三叉神經痛的診斷和治療

1、三叉神經痛的診斷和治療,臨床最頑固的、最痛苦的疼痛性疾?。蝗嫔窠浄植挤秶鷥汝嚢l(fā)性劇痛;絕大多數(shù)為單側性，半數(shù)以上有明顯的觸發(fā)點（扳機點）;嚴重影響患者的生活和勞動;診斷較容易，但治療困難，是多學科臨床研究的熱點疾病。,三叉神經痛的病理學和病原學,發(fā)病機制目前尚未完全明了。發(fā)病的解剖部位，不在三叉神經的周圍支內。臨床上行手術將三叉神經的周圍支切斷，或用酒精將該神經破壞，此時周圍支的感覺完全喪失，該處劇痛仍可照常發(fā)作。這一事

2、實說明三叉神經痛的發(fā)作與分支無重要關系。,病理學,Moses電鏡發(fā)現(xiàn)，半月神經節(jié)及神經根內具有明顯的病理改變：神經細胞體內有小空泡；神經纖維軸索變粗，變彎曲，可有叢狀的小神經瘤；神經纖維髓鞘有節(jié)段性變厚或消失；無炎性細胞浸潤及病毒存在。這些變化與正常老年人的退行性變化明顯不同。因而認為三叉神經痛可能與半月神經節(jié)的功能異?；蚪馄赎P系異常密切相關。,病理學,Keer電鏡觀察三叉神經痛患者的手術標本及無三叉神經痛的中老年人新鮮尸解

3、標本為對象。發(fā)現(xiàn)髓鞘增生性變性、節(jié)段性脫髓鞘、叢狀神經瘤等病理改變；三叉神經痛患者中出現(xiàn)病變的比率高、程度更加嚴重；還有神經節(jié)細胞空泡樣變性、施萬細胞變性、無髓纖維變性及線粒體腫脹、數(shù)量增加等。,病理學,1994年Hilton等報道了電鏡觀察1例受血管壓迫的三叉神經感覺根的主要病理改變?yōu)槊撍枨首兓?；馮殿恩報道三叉神經痛周圍支電鏡病理變化主要為有髓纖維的退行性改變。一組6例電鏡觀察發(fā)現(xiàn)所有患支均有明顯的病理改變，病變的神經纖維

4、混雜在正常的神經纖維之中，主要為施萬細胞內有脂滴沉積、空泡樣變性和髓鞘增生性變性、層板松解、局灶性脫髓鞘等。,病理學,髓鞘是施萬細胞膜的衍生物，在維持正常神經傳導功能方面具有重要作用，施萬細胞及髓鞘的病變必然會導致神經傳導功能的改變。結合國內外有關報道的電鏡所見可以認為， 三叉神經痛確有其病理學基礎，主要為施萬細胞和髓鞘病變。,脫髓鞘是疼痛的病理基礎,18例三叉神經末梢支脫髓鞘改變說明了末梢支脫髓鞘是疼痛發(fā)生的重要病理改變。髓鞘的完

5、整性起到絕緣作用，脫髓鞘使軸突裸露，傳入傳出纖維間產生“短路”使傳出沖動通過“短路”變?yōu)閭魅霙_動，這種“短路”沖動累計到一定總和即發(fā)生了陣發(fā)性劇痛。,三叉神經痛的臨床表現(xiàn),三叉神經分布區(qū)反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛。主要發(fā)生于中老年人。女性多于男性。疼痛大多為單側。驟然發(fā)生的閃電式劇烈面部疼痛，患者常描述成撕裂樣、觸電樣、閃電樣、針刺樣、刀割樣、或燒灼樣劇痛。以三叉神經第2、第3支發(fā)生率最高。疼痛以面頰、上頜、下頜或舌部最為明顯。

6、在上唇外側、鼻翼、頰部、舌等處稍加觸動即可誘發(fā)。,臨床表現(xiàn),發(fā)作常無預兆疼痛歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘突發(fā)突止，間歇期正常重者發(fā)作時在床上翻滾，并有自殺念頭在夜間發(fā)作減輕或停止一般神經系統(tǒng)查無陽性體行,臨床表現(xiàn),病程可成周期性發(fā)作有些患者的發(fā)作周期與氣候有關大多在冬、春季節(jié)發(fā)病部分患者開始僅為牙痛，經過拔牙仍不好轉，而且疼痛的范圍也逐漸擴展。因懼怕疼痛發(fā)作而不敢洗臉、剃須、刷牙、進食，故面部及口腔衛(wèi)生很差，全身營養(yǎng)不良，精神抑郁

