三叉神經(jīng)痛的射頻治療

1、三叉神經(jīng)痛的射頻治療,中華疼痛學(xué)會(huì)第二臨床中心湖南省第二人民醫(yī)院疼痛科顧 暉,三叉神經(jīng),三叉神經(jīng)系第五對(duì)腦神經(jīng)，是顱內(nèi)一對(duì)最粗大的腦神經(jīng)，為混合性神經(jīng)。,三叉神經(jīng)的解剖,三叉神經(jīng)從橋腦中樞起源后，分成運(yùn)動(dòng)根和感覺根，前者支配顳肌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)；后者管理面部的痛溫覺和觸覺。感覺根較運(yùn)動(dòng)根粗大，在三叉神經(jīng)半月節(jié)內(nèi)又分成三支。,三叉神經(jīng)的分布,三叉神經(jīng)半月節(jié)前內(nèi)側(cè)部神經(jīng)元的周圍突組成第一支，即眼支；中部組成第二支，即上頜神經(jīng)；后外側(cè)部組成

2、第三支，即下頜神經(jīng)。,三叉神經(jīng)痛,三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒或數(shù)分鐘，間歇期無癥狀。疼痛可自發(fā)，也可因刺激扳機(jī)點(diǎn)引起。因其治療困難，疼痛難以忍受，使病人有一種痛不欲生的感覺，因此，人們稱之為最痛苦、最頑固的一種疾病。,三叉神經(jīng)痛的病因,中樞性病因異常放電即癲癇學(xué)說周圍性病因 機(jī)械性壓迫或牽拉三叉神經(jīng)根，主要是臨近的血管壓迫三叉神經(jīng)根動(dòng)脈硬化引起三叉神經(jīng)的供血不足多發(fā)性硬化或自發(fā)性脫髓

3、鞘疾病家族性三叉神經(jīng)痛病灶感染和牙源性病灶感染學(xué)說目前多數(shù)接受的觀點(diǎn)是異常血管壓迫三叉神經(jīng)后根，而臨床和實(shí)驗(yàn)研究提示三叉神經(jīng)脫髓鞘是三叉神經(jīng)痛的主要病理改變。,三叉神經(jīng)痛的病理,血管對(duì)神經(jīng)根的壓迫，使神經(jīng)纖維擠壓在一起，繼而使之發(fā)生脫髓鞘改變，從而引起相鄰神經(jīng)纖維之間偽突觸形成，即發(fā)生“短路”。輕微的觸覺刺激即可形成一系列的沖動(dòng)通過“短路”傳入中樞，而中樞的傳出沖動(dòng)也可通過“短路”而成為傳入沖動(dòng)，如此很快達(dá)到一定的“總和”，而引起

4、一陣劇烈的疼痛，直至參與此過程的神經(jīng)元疲勞為止，經(jīng)過一段間歇期后，又重復(fù)上述過程。,三叉神經(jīng)解剖示意圖,三叉神經(jīng)解剖示意圖,,三叉神經(jīng)痛的分類,1. 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛： 神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，三叉神經(jīng)各種感覺、運(yùn)動(dòng)及角膜反射，下頜反射均無明顯的異常改變。2. 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛： 多見于顱內(nèi)腫瘤、頭面部帶狀皰疹等疾患。,繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛,是由于顱內(nèi)、外各種器質(zhì)性疾病引起的三叉神經(jīng)痛。出現(xiàn)類似于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在顏面部

5、疼痛發(fā)作的表現(xiàn)，但其疼痛程度較輕，疼痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，或者呈持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重。多見于40歲以下中、青年人，通常沒有扳機(jī)點(diǎn)，誘發(fā)因素不明顯，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)損害區(qū)域和原發(fā)性疾病表現(xiàn)的特點(diǎn)。,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,多發(fā)生于成年及老年人，發(fā)病率為1.8‰，70-80%病例發(fā)生于40歲以上，高峰年齡為50歲組，女性略多于男性，大多為單側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)發(fā)病在5%以下。其疼痛范圍一般不超過面部中線，亦不超過三叉神經(jīng)分布區(qū)域。疼痛多由一側(cè)

6、上頜支或下頜支開始，逐漸擴(kuò)散到兩支，甚至三支均受累。,臨床表現(xiàn),發(fā)作情況扳機(jī)點(diǎn)及其誘因 體征,發(fā)作情況,1、 疼痛發(fā)作前常無預(yù)兆，為驟然發(fā)生的閃電樣﹑短暫而劇烈的疼痛。病人常描述為電擊樣，針刺樣，刀割樣或撕裂樣的劇烈跳痛。發(fā)作時(shí)病人常以手掌或毛巾緊按患側(cè)面部或用力擦面部以期減輕疼痛。有在發(fā)作時(shí)不斷作咀嚼動(dòng)作，嚴(yán)重者常伴有面部肌肉呈反射性抽搐，口角牽向一側(cè)，又稱為“痛性抽搐”，有時(shí)伴有面部發(fā)紅，皮膚溫度增高，結(jié)合膜充血，流淚，唾液

