醫(yī)學(xué)診斷學(xué)筆記——出凝血檢驗(yàn)

1、What is Hemostasis?,Complex, highly regulated physiological processKeep blood in liquid state in vasculaturePrevents blood loss following injury through clot formation,Graphic accessed at URL http://www.sportscreekside

2、.net/images/Club%20X%20Summer%20Camps%202008/Health%20Science%20-%20Blood%20Clot.jpg on 9/18/2008.,講 授 提 綱 一、止凝血與抗凝血機(jī)制 二、相關(guān)檢測(cè) （一）血管及血小板功能的檢查 （二）凝血與抗凝功能的檢查 （三）纖溶功能及凝血酶生成標(biāo)志物的檢查

3、 （四）DIC診斷基本檢查 三、出血性疾病的檢查小結(jié),一、止血與凝血機(jī)制,止血與凝血機(jī)制,正常的止血機(jī)制有賴于以下幾個(gè)系統(tǒng)的平衡：血管壁和血小板的止血作用凝血因子和抗凝因子的止血作用纖維蛋白溶解溶解因子和抗纖溶因子的溶栓作用,止血與凝血機(jī)制,一、血管壁的作用： 當(dāng)血管破損時(shí)，小血管收縮、血流變緩，血管的膠原組織和受損紅細(xì)胞釋放出ADP和組織凝血活素等物質(zhì)，使血小板變形，在VW因子和GPⅡ參與下，血小

4、板發(fā)生粘附反應(yīng)和聚集，并釋放ADP、5羥色胺、Ca2+（釋放反應(yīng)1）；進(jìn)而釋放PG4、PG5、纖維蛋白原、β血小板球蛋白，血小板生長(zhǎng)因子（釋放反應(yīng)Ⅱ）形成不可逆的聚集，導(dǎo)致血小板血栓（白色血栓）形成。隨后激活凝血活酶，形成纖維蛋白，將RBC、WBC包繞其中，形成牢固的紅色血栓,止血與凝血機(jī)制,二、血小板的作用： 血小板粘附 血小板聚集和釋放反應(yīng) 凝血和血塊退縮,*Customarily identified by name

5、rather than Roman numeral.,三、凝血及抗凝機(jī)制,第一期 凝血活酶生成第二期 凝血酶生成第三期 纖維蛋白形成,止血與凝血機(jī)制,三、凝血及抗凝機(jī)制1 凝血因子：2 血凝機(jī)制 內(nèi)源性凝血途徑：從FⅫ—Ⅻa開(kāi)始 外源性凝血途徑：從TF、Ⅶ 開(kāi)始 凝血的共同途徑：從Ⅹ—Ⅹa開(kāi)始3 凝血分期：凝血活酶形成期、凝血酶形成期、纖維蛋白形成期4 抗凝

6、機(jī)制 細(xì)胞抗凝：?jiǎn)魏?吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的清除 體液抗凝：抗凝血酶Ⅲ、肝素輔因子、蛋白C系統(tǒng),止血與凝血機(jī)制,四、纖維蛋白溶解溶解因子和抗纖溶因子的溶栓作用 纖溶酶原活化為纖溶酶,溶解凝血塊 1 內(nèi)源性纖溶的激活： Ⅻa、激肽釋放酶、凝血酶 2 外源性纖溶的激活： tPA uPA 3 纖溶抑制因子：,Coagulation,StagesActivation of prothrombinaseCon

7、version of prothrombin to thrombinConversion of fibrinogen to fibrinPathwaysExtrinsic Intrinsic,The Coagulation Cascade,,Common Pathway,Platelets,Structure and Function,Platelets,Also known as thrombocytes.Live fo

8、r about 10 daysAssist in blood clotting,,Red blood cells,Platelets,Damaged,,Platelets begin to adhere to tissue edges and to each other as blood escapes.,They form a softplatelet plug.,,Other clotting factors make thi

9、s a stable plug or clot.,,Tissue mends and anti-thrombin, and other agents break down the clot.,相關(guān)檢測(cè),血管壁及血小板功能的檢測(cè)凝血與抗凝功能的檢測(cè)纖溶功能及凝血酶生成標(biāo)志物的檢測(cè)DIC診斷基本檢測(cè),第二節(jié) 血管壁檢測(cè),一、出血時(shí)間測(cè)定（bleeding time，BT)[參考值]6.9±2.14min，＞9min為異常（

