹，血管神經(jīng)性水腫，哮喘，過(guò)敏性休克，肝腎損害等毒副反應(yīng)，已為臨床醫(yī)生所熟悉。但對(duì)藥物熱，尤其是不伴有其它不良反應(yīng)的藥物熱尚重視不夠，易誤診誤治，個(gè)別患者因不

3、能及時(shí)停用致熱藥物而危及生命。,1、藥物熱的發(fā)生機(jī)制,1.1、因藥物在制作或使用過(guò)程中受到污染引起的藥物熱。 這種藥物熱與藥物本身的藥理作用無(wú)關(guān)，而是在藥物的制造或使用過(guò)程中污染了微生物，內(nèi)毒素或其他雜質(zhì)等外源性致熱原所致。最常見(jiàn)的是輸液反應(yīng)。,1.2、因藥物的使用方法所致的藥物熱 如靜脈用藥引起靜脈炎而致發(fā)熱，肌肉注射某些藥物引起無(wú)菌性膿腫亦可導(dǎo)致發(fā)熱。,1.3、因藥物的藥

4、理作用所致的藥物熱。 發(fā)熱與用藥有關(guān)，但不是藥物直接引起，而是由于藥物造成病變組織或病原菌的大量破壞而引起發(fā)熱。,如腫瘤患者在化療過(guò)程中，由于病變組織的大量破壞，釋放出一種內(nèi)源性臻致熱原而引起發(fā)熱。 青霉素治療螺旋體感染(梅毒，鉤端螺旋體病)時(shí)，被殺死的螺旋體組織釋放出一種內(nèi)毒素而引起發(fā)熱。 大量應(yīng)用抗凝藥物導(dǎo)致內(nèi)出血時(shí)亦可引起發(fā)熱。,1.4、因藥物影響體溫調(diào)節(jié)機(jī)制所致的藥物熱。 有些

5、藥物如苯丙胺，可卡因，麥角酰二乙胺等，可直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起發(fā)熱。 有些藥物可通過(guò)影響周?chē)M織而引起發(fā)熱，如使用過(guò)量的甲狀腺素時(shí)，由于使基礎(chǔ)代謝亢進(jìn)而發(fā)熱。,使用腎上腺素時(shí)，由于使周?chē)苁湛s影響了散熱過(guò)程而發(fā)熱。 使用阿托品或吩噻嗪類(lèi)藥物時(shí)，由于減少了出汗而發(fā)熱。 嬰幼兒、極少數(shù)成人患者對(duì)上述藥物耐受性差，或在高溫環(huán)境中使用上述藥物，小量應(yīng)用亦能引起藥物熱。,1.5、因先天性生化代謝缺陷所致

6、的藥物熱。 有些藥物會(huì)使有先天性生化代謝缺陷的患者產(chǎn)生藥物熱。 例如，對(duì)于有6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的患者，若使用了伯氨喹啉等藥物，則可引起溶血性貧血和發(fā)熱。,對(duì)于有肌鈣代謝障礙的患者，若應(yīng)用全身麻醉劑或除極化的肌肉松弛劑后，常可引起發(fā)熱。國(guó)外報(bào)道以氟烷或司可林引起者較多，患者大多身體健康，在麻醉誘導(dǎo)后立即發(fā)生，表現(xiàn)為體溫進(jìn)行性急劇上升，常伴有全身肌肉強(qiáng)直行痙攣，病死率達(dá)60%-70%，本病有明顯家族性，現(xiàn)以證明為常染色

