三叉神經(jīng)痛介入治療

1、CT導(dǎo)引下射頻治療三叉神經(jīng)痛,合肥高新心血管病醫(yī)院 安徽紅十字心血管病醫(yī)院 放射科 程福舟,,,三叉神經(jīng)解剖,,三叉神經(jīng)解剖,三叉神經(jīng)解剖,,,三叉神經(jīng)解剖,三叉神經(jīng)解剖,,三叉神經(jīng)CT解剖,,三叉神經(jīng)顱底解剖,,如何診斷三叉神經(jīng)痛,一、概述 三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)分布區(qū)的一種發(fā)作性突發(fā)性劇痛，因其疼痛劇烈，又稱為“痛性痙攣（tic douloureux）。該病多見于50歲以上的中老年人，女性略多于男性，男女比例約

2、為1：1.6。三叉神經(jīng)痛是腦神經(jīng)痛中最為常見的類型，但其患病率在我國至今尚無確切的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，據(jù)英國報(bào)道大約為155/1 000 000人。,二、病理學(xué),目前大多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者已公認(rèn)半月神經(jīng)節(jié)及后根的脫髓鞘改變是疼痛的病理基礎(chǔ)。但對三叉神經(jīng)末梢支的脫髓鞘與疼痛的關(guān)系研究甚少。一組18例三叉神經(jīng)末梢支脫髓鞘改變說明了末梢支脫髓鞘是疼痛發(fā)生的重要病理改變。髓鞘的完整性起到絕緣作用，脫髓鞘使軸突裸露，傳入傳出纖維間產(chǎn)生“短路”使傳出沖動

3、通過“短路”變?yōu)閭魅霙_動，這種“短路”沖動累計(jì)到一定總和即發(fā)生了陣發(fā)性劇痛。如咀嚼食物、刷牙、洗臉等面部運(yùn)動時疼痛加劇，洗臉時從下往上擦?xí)r疼痛加劇，從上往下擦?xí)r疼痛減輕，按壓面部時疼痛可稍減輕。均與神經(jīng)“短路”沖動及神經(jīng)沖動傳導(dǎo)方向及傳導(dǎo)生理特性有關(guān)。三叉神經(jīng)末梢支的脫髓鞘改變不一定均發(fā)生疼痛，只有在神經(jīng)壓力持續(xù)增高無法緩解時才引發(fā)疼痛。有人在5例無疼痛的舌神經(jīng)也發(fā)現(xiàn)有脫髓鞘改變，而且脫髓鞘的程度與疼痛的下齒槽神經(jīng)無顯著性差異。在三

4、叉神經(jīng)痛患者中，下齒槽神經(jīng)痛，眶下神經(jīng)痛和上齒槽神經(jīng)痛較為多見，與這些發(fā)生神經(jīng)痛的神經(jīng)均與同名動、靜脈一起位于狹長的神經(jīng)管內(nèi)行走有關(guān)，由于周圍是硬骨板，管內(nèi)壓力增高時無法向外釋放，迫使管內(nèi)的傳入傳出纖維捆扎在一起形成“短路”，引起劇痛。,三、病因?qū)W,三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性或癥狀性兩大類。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指繼發(fā)于腫瘤、脫髓鞘等明確病變的三叉神經(jīng)痛。在三叉神經(jīng)痛患者中，大約只有1%～5%發(fā)現(xiàn)有腦腫瘤存在，其中以聽神經(jīng)瘤最為多見。原發(fā)

5、性三叉神經(jīng)痛的病因至今尚無十分滿意的解釋。目前普遍認(rèn)為三叉神經(jīng)痛主要是由于血管壓迫所致；一些病理學(xué)家和口腔科醫(yī)師認(rèn)為三叉神經(jīng)痛可能是由于牙齒脫落及慢性感染所致；也有學(xué)者認(rèn)為三叉神經(jīng)痛的發(fā)作性可能有中樞機(jī)制機(jī)制的參與，三叉神經(jīng)的逆行活動可能改變了三叉神經(jīng)核的電生理活動方式。,四、臨床表現(xiàn),三叉神經(jīng)痛具有以下幾個臨床特征：1． 發(fā)作性 三叉神經(jīng)痛為發(fā)作性“閃電”或“觸電”樣疼痛，每次持續(xù)數(shù)秒 鐘到數(shù)分鐘，一般為20～30s。

6、有時患者可能訴說其疼痛為持續(xù)性的，但當(dāng)患者安靜不動時，他會感到這種所謂的“持續(xù)”中疼痛有短暫的減輕。2．觸發(fā)性 面部特別是口周區(qū)的輕度觸覺刺激即可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛。說話、咀嚼、刷牙、洗臉均可誘發(fā)疼痛的出現(xiàn)和加重，嚴(yán)重者微風(fēng)或身體運(yùn)動亦可成為誘發(fā)因素。一般在疼痛發(fā)作后有2～3min的不應(yīng)期。3．間歇性 在三叉神經(jīng)痛頻繁發(fā)作期間，大多數(shù)有數(shù)周到數(shù)月的間歇期。Rushton等報(bào)道155例三叉神經(jīng)痛中，50%有1個月以上的間歇期，24%的間歇