10、模板法）[臨床意義] BT延長(zhǎng)見(jiàn)于：1.血小板明顯減少；2.血小板功能異常；3.嚴(yán)重缺乏有關(guān)凝血因子；4.血管異常；5.藥物影響,第一節(jié) 血管壁檢測(cè),二、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（ 毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)）[方法] 5cm圓圈內(nèi)新出血點(diǎn)數(shù)目[參考值] 男性<5 女性<10[臨床意義] 意義：①血管壁的結(jié)構(gòu)和/或功能缺陷；②血小板數(shù)量和功能缺陷；③血管性血友病；④其他：如高血壓、DM、敗血癥、某

11、些藥物。,第三節(jié) 血小板檢測(cè),一、血小板計(jì)數(shù) [參考值]100~300?109/L 血小板減少： 1 血小板生成障礙:再障、白血病、巨幼貧、骨纖 2 血小板破壞或消耗亢進(jìn)：ITP、SLE、DIC 3 血小板分布異常：脾功能亢進(jìn)、Banti綜合征、血液稀釋。血小板增多： 1 原發(fā)性增加：原發(fā)性血小板增多癥、慢粒、真紅。 2 繼發(fā)性增加：急、慢性炎癥、IDA、癌癥、血小板多<500×109/L

12、。,第三節(jié) 血小板檢測(cè),二、血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定PAIgG 、PAIgM、 PAIgA、血小板補(bǔ)體3臨床上多以檢查IgG型血小板抗體顯示血小板膜抗體的存在（PAIgG）。參考值：PAIgG 0～78.8ng/107血小板[臨床意義] PAIgG增高是免疫性血小板減少的共同特征。自身抗體（最多90%），如ITP、SLE、類風(fēng)濕；同種抗體，如大量輸血或血小板、新生兒免疫性血小板減少癥；免疫復(fù)合物相關(guān)抗體，見(jiàn)于藥物性、敗血癥

13、及AIDS等觀察療效,第三節(jié) 血小板檢測(cè),三、血小板粘附試驗(yàn)[參考值] 62.5%±8.6%[臨床意義]粘附減低:血管性血友病、血小板無(wú)力癥、骨髓增生異常綜合癥、異常蛋白增多、服用抗血小板藥物。粘附增高：血栓前狀態(tài)和血栓性疾?。盒募」Ｈ?、深靜脈血栓形成、腦血栓、糖尿病、高脂血癥、口服避孕藥等。,第三節(jié) 血小板檢測(cè),四、血小板聚集功能[參考值] 聚集曲線因方法而異[臨床意義]聚集減低:血小板無(wú)力癥、尿毒癥、肝

14、硬化、骨髓增生性疾病，應(yīng)用抗血小板藥物等；聚集增高：高凝狀態(tài)、靜脈血栓病、心肌梗塞、腦栓塞、糖尿病。,第四節(jié) 凝血因子測(cè)定,凝血時(shí)間測(cè)定（clotting time, CT)活化部分凝血活酶時(shí)間 (activated partial thromboplastin time, APTT)血漿凝血酶原時(shí)間 (prothrombin time, PT),第四節(jié) 凝血因子測(cè)定,（一）凝血時(shí)間測(cè)定（CT）[參考值]6~12min[臨床意

15、義]意義與APTT相同，但敏感性低,第四節(jié) 凝血因子測(cè)定,（二）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）[原理] APTT是內(nèi)源性凝血功能的綜合性檢查，如以白陶土為激活物則稱為KPTT[參考值] ：32～43S 延長(zhǎng)10S以上為異常 [臨床意義] APTT延長(zhǎng)：見(jiàn)于先天性凝血因子異常，如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、vW病、肝病、維生素K缺乏，循環(huán)抗凝血素增加，如SLE。可通過(guò)糾正試驗(yàn)找出所缺乏的因子。APTT縮短：見(jiàn)于高凝狀態(tài)、DIC 、妊高癥,第

