pcnl并發(fā)癥的預(yù)防和處理

1、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的處理與預(yù)防,,,,,,,腔內(nèi)泌尿外科從70年代末80年代初建立,1。醫(yī)療器械的進(jìn)步，2。臨床經(jīng)驗(yàn)積累和豐富,臨床應(yīng)用上或從理論研究上， 建立了鞏固的地位。,作為一門(mén)新的學(xué)科，面臨著一些問(wèn)題：,,,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),82-87年，此術(shù)曾一度代替?zhèn)鹘y(tǒng)腎盂切開(kāi) 術(shù) 87 年以后，國(guó)內(nèi)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn) 較 長(zhǎng)的低峰期。國(guó)外，86-89年期間，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)低峰期

2、，但很快恢復(fù)。,手術(shù)方法: 經(jīng)皮腎鏡術(shù)1)標(biāo)準(zhǔn)PCNL 2)微創(chuàng)PCNL 3)逆行腎鏡術(shù),標(biāo)準(zhǔn)式:經(jīng)皮腎造瘺腎鏡取石術(shù),主要并發(fā)癥,出血腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂感染肺及胸膜損傷腸損傷丟失皮腎通道尿外滲水電解質(zhì)紊亂輸尿管腎盂連接部狹窄,,RA＝腎動(dòng)脈sa=段動(dòng)脈ia=葉間（漏斗）動(dòng)脈aa=弓狀動(dòng)脈,ia = 葉間動(dòng)脈 aa = 弓狀動(dòng)脈il. a =

3、 小葉間動(dòng)脈af. = 入球動(dòng)脈,術(shù)中出血原因,穿刺的部位不當(dāng)操作不當(dāng) 擴(kuò)張 碎石 取石 置管撕裂盞頸其他原因 CRF 高血壓 糖尿病,,Which factor is the most common?,,盞頸盞與盞之間腎盂,×,,,,,,術(shù)中出血處理,終止手術(shù)，留置造瘺管，夾閉？分鐘留置造瘺管，夾閉，另選穿刺點(diǎn)（適應(yīng)癥）3—5天后二期取石 大出血，血壓下降，開(kāi)放手術(shù)，腎切除。,術(shù)中出血的

4、預(yù)防,正確的穿刺部位（very important）操作溫柔二期取石術(shù)前糾正基礎(chǔ)病變,,如何在C臂X光下確定穿刺部位是盞的穹窿部而不是盞頸？,通道大小與出血的關(guān)系,,,,,,,,,,,,術(shù)后遲發(fā)性出血主要原因,葉間動(dòng)脈破裂假性動(dòng)膜瘤動(dòng)靜脈瘺形成,術(shù)后遲發(fā)性出血處理,少量出血-----引流管和支架管的刺激，靜脈出血。臥床，多飲水，抗炎、止血。必要時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞和凝血因子。夾閉造瘺管壓迫止血，切忌沖洗。2W，可以拔除D-J管

5、,術(shù)后出血處理,術(shù)后5-10天，反復(fù)大量出血，在500 ml以上多由于假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成。早期腎切除高選擇性腎動(dòng)脈栓塞,介入腎A.造影見(jiàn)下盞A.瘺,超選A.栓塞后A.瘺消失,,,,,A、腎動(dòng)脈造影提示腎動(dòng)脈主干分支一假性動(dòng)脈瘤形成，B、超選擇栓塞后顯示假性動(dòng)脈瘤影像消失,A、腎動(dòng)脈造影提示腎動(dòng)脈下段后干分支一動(dòng)、靜脈瘺形成，在動(dòng)脈顯影早期深靜脈也顯影；B、超選擇栓塞后顯示動(dòng)、靜脈瘺影像消失,,超選擇性腎動(dòng)脈栓塞對(duì)腎功能的影

6、響,術(shù)后CT（未見(jiàn)斑痕）術(shù)后ECT （腎功能穩(wěn)定）,腎集合系統(tǒng)穿孔與撕裂原因,GW IS OUT，擴(kuò)張過(guò)深結(jié)石過(guò)硬碎石器誤傷取石鉗誤傷鏡撬裂盞頸激光損傷,,腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂處理,置雙J管，必要時(shí)留置外支架保持腎造瘺管引流通暢及時(shí)終止手術(shù),腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂預(yù)防,寧淺勿深SEE CLEAR， DO IT操作溫柔,感染原因,膿腎，感染性結(jié)石術(shù)中出血，視野清晰，加大灌注壓合并感染，快速或正常灌注，腎內(nèi)壓升高，細(xì)菌

7、或毒素進(jìn)入血液，菌血癥或毒血癥手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（How long?),感染的預(yù)防以及處理,術(shù)前與術(shù)中預(yù)防性使用抗生素術(shù)中注意灌注液流出順暢 F18通道 間歇拔出鏡子排水減壓靜脈推注地塞米松10-20mg使用速尿20mg，使腎小球的濾過(guò)壓高于腎內(nèi)壓，從而最大限度減少反流和灌注液外滲。,腎盂內(nèi)壓測(cè)量,測(cè)壓系統(tǒng)能夠每秒鐘采集一次數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)通過(guò)電纜實(shí)時(shí)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù),壓力傳感器置于腎盂水平面,逆