7、分泌增多，鼻粘膜充血﹑流涕等癥狀。,發(fā)作情況,2、每次發(fā)作時(shí)間可由數(shù)秒鐘到1-2分鐘后驟然停止，間歇期間如常人，少數(shù)可仍有燒灼感；一般夜間發(fā)作較輕或停止，但嚴(yán)重者亦可通宵頻繁發(fā)作不能入睡或睡后痛醒。3、疼痛大多逐漸加重，發(fā)作次數(shù)漸頻繁，甚至數(shù)分鐘發(fā)作一次，以致終日不止。 4、 病程可周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，緩解期可由數(shù)天或數(shù)年不定。發(fā)作周期可能與氣候有關(guān)，春季與冬季較易發(fā)病。,扳機(jī)點(diǎn)及其誘因,在病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)某處

8、，如上、下唇，鼻翼，口角，牙齒，齒根，頰，舌等，特別敏感，稍加觸動(dòng)即可引起疼痛發(fā)作，這些敏感區(qū)稱為“扳機(jī)點(diǎn)”。說話、吃飯、洗臉、剃須、刷牙以及風(fēng)吹等均可誘發(fā)疼痛發(fā)作。,體征,神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，作過神經(jīng)阻滯治療者可有面部感覺減退，神經(jīng)系統(tǒng)檢查的目的是除外繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。發(fā)作時(shí)常突然停止說話、進(jìn)食等活動(dòng)，表情呈精神緊張、焦慮狀態(tài)。,輔助檢查,放射學(xué)檢查對(duì)三叉神經(jīng)痛的診斷意義不大，MRI和薄層CT可有助于除外繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的結(jié)構(gòu)性病變，

9、并應(yīng)該作為以頭痛綜合征為表現(xiàn)及具有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征病人的檢查內(nèi)容。對(duì)保守治療有效，而神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的典型三叉神經(jīng)痛病人則不必行放射學(xué)檢查；但對(duì)藥物難治性病例，則必須在考慮手術(shù)干預(yù)前完成影象學(xué)檢查，MRI應(yīng)為首選，增強(qiáng)的薄層CT也足以發(fā)現(xiàn)引起疼痛綜合征病因的結(jié)構(gòu)性病灶。,原發(fā)三叉神經(jīng)痛的診斷,根據(jù)世界頭痛協(xié)會(huì)（IHS）的標(biāo)準(zhǔn)擬為下面五點(diǎn)： 1.有無痛間隙的發(fā)作性疼痛2.無明確的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征3.疼痛嚴(yán)格限制在三叉神經(jīng)支配區(qū)域4

10、.疼痛至少與以下5項(xiàng)的1項(xiàng)一致： 1.疼痛由三叉神經(jīng)的1支或1支以上引起 2.疼痛呈突發(fā)性、尖銳、針刺或燒灼樣 3.疼痛劇烈 4.扳機(jī)點(diǎn)刺激可誘發(fā)疼痛 5.發(fā)作間歇期完全無痛 5.除外繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛,鑒別診斷,繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：常表現(xiàn)為三叉神經(jīng)麻痹并持續(xù)性疼痛，常合并其它腦神經(jīng)麻痹，可由多發(fā)性硬化、延髓空洞癥和顱底腫瘤所致。做頭部CT和MRI可做出鑒別。叢集性頭痛：膝狀神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛

11、蝶腭神經(jīng)節(jié)神經(jīng)痛皰疹病毒感染后神經(jīng)痛顳下頜關(guān)節(jié)痛和牙痛不典型面痛,治療方法,非手術(shù)治療藥物：卡馬西平 ，苯妥英納、加巴噴丁等治療 物理治療：超激光照射等針灸、中醫(yī)等微創(chuàng)治療神經(jīng)阻滯阿霉素神經(jīng)毀損無水酒精等化學(xué)毀損經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)手術(shù)治療周圍支切除術(shù)三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù) 三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)等,半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,,優(yōu)點(diǎn),手術(shù)危險(xiǎn)性較小，很少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥操作比較簡(jiǎn)易，止痛效果良好能消

12、除疼痛但觸覺大部分保留對(duì)已行無水酒精封閉和其它手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的病人也同樣有效,治療原理,通過經(jīng)皮穿刺，溫差電偶電極發(fā)出電流刺激定位靶神經(jīng)，確立安全位置后，給予射頻電流（約300KHz）通過溫差電極，加熱電極尖端周圍組織，破壞神經(jīng)組織，減少有害神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞。對(duì)具有髓鞘的粗的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維影響很小，對(duì)細(xì)小神經(jīng)纖維具選擇性破壞。,病人選擇,長(zhǎng)期服用卡馬西平等藥物，疼痛控制不滿意或不能耐受副作用的病人。 年老不能耐受或不愿接受外科手術(shù)的病