16、四節(jié) 凝血因子測(cè)定,（三）血漿凝血酶原時(shí)間（PT）[原理] PT是外源性凝血活性的綜合性檢查[參考值] 11~13s，較正常對(duì)照延長(zhǎng)3s有意義[臨床意義]PT延長(zhǎng)：①先天性凝血因子異常，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、因子的質(zhì)和量；②后天性凝血因子異常，嚴(yán)重肝病、VitK缺乏。纖溶亢進(jìn)、DIC后期，使用抗凝藥物如雙香豆素。PT縮短：高凝狀態(tài)、DIC、心梗、腦血栓、血栓性靜脈炎、MM、乙醚麻醉后。,第四節(jié) 凝血因子測(cè)定,PT測(cè)定用于 過(guò)篩試驗(yàn)

17、，術(shù)前準(zhǔn)備 肝臟疾病 抗凝治療中用藥監(jiān)測(cè),第五節(jié) 抗凝血功能檢測(cè),一、抗凝血酶Ⅲ測(cè)定[參考值]： 108.5%±5.3%[臨床意義]：活性減低 ①生理性，妊娠 新生兒；②先天性缺乏和功能異常，多并發(fā)深部靜脈血栓、肺梗塞等；③DIC、肝硬化、腎臟病、心腦梗塞、藥物?；钚栽龈?可導(dǎo)致出血，①先天性凝血因子缺乏如血友??；②后天性，急性肝炎、腎移植、抗凝血藥。,第六節(jié) 纖維蛋白溶解檢測(cè),一、血漿凝血酶時(shí)間（thrombi

18、n time, TT）[參考值] 16~18s,延長(zhǎng)超過(guò)正常對(duì)照3s以上有意義[臨床意義] TT延長(zhǎng)見(jiàn)于FDP增多，診斷DIC；肝素樣物質(zhì)增加，如肝病、胰腺病、過(guò)敏性休克；血循環(huán)中AT-Ⅲ活性過(guò)高；纖維蛋白原過(guò)少；異常球蛋白增加，如MM等,第六節(jié) 纖維蛋白溶解檢測(cè),二、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定 [參考值]<5mg/L 增高見(jiàn)于：總FDP增高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志,主要見(jiàn)于容易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，其它還

19、見(jiàn)于肝病、手術(shù)后、靜脈血栓等。原發(fā)性纖溶DIC惡性腫瘤肝臟疾病血栓溶栓治療,第六節(jié) 纖維蛋白溶解檢測(cè),三、血漿D-二聚體測(cè)定[臨床意義]D二聚體是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志，增高見(jiàn)于DIC、深部靜脈血栓、肺栓塞、動(dòng)脈病、卵巢癌，早幼粒細(xì)胞白血病。,第八節(jié) 血液流變學(xué)檢測(cè),一、全血粘度測(cè)定增高：高血壓、冠心病、心梗、DM、DVT、惡性腫瘤、肺心病等減低：貧血,第八節(jié) 血液流變學(xué)檢測(cè),二、血漿粘度測(cè)定增高：血漿球蛋白

20、和（或）血脂增高的疾病，如MM、原發(fā)性巨球蛋白血癥、DM、高脂血癥。,第九節(jié) 檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷，查PC、BT二期止血缺陷：凝血因子缺乏，查PT、APTT,第九節(jié) 檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,抗凝治療的監(jiān)測(cè)1、肝素APTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍血小板2、口服抗凝劑血漿凝血酶原時(shí)間比率1.5-2.0INR 2-33、溶栓治療的監(jiān)測(cè)纖維蛋白原、血小板、APTT、TT、FDP、D-二

21、聚體,三、出血性疾病檢查小結(jié),（一）出血性疾病的原因 1、血管異常：老年性紫癜、單純性紫癜、壞血病、感染毒素所致的血管損傷。 2、血小板異常：①血小板減少，再障、AL；②血小板破壞過(guò)多，ITP、DIC；③分布異常，Banti綜合征；④功能缺陷，血小板無(wú)力癥。 3、凝血及纖溶功能異常：血友病、VW病、VitK缺乏、肝病、藥物等。 4、抗凝因子增多：①生理性抗凝物質(zhì)增加，AT-Ⅲα2z?2－巨球蛋白、蛋白C和血栓調(diào)節(jié)素；②病