醫(yī)學診斷學病史采集

1、,,病史采集,河南宏力醫(yī)院王曉紅,2024/1/19,診斷學－－病史采集,2,問診的重要性,,解決病人診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源于病史采集所獲取的資料！,通過問診可了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診病經(jīng)過、既往健康及患病情況等，對現(xiàn)病的診斷有很重要的意義，尤其是對某些疾病的早期，患者尚無病理形態(tài)改變時先出現(xiàn)癥狀，有利于早期診斷疾病。也為隨后對病人的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的基本資料。有些常見疾病通過問診即可確定。,202

2、4/1/19,診斷學－－病史采集,3,問診是醫(yī)生診治疾病的第一步，耐心、關心、細致、體貼、系統(tǒng)的問診不但可以獲得重要的資料，也有利建立良好的醫(yī)患關系。正確的方法和良好的問診技巧，讓病人建立信任感，為進一步的治療打下一個良好醫(yī)患關系基礎。問診得到的資料不單用于本次疾病的診斷、治療和護理，還是一種法律文書，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。,問診的重要性,2024/1/19,診斷學－－病史采集,4,,病人的敘述往往由于記憶不清、主次不

3、分、對某些癥狀的認識不足以及過于緊張等原因，對一些重要情節(jié)常有遺漏，有時因痛苦較大或病情危重，難以長時間的敘述，因此采集病史時還必須抓住重點，主要地方輔以必要的但又不帶暗示性的詢問，以便如實地弄清對診斷最重要的情節(jié)。,2024/1/19,診斷學－－病史采集,5,問診內(nèi)容,（一）一般項目,,包括：姓名、性別、年齡、籍貫 、出生地、民族、婚姻、通訊地址（住址）、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史敘述者、病史可靠程度等。年齡

4、應記錄實足年齡，不可以“成人”或者“兒”代替，病史陳述非本人者應注明與患者的關系。,2024/1/19,診斷學－－病史采集,6,為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。確切的主訴可初步反應病情輕重與緩急，并提供對某系統(tǒng)疾病的診斷線索。主訴應以一、二句話加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。盡量用病人描述的癥狀，如果癥狀較復雜應結(jié)合整個病史歸納出能反應疾病特征的主訴。例如：咽痛、

5、高熱２天；活動后心慌氣短２年，下肢浮腫２周余；畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天；多飲、多食、多尿、消瘦1年；體檢發(fā)現(xiàn) “高血壓10年” 。,（二）主訴,2024/1/19,診斷學－－病史采集,7,對主訴的主要癥狀必需明確無誤,如病人敘述的“頭暈”，要弄清究竟是有旋轉(zhuǎn)感或視物幌動感的“眩暈”，還是僅是頭腦昏沉的“頭昏”？又如對所謂的“昏迷”，要弄清究系意識喪失，還是意識朦朧，或僅系無力不語臥床不起？對“肢體癱瘓”，要弄清是因肢體疼痛或關節(jié)強直

6、致使肢體活動受限，還是確系肢體無力引起的癱瘓…等等。否則從主訴一開始就可能使診斷陷入歧途。,2024/1/19,診斷學－－病史采集,8,（三）現(xiàn)病史,1、起病情況與患病的時間：起病急與緩；起病相關因素如休息、睡眠、運動、情緒激動等；患病時間即起病至就診或入院時間，根據(jù)起病時間長短區(qū)別不同情況可分別按年、月、日、時、分記錄；多種癥狀應按發(fā)生時間順序記錄。,即病史中的主體部分，它記述患者患病后全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。,2024

7、/1/19,診斷學－－病史采集,9,例如,腦栓塞起病急驟、肺結(jié)核疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個癥狀，應按照時間順序敘述，如發(fā)熱、胸痛20日，呼吸困難10日，下肢浮腫1日。,2024/1/19,診斷學－－病史采集,10,2、主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣

8、或者不易描述，每次持續(xù)一般不會短于1分鐘，不會超過15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解,不會超過5分鐘。,（三）現(xiàn)病史,2024/1/19,診斷學－－病史采集,11,例如,如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連著“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。,2024/1/19,診斷學－－病史采

9、集,12,3、病因與誘因：盡可能了解與本次發(fā)病有關的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環(huán)境、情緒、飲食等）。,（三）現(xiàn)病史,2024/1/19,診斷學－－病史采集,13,例如：,在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如果高血壓病人飲酒、情緒激動后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運動障礙等，則腦出血的可能性很大。

