醫(yī)學(xué)診斷學(xué)咳嗽修改

1、,診斷學(xué) 第四節(jié) 咳嗽與咳痰 長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院 周毅,,課時(shí)安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：掌握：咳嗽、咳痰定義，咳嗽的臨床表現(xiàn)。熟悉：咳嗽咳痰病因和伴隨癥狀,問(wèn)診要點(diǎn)。了解: 咳嗽與咳痰的發(fā)生機(jī)制。,,教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn) ◎重點(diǎn)：咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與規(guī)律，咳嗽的音色，痰的性狀與痰量。 ◎難點(diǎn)：導(dǎo)致咳嗽病因。

2、教學(xué)方法：課堂講授法教學(xué)手段：多媒體教學(xué),,咳嗽與咳痰：P24一.概述1.咳嗽定義: 是一種反射性防御動(dòng)作,通過(guò)咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。2.咳痰定義： 是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱(chēng)為咳嗽。,,二.發(fā)生機(jī)制(一)咳嗽發(fā)生機(jī)制 耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等感受器刺激 傳入延髓咳嗽中樞 喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng) 咽肌、膈肌和其他

3、呼吸肌的運(yùn)動(dòng)完成咳嗽動(dòng)作。,,,,,（二）咳痰發(fā)生機(jī)制：咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象。 呼吸道發(fā)生炎癥 粘膜充血、水腫、粘液分泌物增多、毛細(xì)血管通透性增加，漿液滲出與紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白、吸入的塵?；旌铣商?。 隨咳嗽動(dòng)作而排出,,,,三.病因（一）呼吸道疾病　 呼吸道各部位感染、異物、腫瘤、出血以及 刺激性氣體吸入

4、 咽喉 、氣管、支氣管、肺,,,（二）胸膜疾病　◆胸膜炎 ◆胸膜間皮瘤 ◆自發(fā)性氣胸 ◆胸腔穿刺,,胸膜間皮瘤,,（三）心血管疾病　 1.二尖瓣狹窄或其它原因所致左心衰竭引起的肺瘀血與肺水腫，肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性漏出物或血性滲透出物，可引起咳嗽。 。,,2.右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落引起肺栓塞時(shí)，也可出現(xiàn)咳嗽。,肺動(dòng)脈栓塞,肺栓塞,,（四）中樞神經(jīng)因素 ◆從大

5、腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞 可隨意引起咳嗽或抑制咳嗽反射 ◆腦炎 ◆腦膜炎,,,三.臨床表現(xiàn) （一）咳嗽的性質(zhì)　 1.咳嗽而無(wú)痰或痰量甚少，稱(chēng)為干性咳嗽。 ◆急性咽喉炎 ◆支氣管炎的初期 ◆胸膜炎 ◆輕癥肺結(jié)核 ◆早期肺癌:咳嗽、血痰、胸痛、發(fā)熱是肺癌的四大初期警號(hào),,,2.咳嗽伴有痰液時(shí)，稱(chēng)為濕性咳嗽。 ◆肺炎 ◆慢性支氣管炎 ◆支氣管擴(kuò)張 ◆肺

6、膿腫 ◆空洞型肺結(jié)核,,,,,（二）咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與規(guī)律　 1.突發(fā)性咳嗽 原因：由于呼入刺激性氣體或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉引起。 大支氣管內(nèi)異物,,,2.長(zhǎng)期慢性咳嗽 ◆慢性支氣管炎 ◆支氣管擴(kuò)張 ◆肺結(jié)核等,,左下囊狀支氣管擴(kuò)張,,3.發(fā)作性咳嗽 ◆百日咳 ◆支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 ◆腫瘤壓迫氣管等。4.夜間咳嗽 ◆左心衰 ◆肺結(jié)核 原因: 夜間肺淤血和夜間迷

7、走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。,,,（三）咳嗽的音色：是指咳嗽聲音的特點(diǎn)。 1.咳嗽聲音嘶啞 原因：聲帶炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致 ◆喉炎 ◆喉結(jié)核 ◆喉癌,,,2.雞鳴樣咳嗽　表現(xiàn)：連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴高調(diào)吸氣回聲　◆百日咳 　◆會(huì)厭疾患 　◆喉部疾患 　◆氣管受壓,,3. 金屬音咳嗽 ◆縱隔腫瘤 ◆主動(dòng)脈瘤 ◆支氣管肺癌 直接壓迫氣管所致,,,4.咳嗽聲音低