7、期在12個月以上。一般說來，隨著患者病程的延長，間歇期愈來愈短。4．單側(cè)性 幾乎所有的三叉神經(jīng)痛均在單側(cè)發(fā)生，以右側(cè)居多，大約占61%。少數(shù)患者在病程中可再出現(xiàn)另一側(cè)的三叉神經(jīng)痛。雙側(cè)同時發(fā)生者極為罕見，僅占0.5%。三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于第Ⅱ、第Ⅲ對腦神經(jīng)的分布區(qū)，發(fā)生在第Ⅰ支分布區(qū)的極少見。5．原發(fā)性三叉神經(jīng)痛無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，一些患者在疼痛發(fā)作時可以在其分布區(qū)區(qū)域發(fā)現(xiàn)有痛覺過敏或痛覺減退，有的甚至出現(xiàn)角膜反射遲鈍，但發(fā)作停止后這

8、些體征即消失。如果發(fā)現(xiàn)這些體征持續(xù)存在，應(yīng)考慮為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，必要時可行頭顱CT、MRI及DSA等檢查，以尋找其病因。6．三叉神經(jīng)痛對卡馬西平及神經(jīng)阻滯的治療效果良好，這一特點(diǎn)也可作為三叉神經(jīng)痛與其他面部疼痛如牙源性疼痛、非典型面部痛和顳頜關(guān)節(jié)紊亂的鑒別要點(diǎn)之一。,國際頭面痛學(xué)會分類委員會確定的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：,1．陣發(fā)性發(fā)作的面部疼痛，持續(xù)數(shù)秒。2．疼痛至少包含以下4種標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛只限于三叉神經(jīng)的一支或多支分布區(qū)

9、；②疼痛為突然的、強(qiáng)烈的、尖銳的、皮膚表面的刺痛或燒灼痛；③疼痛程度嚴(yán)重；④刺激扳機(jī)點(diǎn)可誘發(fā)疼痛；⑤具有痙攣發(fā)作間歇期。3．無神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。4．每次發(fā)作形式刻板。5．排除其他引起面部疼痛的疾患。對于疑為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，必要時行頭顱平片、CT及/或MRI檢查。,治療方法,三叉神經(jīng)痛的治療主要有三類方法：第一類，口服藥物治療。其核心的藥物就 是卡馬西平。 第二類，微創(chuàng)治療，也就是一些微創(chuàng)手術(shù)。

10、 第三類，神經(jīng)外科開展的微血管減壓術(shù)。（三叉神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)，主要優(yōu)點(diǎn)是患者術(shù)后面部沒有麻木，這樣對于年輕的患者更容易接受，但它的缺點(diǎn)是需要開顱，有一定的麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)，顱內(nèi)出血，甚至有死亡病例發(fā)生）。 第四類，γ-刀,射頻熱凝器,1、靶點(diǎn)治療不傷及正常組織，只毀損致病組織2、只毀損感覺神經(jīng)，不毀損運(yùn)動神經(jīng),,射頻熱凝靶點(diǎn)：,示意圖：,三叉神經(jīng)節(jié)X線解剖,CT掃描方法,,,,,穿刺示意圖,,,X-線導(dǎo)穿刺卵圓孔引快捷、方

11、便，但深度不好確定,,,CT導(dǎo)引準(zhǔn)確、方位毗鄰明確、深度明了,,,,,,第一次穿刺（偏內(nèi)）,第二次穿刺（偏外）,1.1一般資料,從2008年10月至2009年3月共治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者15例。其中年齡27～90歲，平均59.5歲，女7例，男8例。病史5個月至31年。90歲以上患者1例。左側(cè)疼痛5例，右側(cè)疼痛10例，雙側(cè)三叉神經(jīng)痛1例。單純第3支痛9例,單純第2支痛3例，單純第1支痛2例，第1支+第2支痛1例。全部患者被證實(shí)為藥物治療

12、無效、或已經(jīng)產(chǎn)生并發(fā)癥難以接受藥物治療。全部患者手術(shù)前行頭顱CT或MRI檢查以除外腫瘤等相關(guān)病理情況。,1.2方法,（1）體位：患者仰臥于CT床上，肩下墊枕，頭取過仰位，患側(cè)唇旁貼柵欄狀金屬絲標(biāo)志物。（2）CT定位：行冠狀位卵圓孔3MM薄層掃描，在掃描層面中，選擇卵圓孔最清晰的層面為穿刺面。將卵圓孔與最佳體表穿刺點(diǎn)連線作為進(jìn)針路線，測量進(jìn)針深度和角度，標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)。（3）穿刺：皮膚穿刺點(diǎn)（點(diǎn)通常選在患側(cè)口角外方相當(dāng)于上頜第2臼齒之上接