8、行置入的5Fr輸尿管導(dǎo)管，連接壓力傳感器,是否MPCNL本身會(huì)引起腎盂內(nèi)壓升高？,,MPCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓,不同經(jīng)皮腎通道(14Fr、16Fr、18Fr以及16Fr雙通道)下，MPCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓總的趨勢(shì)是小于國(guó)內(nèi)外一般認(rèn)為的引起腎實(shí)質(zhì)反流的極限（30mmHg）。任何引起灌注液流出受阻的因素，均可引起腎盂內(nèi)壓明顯增高，術(shù)者應(yīng)該在術(shù)中注意調(diào)整操作手法，降低腎盂內(nèi)壓。 14Fr經(jīng)皮腎通道下MPCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓以及高壓狀態(tài)持續(xù)時(shí)間均高

9、于16Fr、18Fr以及16Fr雙通道組，可能與通道過(guò)小有關(guān)，臨床中盡量少用14Fr單通道下取石，可作第二輔助通道處理殘余結(jié)石。,結(jié) 論,肺和胸膜下界體表投影,,胸膜下界體表投影    鎖骨中線(xiàn) 腋中線(xiàn) 肩胛線(xiàn) 8肋 10肋 11肋 腎后面的聯(lián)屬 第十二肋斜行跨過(guò)左腎的中份，而右側(cè)則跨過(guò)右腎的上份。第十二肋以上，腎隔膈肌與胸膜腔

10、相鄰。,肺及胸膜應(yīng)用解剖,胸膜以及肺損傷的主要原因,1.穿刺點(diǎn)過(guò)高:11或10肋間隙過(guò)于靠?jī)?nèi)（肩胛下角線(xiàn)以?xún)?nèi)）。2.穿刺時(shí)機(jī)：在吸氣末，胸膜反折最低時(shí)穿刺。3.既往開(kāi)放手術(shù)史，胸膜腔與腎粘連緊密。4.第12肋短小畸形或缺如，誤判體表標(biāo)志。,肺及胸膜損傷的處理及預(yù)防,盡量避免高位穿刺呼氣末閉氣后入針高位穿刺（10 RIB），鞘不能脫出腎造瘺管不能過(guò)早拔除（7天）及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理（臨床表現(xiàn)）B-超定位下，抽液放氣必要時(shí)，

11、胸腔引流保持引流通暢（輸尿管、腎造瘺管）,腸損傷的原因,國(guó)外報(bào)道發(fā)生率3‰，我中心1 ‰手術(shù)史穿刺點(diǎn)靠近腹側(cè)穿刺下盞,正常結(jié)腸位置（升結(jié)腸：右腎下極前方，降結(jié)腸：左腎下極的前外）腎后結(jié)腸（仰臥位1.9%，俯臥位10%）女性，尤其是老年，更易發(fā)生腎后結(jié)腸腎下極腎后結(jié)腸發(fā)生率更高左側(cè)多于右側(cè),,降結(jié)腸,升結(jié)腸,,,,,腸損傷處理及預(yù)防,穿刺點(diǎn)寧背勿腹保守處理（WHY） 禁食（HOW LONG ？） 留置造瘺管

12、2W-4W 密切觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)腹膜，開(kāi)放手術(shù),丟失皮腎通道的原因,操作過(guò)程中，沒(méi)有注意鞘與安全導(dǎo)絲的保護(hù),丟失皮腎通道的處理與預(yù)防,TRY IT，不能太長(zhǎng)時(shí)間 重新穿刺（VERY DIFFICULTY）   預(yù)防方法是術(shù)中留置一安全導(dǎo)絲于通道鞘外 注意鞘的保護(hù),尿外滲原因,術(shù)中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周腎積水嚴(yán)重的病例，術(shù)后拔除造瘺管時(shí)間太早，可因腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能，瘺口不易閉合而致尿外滲,

13、尿外滲處理及預(yù)防,少量尿外滲一般不用處理，可自行吸收大量腎周積液，可在B超定位下，穿刺抽液或置引流管腎積水嚴(yán)重的病例，一般在7—10天后拔管,水電解質(zhì)紊亂,手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腎集合系統(tǒng)穿孔或撕裂致灌注液吸收過(guò)多。關(guān)鍵是控制手術(shù)時(shí)間；穿孔時(shí)灌注壓降低；工作鞘大于F16。勿用低滲灌注液。術(shù)中及術(shù)前后血鈉等電解質(zhì)、中心靜脈壓測(cè)定。,輸尿管腎盂連接部狹窄、閉鎖原因,醫(yī)源性,輸尿管腎盂連接部狹窄、閉鎖處理,留置較大直徑的輸尿管支架管或兩條雙