8、微或無(wú)力◆極度衰弱的病人◆聲帶麻痹◆嚴(yán)重肺氣腫,,（四）痰的性狀與痰量　 1.痰的性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、血性等。 （1）粘液性痰： ◆急性支氣管炎 ◆支氣管哮喘 ◆大葉性肺炎初期 （2）漿液性痰：肺水腫 （3）膿性痰：化膿細(xì)菌致下呼吸道感染 （4）血性痰：支擴(kuò)、肺癌、慢支等,,痰的性質(zhì)與疾病關(guān)系： ◆無(wú)色透明痰:多見(jiàn)于病毒感染 ◆痰呈黃色:提示有化膿菌感染 ◆草綠色痰

9、:多為綠綠膿桿菌感染 ◆鐵銹色:肺炎球菌肺炎的特征 ◆血痰:要警惕肺癌 ◆灰黑色痰:多與大氣污染或 塵肺有關(guān): 例如礦工,,◆咳出的痰液有惡臭:提示是厭氧菌感染◆白色粘液或泡沫痰:慢支◆急性支氣管炎起初有白色粘液痰，以后為 黃色粘稠膿性痰。,,◆粉紅色泡沫狀:急性肺水腫,,2.每日痰量: ◆量的多少: 痰量：24h咳痰量超過(guò)100ml為大量痰  　　 ◆痰量與體

10、位、時(shí)間的關(guān)系: 慢支、支擴(kuò)患者在晨起或夜間剛躺下時(shí)咳嗽加劇并咳出大量膿痰。　◆大量痰靜止時(shí)分三層： 上層為泡沫 中層為漿液或漿液膿液 下層為壞死物質(zhì),,◆痰中帶血絲、血塊或血痰混合，紅色或淡紅色： 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張 肺癌 肺吸蟲(chóng)病 肺鼠疫 肺炎 肺梗塞 肺膿腫 肺出血型鉤端螺旋體病 呼吸道外傷和潰瘍,,,Ａ型題　長(zhǎng)期咳白色粘液或泡沫痰的疾病是? 　A.支氣

11、管擴(kuò)張 　B.肺癌 　C.肺膿腫 　D.慢性支氣管炎 　E.肺炎球菌肺炎,,四.咳嗽伴隨的癥狀 (一)伴有發(fā)熱:常表示呼吸道和肺部有感染存在 如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張并感染。,,,（二）伴有胸痛:常見(jiàn)于 ◆胸膜炎 ◆肺炎 ◆肺栓塞 ◆自發(fā)性氣胸　◆支氣管肺癌,,,（三）伴呼吸因難　◆喉水腫 　◆喉腫瘤 　◆支氣管哮喘 　◆肺結(jié)核 　◆大量胸腔積液　◆支氣管異物,大量胸腔積液，右側(cè)肺不

12、張,,（四）咳嗽伴咯血　◆支擴(kuò)　◆肺結(jié)核　◆肺膿腫　◆支氣管肺癌　◆二尖瓣狹窄：為什么會(huì)咯血？,,二尖瓣狹窄咯血　　①痰中帶血或血痰： 與支氣管炎，肺部感染，和肺充血或毛細(xì)血管破裂有關(guān)；?、诖罅靠┭?是由于左心房壓力突然增高，以致支氣管靜脈破裂出血造成?！、鄯奂t色泡沫痰： 為毛細(xì)血管破裂所致，屬急性肺水腫的特征。,,（五）咳嗽伴大量膿痰　◆支擴(kuò)　◆肺膿腫　◆肺囊腫合并感染　◆支氣管胸膜瘺,,（

13、六）伴有哮喘音:　常見(jiàn)于: ◆支氣管哮喘 ◆心源性哮喘 ◆氣管內(nèi)異物 ◆痙攣性支氣管炎,侯耀文突然去世診斷為心源性哮喘,,心源性哮喘：　是由于左心衰竭和急性肺水腫等引起的發(fā)作性 氣喘，其發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)可與支氣管哮喘相似。 心源性哮喘既往有高血壓或心臟病歷史，哮喘時(shí)，伴有頻繁咳嗽、咳泡沫樣特別是血沫樣痰，心臟擴(kuò)大，心律失常和心音異常等。,,（七）咳嗽伴杵狀指（趾）：為什么會(huì)發(fā)生？　◆支擴(kuò) 　　