13、近顴骨下緣）及周圍皮膚消毒，1%利多卡因局麻局麻后，將10cm7號射頻針按規(guī)劃路徑和方向穿向患側(cè)卵圓孔，如果不熟練可采取每進(jìn)3-4cm行CT掃描一次。根據(jù)影像顯示針尖的位置及時調(diào)整深度和方向，而使針尖進(jìn)入卵圓孔。進(jìn)針到達(dá)卵園孔的距離約6.5~8.0cm。刺入卵園孔時有突破筋膜的感覺，同時患者面部相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)電擊樣疼痛反應(yīng)。CT掃描確認(rèn)針尖已經(jīng)進(jìn)入卵圓孔口內(nèi)后，回吸無腦脊液。第1支入針尖卵園孔超過8-12mm；第2支針尖卵園孔超過5-8m

14、m【圖】；第3支針尖卵園孔超過<5mm.。（4）電刺激：連接相關(guān)電極以作負(fù)極電刺激試驗(yàn)：施以50 MHz、0.1~0.3 mV電流刺激試驗(yàn)，根據(jù)患者反應(yīng)可適當(dāng)調(diào)整穿刺針深度和方向，使三叉神經(jīng)患支相應(yīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻脹或跳痛感，證實(shí)穿刺部位準(zhǔn)確。第3支施以2 MHz、0.5-1V電流刺激沒有產(chǎn)生咀嚼肌收縮為佳。（5）經(jīng)射頻針注入1%利多卡因0.5ML觀察5-10分鐘，無脊麻和眩暈癥狀。（6）連續(xù)射頻熱凝：啟動射頻電流使產(chǎn)生熱度，溫度選

15、擇為70℃~75℃，持續(xù)180秒，對不同患支分別熱凝2~3次。40min后檢查，疼痛消失，觸摸扳機(jī)點(diǎn)不再出現(xiàn)疼痛發(fā)作。第1支者可能有角膜反射輕微缺失，支配區(qū)感覺輕度減退，第2、3支支配區(qū)皮膚感覺明顯減退，則結(jié)束手術(shù)。術(shù)后靜滴抗生素3~5d，預(yù)防顱內(nèi)感染。一般在手術(shù)后當(dāng)日、第7日、第3、6和12個月用電話隨訪。,2結(jié)果,療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后進(jìn)行療效評價(jià)優(yōu)良：指完全無痛或偶有輕微疼痛但，不需服用止痛藥；好轉(zhuǎn)：指疼痛明顯減輕但需服止痛藥物；無

16、效：指疼痛與術(shù)前基本相同。其中優(yōu)良、好轉(zhuǎn)表示有效。對15例患者行18次手術(shù)，術(shù)后即刻優(yōu)良11例，優(yōu)良率為73.3%；3例再3-7天好轉(zhuǎn)。, 其中有3例3-6個月復(fù)發(fā)而，行2次手術(shù)而愈?？傆行?4.7%，無效1例占5.3%，于術(shù)后出現(xiàn)三叉神經(jīng)發(fā)布區(qū)帶狀皰疹，癥狀6個月未緩解。2例穿刺時發(fā)生術(shù)中抽出腦脊液再調(diào)整位置使之抽不出腦脊液為止。術(shù)后即刻嘔吐4例，占26.7%均未處理而愈；面部不同程度麻木10例，占66.7%，其中1例麻至外耳道，

17、但不影響生活和工作。無角膜潰瘍。4例咀嚼無力并于3到6個月內(nèi)恢復(fù)。,ＣＴ引導(dǎo)下三叉神經(jīng)痛半月神經(jīng)節(jié)射頻治療的優(yōu)勢如下,1、由于定位準(zhǔn)確，所以治愈率高，療效好，復(fù)發(fā)率低（部分患者在當(dāng)?shù)刈鲞^多次的半月節(jié)及外周神經(jīng)化學(xué)、熱凝毀損，有的是微血管減壓術(shù)后，還有的出現(xiàn)半月節(jié)鈣化）。用神經(jīng)毀損性藥物注射到三叉神經(jīng)的分支或三叉神經(jīng)半月節(jié)，從而阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)，優(yōu)點(diǎn)是比較方便、價(jià)格低廉，也便于基層醫(yī)院的醫(yī)生開展。但是它的缺點(diǎn)是這些神經(jīng)毀損藥物的流向和擴(kuò)

18、散范圍不容易精確控制，容易損傷臨近的其他神經(jīng)組織。例如動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)等等，甚至于損害面神經(jīng)，而產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥。 2、安全：高齡、合并冠心病糖尿病的合并癥的患者也適合此治療（我們治療的患者最高年齡93歲，有近1/2的患者大于70歲）。3、由于定位準(zhǔn)確，所以并發(fā)癥少。4、費(fèi)用低，周轉(zhuǎn)快。,劣勢：,術(shù)后毀損區(qū)域麻木、咀嚼無力、失明等并發(fā)癥。但是我們射頻的溫度常規(guī)75度，第一支<75度。要有射頻治療儀(較化學(xué)毀損術(shù)）,,總