13、人。外科手術(shù)后復(fù)發(fā)或化學(xué)毀損后復(fù)發(fā)的病人。射頻熱凝術(shù)后復(fù)發(fā)的病人。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛不愿接受外科手術(shù)的病人。,三叉神經(jīng)痛射頻常用部位,眶上神經(jīng)射頻（眶上切跡）眶下神經(jīng)射頻（眶下孔）頦神經(jīng)射頻（頦孔）翼腭窩射頻（以二、三支為主）半月神經(jīng)節(jié)射頻,所需設(shè)備,射頻機(jī)、連接線、絕緣套管和射頻針為病人安全和穿刺精確，操作過程可在C-臂機(jī)、CT（CT透視）、DSA下進(jìn)行,病人選擇和準(zhǔn)備,手術(shù)病人必須依據(jù)病史和臨床檢查仔細(xì)篩選。年輕患者、

14、不典型痛患者及有神經(jīng)功能缺失的患者必須進(jìn)一步檢查，如CT、MRI或腦脊液檢查等，以排除占位性病變、血管異常及多發(fā)性硬化等常見面痛原因。,術(shù)前準(zhǔn)備,停服抗凝藥物術(shù)前8小時(shí)禁食，術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品以減少分泌，防止誤吸準(zhǔn)備局部麻醉、鎮(zhèn)靜劑及止痛劑術(shù)中監(jiān)護(hù)設(shè)備和搶救設(shè)備術(shù)前1小時(shí)給患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素,穿刺點(diǎn)定位,A點(diǎn) 在嘴角外側(cè)兩指寬（2~3cm) 。 1）如果要損傷第二、三支，經(jīng)此點(diǎn)電極可插到卵圓孔的中央部位

15、 2）如果僅損傷第三支，建議用嘴角外側(cè)一指寬處的點(diǎn)，經(jīng)此點(diǎn)電極可插到卵圓孔的外側(cè)部 3）如果要損傷第一支時(shí)，建議用嘴角外側(cè)三指寬處的點(diǎn)，經(jīng)此點(diǎn)電極可插到卵圓孔更內(nèi)側(cè)部分B點(diǎn) 讓患者向前方直視天花板，該點(diǎn)就在瞳孔中央以下的部位。C點(diǎn) 位于外耳道前2~3cm顳頜關(guān)節(jié)處，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)連線是穿刺針向后的極限。,穿刺點(diǎn)定位,,影像學(xué)定位(C-arm),影像學(xué)定位(C-arm),影像學(xué)定位(CT),,感覺測(cè)

16、試,電阻在150~250之間50Hz、<0.5V的電壓能誘發(fā)三叉神經(jīng)分布區(qū)域的麻木或疼痛,運(yùn)動(dòng)測(cè)試,第3支毀損時(shí)，最好在5Hz、0.5V電壓下有下頜支感覺異常和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)。第2支毀損時(shí)，最好在5Hz、0.5~1V電壓下沒有明顯的咀嚼肌運(yùn)動(dòng)。,射頻熱凝,感覺、運(yùn)動(dòng)測(cè)試均無異常后，可行射頻熱凝?？删植孔⑸?.5%利多卡因0.3~0.5ml或用丙泊酚靜脈麻醉。一般主張用65。C開始，第2、3支可逐漸加熱到75~80 。C，每個(gè)溫

17、度60s~90s，1~2個(gè)周期。,病例1,楊XX，女，72歲，左三叉神經(jīng)痛(3支)1年，服用卡馬西平效果不佳。,病例2,張XX，女，65歲，左三叉神經(jīng)痛十余年，服用卡馬西平不能耐受副作用。,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后患者需留院觀察。術(shù)后即時(shí)開始給地塞米松和甘露醇，并維持至術(shù)后48小時(shí)，目的是減輕水腫和減少角膜感覺遲鈍的可能性。若術(shù)前一直服用卡馬西平等藥物，不要立即停藥，應(yīng)在術(shù)后的2周時(shí)間逐漸減量。預(yù)期有80%的患者經(jīng)過治療后有明顯的止痛效果，

18、術(shù)后第一年內(nèi)，大約有15%到20%的患者疼痛部分復(fù)發(fā)，可再次接受第二次射頻治療。,禁忌癥,不能合作者穿刺部位的皮膚和深層組織內(nèi)有感染者有出血傾向或正在進(jìn)行抗凝治療者嚴(yán)重的心、腦血管疾病的不穩(wěn)定期低血容量、嚴(yán)重代謝紊亂、重要臟器功能衰竭者,并發(fā)癥,皮膚感覺異常：麻木感、蟻行感麻痹性角膜炎、角膜潰瘍咀嚼肌運(yùn)動(dòng)障礙：咀嚼無力、流涎等出血、感染三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā),總結(jié),盡管三叉神經(jīng)痛射頻熱凝術(shù)復(fù)發(fā)率較高，但是由于與其他方法（半月神經(jīng)