14、◆慢性肺膿腫　◆支氣管肺癌 　◆膿胸,,杵狀指（趾）產(chǎn)生的機(jī)理：　　　是因指（趾）端組織長(zhǎng)期缺氧，通過(guò)血管活性物質(zhì)的作用，使指（趾）端組織血管擴(kuò)張，發(fā)生局部水腫，最后促使組織增生而形成杵狀指（趾）。　　　一旦出現(xiàn)杵狀指（趾），就要加強(qiáng)對(duì)心，肺疾病的檢查。若經(jīng)治療去除病因，杵狀指（趾）可逐步恢復(fù)正常形態(tài)。,,五．問(wèn)診要點(diǎn)（一）發(fā)病性別與年齡?。保畠和瘑芸龋寒愇镂?、支氣管淋巴結(jié)核?！。玻鄩涯辏洪L(zhǎng)期咳嗽　　◆肺結(jié)核 　　

15、◆支擴(kuò) ?。常?0歲以上男性吸煙者　　　◆慢支 ◆肺氣腫 ◆支氣管肺癌,,（二）咳嗽程度與音色?。?單聲咳：干性胸膜炎、大葉性肺炎?。?聲嘶：炎癥、腫瘤壓迫喉反神經(jīng)?。?雞鳴樣咳嗽：百日咳、喉部疾病?。?金屬音咳嗽：胸部腫瘤,,（三）咳嗽伴隨癥狀　１．高熱：肺炎、肺膿腫、膿胸、胸膜炎?。玻赝矗悍窝?、肺膿腫、胸膜炎　３．咯血：肺結(jié)核、支氣管肺癌　４．大量膿臭痰：支擴(kuò)、肺膿腫?。担w重進(jìn)行性下降：肺癌,,作業(yè)

16、與思考一.填空題1.咳嗽是一種 反射動(dòng)作。2.咳嗽是由于 咳嗽中樞受刺激引起。3.痰是呼吸道內(nèi) 分泌物。4.痰的性質(zhì)可分為 、 、 、 等。5.膿痰有惡臭氣味者，提示有 感染。,,填空題答案:1-5題1.保護(hù)性2.延髓3.病理性4.粘液性、漿液性、膿性、血性5.厭氧菌,,二、判斷題 1.咳嗽是最常見(jiàn)呼吸道癥狀，并可見(jiàn)于胸膜

17、疾病和心血管疾病。（ ） 2.咳嗽既是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，亦屬一種病理現(xiàn)象。（ ） 3.當(dāng)延髓功能損害喪失時(shí)，咳嗽反射消失。（ ） 4.當(dāng)某患者痰量驟然減少時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)予警惕和檢查。（ ） 5.在詢(xún)問(wèn)咳嗽與咳痰，務(wù)必詢(xún)問(wèn)有無(wú)咯血。（ ）,,二、判斷題1. √ 2.√ 3.√ 4.√ 5.√,,三.選擇題A型題1.咳嗽與咳痰疾病中，下列哪些疾病最常見(jiàn)? A.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

18、 B.呼吸道疾病 C.胸膜疾病 D.心血管疾病 E.消化系統(tǒng)疾病,,2.咳嗽與咳痰中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的。 A.咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作 B.咳嗽亦屬一種病理現(xiàn)象 C.咳嗽控制中樞在延髓 D.咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象 E.胸膜疾病或心血管疾病不會(huì)出現(xiàn)咳嗽。,,X型題1.下列哪些疾病咳嗽與咳痰多見(jiàn)：（ABCD ） A.肺炎 B.肺結(jié)核 C.支氣管擴(kuò)張 D.肺膿腫 E.肺癌,,

19、2.大量膿痰常見(jiàn)于哪些疾病？（ABCD ） A.支氣管擴(kuò)張 B.肺膿腫 C.慢性支氣管炎 D.肺囊腫合并感染 E.急性支氣管炎,,五、問(wèn)答題（一）咳嗽與咳痰的病因如何分類(lèi)？ 1.呼吸道疾病 2.胸膜疾病 3.心血管疾病 4.中樞神經(jīng)因素,,（二）以咳嗽與咳痰為主訴的患者，您在病史詢(xún)問(wèn)時(shí)應(yīng)包括哪內(nèi)容（要點(diǎn)）？ 1.發(fā)病年齡、咳嗽病程、起病方式、與晝夜或季節(jié)氣候關(guān)系 2.咳嗽程度