10、,2024/1/19,診斷學－－病史采集,14,4、病情發(fā)展與演變：包括病程中的主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困能應考慮的自發(fā)性氣胸的可能性。如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運動負荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。手術臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至暈倒，應考慮到肺栓塞的可能性。,（三）現(xiàn)病史,2024/1/19,診斷學－－

11、病史采集,15,5、伴隨癥狀：主要癥狀的基礎上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重要依據(jù)。因為不同疾病可出現(xiàn)相同的癥狀，因此單憑一個癥狀無法判斷是哪種疾病，必須要問清伴隨癥狀診斷才有方向，,（三）現(xiàn)病史,2024/1/19,診斷學－－病史采集,16,例如,急性上腹痛可有多種原因，若患者同時伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時，就應該考慮急性膽道感染的可能。當某一癥狀按一般規(guī)律應出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出

12、現(xiàn)時，也應將其記錄于現(xiàn)病史中以備進一步觀察，因為這種陰性癥狀往往具有重要的鑒別診斷意義。,2024/1/19,診斷學－－病史采集,17,6、診治經(jīng)過： 患者在本次就診前曾到過那些醫(yī)療單位就診？接受過何種檢查？結(jié)果如何？診斷什么?。坑眠^什么藥物治療（包括藥名、劑量、途徑、用藥時間）？療效如何？如高血壓病人的心、腦、腎功能情況，曾經(jīng)用藥，現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反應，是否規(guī)律用藥等。,（三）現(xiàn)病史,2024/1/19,診斷學－

13、－病史采集,18,現(xiàn)病史,7、病程中的一般情況： 應記述患病后到就診前或入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，這對全面評估患者的病情，預后以及應采取什么輔助治療是很有用的。,2024/1/19,診斷學－－病史采集,19,例：主訴 ：怕熱、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 現(xiàn)病史：  患者于5年前開始出現(xiàn)乏力、怕熱、多汗。時有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200—240g，每日進4—5餐。1

14、月后出現(xiàn)失眠、性情急躁，激動時全身發(fā)抖。在本市XX醫(yī)院發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，以“甲狀腺功能亢進”收住院，給予他巴唑每日30mg,，2個月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。2年前開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。1個月前開始甲狀腺較前增大并出現(xiàn)勞動時胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。門診以甲狀腺功能亢進收入院。,2024/1/19,診斷學－－病史采集,20,包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病（包括各種傳染?。?、外傷、手術、預防注射

15、、過敏，輸血等特別是與目前所患疾病有密切關系的情況。如風濕性心瓣膜病應詢問過去有無游走性關節(jié)痛、咽部疼痛，腦血管意外病人有無高血壓病史等。既往史中所患疾病可能一直持續(xù)到現(xiàn)在，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，但由于不是主訴的內(nèi)容，一般放在既往史中陳述。,（四）既往史,2024/1/19,診斷學－－病史采集,21,系統(tǒng)回顧是由很長的一系列直接提問組成，用于作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。系統(tǒng)回顧可幫

16、助醫(yī)師在短的時間內(nèi)簡明扼要地了解患者除現(xiàn)病史以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生過目前尚存在或已痊愈的疾病，這些疾病與本次疾病有無因果關系。系統(tǒng)回顧通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌與代謝、造血、肌肉與骨關節(jié)及神經(jīng)精神八大系統(tǒng)。,系統(tǒng)回顧,2024/1/19,診斷學－－病史采集,22,1、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀?？人缘某潭取⑿再|(zhì)、頻率、時間，與氣候變化和體位改變的關系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏

17、色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關系；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)時間；有無畏寒、盜汗和發(fā)熱等。,系統(tǒng)回顧,2024/1/19,診斷學－－病史采集,23,2、循環(huán)系統(tǒng)：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)和持續(xù)時間，放射部位、發(fā)作誘因和緩解方法心悸的發(fā)生時間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時間，與體位和活動的關系；有無咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝

18、區(qū)疼痛，有無高血壓、心臟病、動脈硬化等病史。,系統(tǒng)回顧,2024/1/19,診斷學－－病史采集,24,3、消化系統(tǒng)：有無口腔疾病、有無吞因困難、食欲改變、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。吞咽困難系間歇還是進行性，進展情況以及與食物的關系。嘔吐的發(fā)生時間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時間，有無規(guī)律性及放射部位，與飲食、氣候等因素的關系，按壓后疼痛的變化；