7、體顯性遺傳病。,1.6、因藥物的過(guò)敏反應(yīng)所致的藥物熱。 這是藥物熱中最常見(jiàn)的一種發(fā)生機(jī)制。 由于是藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)，故又稱(chēng)其為藥物過(guò)敏癥。這類(lèi)藥物熱都伴有皮疹，關(guān)節(jié)痛，嗜酸粒細(xì)胞增多，哮喘發(fā)作等過(guò)敏表現(xiàn)。,2 、能引起藥物熱的藥物,2.1、常見(jiàn)的易引起發(fā)熱的藥物。 磺胺類(lèi)，兩性霉素B，青霉素，氨芐青霉素，青霉胺，博來(lái)霉素，更生霉素，抗組胺藥，巴比妥類(lèi)，天冬酰胺酶，甲基多巴，苯妥英鈉，普魯卡因胺，奎尼丁，水

8、楊酸類(lèi)，阿托品，甲狀腺素，腎上腺素，吩噻嗪類(lèi)，乙酰唑胺，砷劑，緩瀉劑等。,2.2、較常見(jiàn)的易引起發(fā)熱的藥物。 碘制劑，頭孢菌素類(lèi)，異煙肼，對(duì)氨基水楊酸鈉，利福平，鏈霉素，萬(wàn)古霉素，多粘菌素E，阿霉素，別嘌呤醇，硫唑嘌呤，西咪替丁，可待因，肼苯噠嗪，呋喃妥因，丙基硫氧嘧啶，鏈激酶，肝素，非那西丁，保泰松，利眠寧，鯊肝醇，甲硝唑，左旋咪唑，炎痛喜康等。,2.3、偶見(jiàn)的引起發(fā)熱的藥物。 洋地黃，胰島素，氯霉素

9、，四環(huán)素等。。中藥引起藥物熱較西藥為少，但并非罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)亦屢有報(bào)道。,3、藥物熱的臨床表現(xiàn)和診斷,典型的表現(xiàn)：在用藥后7~10天出現(xiàn)，如以前接觸該藥，可在很短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，個(gè)別可在幾個(gè)月后出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為發(fā)熱。呈弛張熱、稽留熱、消耗熱，體溫常在37~39。C，也可高達(dá)40 。C以上?？砂橛衅ふ?、關(guān)節(jié)腫痛等。,診斷,沒(méi)有特異性標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)下列表現(xiàn)幫助診斷：1、應(yīng)用抗菌素后體溫一度下降，繼續(xù)用藥，體溫再次上升，而找不到原因。2、原有

10、感染性疾病，應(yīng)用抗菌素后體溫反而上升，以前可有同樣病史。,3、不能用原有疾病解釋?zhuān)话闱闆r良好。4、停藥后體溫很快下降。停藥后體溫在24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，則強(qiáng)烈提示藥物熱 。5、可伴隨其它癥狀如皮疹、關(guān)節(jié)痛等。,觸發(fā)試驗(yàn) 可能給患者帶來(lái)痛苦和危險(xiǎn)，必須十分慎重。對(duì)接受多種藥物治療出現(xiàn)藥物熱的患者，最好是停用全部藥物，待體溫正常后，再對(duì)當(dāng)時(shí)的治療有重要意義的一些藥物分別作觸發(fā)試驗(yàn)，以明確哪種藥物是致熱藥物，而不必對(duì)

11、每種藥物都做觸發(fā)試驗(yàn)。,4 、藥物熱的治療和預(yù)防,對(duì)藥物熱最好的治療方法是停用一切可疑藥物，補(bǔ)液有利于藥物的排泄，重癥患者可應(yīng)用腎上腺素皮質(zhì)激素，對(duì)高熱或超高熱的患者可同時(shí)應(yīng)用物理降溫，但對(duì)酒精過(guò)敏者，禁用酒精擦浴，禁用用酒精做溶劑的氫化可的松。 鈣劑，抗組胺藥，解熱鎮(zhèn)痛藥也能引起藥物熱，因此不主張使用這些藥物。,藥物熱的預(yù)防是極為重要的，臨床醫(yī)生應(yīng)該提高認(rèn)識(shí)。由于許多藥物均可以引起藥物熱，因此應(yīng)用要有的放矢，指征明確，反對(duì)多，