19、排便次數(shù)、糞便顏色、形狀、氣味和量，排便時有無腹痛或里急后重；是否伴有發(fā)熱和皮膚粘膜黃染。,,系統(tǒng)回顧,2024/1/19,診斷學－－病史采集,25,4、泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等。,,系統(tǒng)回顧,2024/1/19,診斷學－－病史采集,26,系統(tǒng)回顧,5、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨

20、骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等營養(yǎng)、消化和吸收情況。,2024/1/19,診斷學－－病史采集,27,6、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣，有無產(chǎn)后大出血，發(fā)育是否正常等。,,系統(tǒng)回顧,2024/1/19,診斷學－－病史采集,28,7、神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力

21、障礙、感覺及運動異常、性格改變、感覺與定向障礙。精神狀態(tài)、思維過程、智力、能力、自知力等。,系統(tǒng)回顧,2024/1/19,診斷學－－病史采集,29,8、肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節(jié)脫位、先天畸形等。,系統(tǒng)回顧,2024/1/19,診斷學－－病史采集,30,主要包括以下幾個方面：1、社會經(jīng)歷：包括出生地、居住地、居留時間、受教育程度、經(jīng)濟生活、業(yè)余愛好等。2、職業(yè)

22、及工作條件：包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況等。3、習慣與嗜好：起居衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量、飲酒嗜好、吸毒及其他異嗜物等。4、冶游史：有無不潔性交、淋病、尖銳濕疣、下疳等。,（五）個人史,2024/1/19,診斷學－－病史采集,31,未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況、夫妻關系等。,（六）婚姻史,（七）月經(jīng)史,月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量與顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期

23、，絕經(jīng)年齡。,2024/1/19,診斷學－－病史采集,32,記錄格式如下： 行經(jīng)期（天）初潮年齡——————末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天）例： 3-5天 14——————1998年1月8日（或48歲） 28-30天,2024/1/19,診斷學－－病史采集,33,（八）生育史,妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計劃生育

24、措施和避孕藥的使用情況等。對男性病人也應詢問是否患過影響生育的疾病。,,2024/1/19,診斷學－－病史采集,34,（九）家族史,詢問父母與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血壓病、精神病等。對已經(jīng)死亡的直系親屬要問明死因與年齡，某些遺傳性疾病或涉及到其父母雙方的親屬，也應了解。,2024/1/19,診斷學－－病史采集,35,問診的方法與技巧,

25、問診的方法與技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量密切相關，這涉及到語言交流技能、資料收集、醫(yī)患關系、醫(yī)學知識、醫(yī)學心理學、儀表禮節(jié)，以及提供咨詢和教育病人等多個方面。在不同的臨床情景，也要根據(jù)情況采用相應的方法和某些技巧。,有急診！,2024/1/19,診斷學－－病史采集,36,1、問診開始時，由于患者對醫(yī)療環(huán)境的生疏和對疾病的恐懼等，患者常有緊張情緒，造成病情敘述缺乏系統(tǒng)性，也易遺漏。臨床醫(yī)生應主動創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安

26、心情，使患者能平靜、有條理地陳述患病地感覺與經(jīng)過。一般應從禮節(jié)性交談開始，注意語言技巧，可先從自我介紹開始。,問診的方法與技巧,2024/1/19,診斷學－－病史采集,37,2、問診一般從主訴開始，逐漸深入有目的、有層次、有順序的進行詢問。剛開始與病人交談時，應先提一些一般性的簡單易答的問題，如先問：“你哪里不舒服？”、“你這種癥狀有多長時間了（有多久）？” 然后圍繞主訴，逐步進行深入詢問，如病人主訴腹痛，應問：“您腹痛是啥時間開

27、始的？是腹部那個部位疼痛？多在啥情況下發(fā)作？還有其他不適嗎？與飲食有關嗎？”等等。,問診的方法與技巧,2024/1/19,診斷學－－病史采集,38,3、當病人所述曾患某種疾病時，應將其主要癥狀的特點詢問清楚，然后推測其重要性。 如病人敘述曾患“腎炎”，應詢問當時的主要癥狀及尿液檢查等特點，以推測可能是“腎小球腎炎”或“腎盂腎炎”。,問診的方法與技巧,2024/1/19,診斷學－－病史采集,39,問診的方法與技巧,盡可能讓患者充分

28、地陳述和強調(diào)他認為重要的情況和感受。如果患者的陳述離病情太遠時或者反復陳述某個問題或者問一句答一句時，可利用技巧的語言啟發(fā)和引導病人轉(zhuǎn)回話題，切不可生硬的打斷病人的陳述。,2024/1/19,診斷學－－病史采集,40,5、醫(yī)生不可用主觀推測取代病人的感受。只有患者的親身感受和病情變化的實際過程才能作為診斷疾病的依據(jù)。 6、追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間，直至目前的演變過程。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，必須確定其先后順序。雖然收集資

29、料時，不必嚴格地按癥狀出現(xiàn)先后順序提問，但所獲得的資料應足以按時間順序口述并寫出主訴和現(xiàn)病史。,問診的方法與技巧,2024/1/19,診斷學－－病史采集,41,問診的注意事項,1.問診應先拉近醫(yī)患關系 問診時要態(tài)度誠懇、耐心。醫(yī)生要先向病人作簡單的自我介紹，了解病人的要求，并表示愿意盡自己的能力為病人提供診療服務。 這樣有利于縮短醫(yī)患之間的距離，改變相互不了解的生疏局面，有利于病人向醫(yī)生提供真實、詳細的病史經(jīng)過，為診斷和

30、治療打下一個良好的基礎。,2024/1/19,診斷學－－病史采集,42,2、避免暗示性提問（誘問）和逼問 暗示性提問是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式，很易使患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和，如“你的胸痛放射到左手嗎？”，恰當?shù)奶釂枒恰澳愠赝赐膺€有什么地方痛嗎？” 3、避免重復提問 提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，以及要全神貫注的傾聽病人的回答。,問診的注意事項,2024/1/19,診斷學－－病史采集,43

31、,4、問診時醫(yī)生語言要通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學術語。如隱血、心絞痛、里急后重、尿頻、尿急等。病人使用醫(yī)學術語時要問清具體含義，病人使用診斷名詞時，記錄要冠以引號。 5、及時核定患者陳述中的不確切或有疑問的情況。如病情與時間，某些癥狀與檢查結(jié)果等，提高病史的真實性。,問診的注意事項,2024/1/19,診斷學－－病史采集,44,6、問診應本著保護病人的隱私和語言對病人無傷害的原則。 不要當著陌生人問診，應依法為患者保密。

32、問診中，不要說“難治，沒辦法”等對病人有傷害的語言，也不可有不合適的舉動，比如“皺眉頭”等。7.對危重病人，問診應簡單扼要。 可先從其知情人獲得一部分，其余則待病人好轉(zhuǎn)后補充。有些時候需要先行處理，等病情允許后再問診，如心臟驟停、嚴重出血的患者。 8、對外院轉(zhuǎn)來的病情介紹、病史資料只能作為參考。,問診的注意事項,2024/1/19,診斷學－－病史采集,45,9. 對于涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關的情況，應注意相關

33、人員提供病史的真實性。有些情況如因果關系，不要不加分析記錄在病歷上，有時需要作相應的調(diào)查分析。對關鍵病史的真實性表示懷疑又無從查證時，可以添加引號或者記錄敘述人姓名。 10.應盡量回避在病例中出現(xiàn)與責任相關的內(nèi)容。如患者近期發(fā)生車禍，本次看病訴因車禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫成“車禍后心絞痛3個月”，穩(wěn)妥的表述應該是“發(fā)作性胸痛3個月”。,問診的注意事項,2024/1/19,診斷學－－病史采集,46,發(fā)病時間：發(fā)現(xiàn)血壓升高的大

34、致時間，怎樣發(fā)現(xiàn)血壓升高的。血壓水平：當時的血壓水平。有無伴隨癥狀：治療情況：何時開始治療，服用什么藥物，用藥是否規(guī)律。治療效果：血壓控制是否理想，調(diào)整用藥情況。,高血壓病人問診,2024/1/19,診斷學－－病史采集,47,易患因素：血脂、血糖和電解質(zhì)、是否吸煙；同時還應該了解靶器官功能狀態(tài)，如是否患或者檢查是否發(fā)現(xiàn)心、腦、腎疾患。還應該注意繼發(fā)高血壓的情況，如發(fā)病的年齡、是否有家族遺傳史、是否患腎炎等。,高血壓病人問診,

35、2024/1/19,診斷學－－病史采集,48,總 結(jié),問診的主要任務是采集正確而客觀病史資料，再根據(jù)此資料歸納書寫，形成病史。即使每個病史各不相同，一個優(yōu)質(zhì)的問診必須具備五個基本要素。,2024/1/19,診斷學－－病史采集,49,問診的五個基本要素-AEIOU,靜聽（Audition）誠懇而細致地聽取病人的敘述評價（Evaluation）判斷各種資料的相關關系及其重要性詢問（Inquiry）完整的史料，抓住重點，深入追詢，盡