7、，情緒低落。病久者，可產生神經營養(yǎng)性障礙，病程較長者可合并舌咽神經痛。,三叉神經痛的診斷,診斷一般說來是較容易的。診斷的依據是患者的臨床表現(xiàn)一般不需要進行特殊的輔助檢查當懷疑為繼發(fā)性三叉神經痛時應有針對性地進行檢查。,主要診斷要點,1.疼痛部位為三叉神經或其某分支的分布區(qū)。2.多為突然發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，不發(fā)作時絕大部分患者完全不痛。3．大多數(shù)患者有“扳機點”，即觸發(fā)點，刺激這些點可引起疼痛發(fā)作。4．95%以上的三叉神經

8、痛患者為一側性。5．疼痛發(fā)作時不合并有惡心、嘔吐。6．一般鎮(zhèn)痛藥物完全無效。7．病程冗長，發(fā)作性劇痛可持續(xù)多年不愈。8. 不合并頭面部感覺喪失。,鑒別診斷--三叉神經支炎,屬繼發(fā)性三叉神經痛多發(fā)生于眶上神經為持續(xù)性劇痛發(fā)作后數(shù)日，部分患者額部出現(xiàn)帶狀皰疹。少數(shù)患者可發(fā)生角膜炎與潰瘍；病原是一種病毒；此病有自限性，大多在1～3周內痊愈。鎮(zhèn)痛藥物、維生素或局部麻醉藥、糖皮質激素溶液，皆有效。,鑒別診斷 --牙痛,屬繼發(fā)性

9、三叉神經痛；臨床?？捎龅綄⒈静≌`診為牙痛，幾次拔牙總不能止痛；細心查看牙有無病變；牙痛的陣發(fā)性不太明顯；牙痛無“扳機點”；牙痛的發(fā)作與食物冷熱關系很大。,鑒別診斷--副鼻竇炎或腫瘤,上頜竇、頜竇、篩竇病患者均可引起頭面部痛。鼻腔檢查，兩側是否一樣通暢，細查各鼻竇的壓痛點；鼻腔有無粘液或膿液史；疼痛的發(fā)作性不明顯，此點在上額竇癌更為顯著；患側面部有時腫脹；上頜竇及額竇的透光檢查；X線檢查可幫助明確診斷。,鑒別診斷--

10、血管性偏頭痛,血管性偏頭痛是周期性、輕重不等的單側頭痛，有時患者表現(xiàn)為前額部頭痛。發(fā)作前多有先兆，如同側眼看到火星，或視力減退，甚或一時性同側偏盲。頭痛發(fā)作時可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。此病發(fā)作多有一定的時間規(guī)律。難以確診時可行口服麥角胺幫助鑒別診斷。,鑒別診斷--半月神經節(jié)附近的腫瘤,半月節(jié)和橋小腦角處的腫瘤，如聽神經瘤、膽脂瘤、血管瘤、腦膜瘤或皮樣囊腫等，疼痛并不十分劇痛。可同時有外展神經麻痹、面神經麻痹、耳鳴、眩暈、聽覺喪失、三

11、叉神經支感覺喪失，以及其他顱內腫瘤的癥狀。頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫等。顱底X線檢查，巖骨尖區(qū)有時有骨質破壞或內耳道區(qū)有骨質破壞。MRI或CT、X線造影檢查可幫助診斷。,鑒別診斷--舌咽神經痛,大多在吞咽時發(fā)作。從扁桃體區(qū)及舌根起，向外耳道放射，亦可向耳前、耳后、耳廓或本側半個面部放射。發(fā)作時患者多用手壓迫下額角下方。在舌根背面外側及扁桃體處有“扳機點”， 吞咽、說話及轉頭、大笑均可引起發(fā)作，更怕吞咽酸、苦食品。,鑒別診斷

12、--膝狀神經節(jié)痛,為陣發(fā)性耳內深處痛，向其附近的眼、頰、鼻、唇等處放射，并多在外耳道后壁有個“扳機點”。多合并面神經麻痹或面部抽搐，并有時在軟腭上、扁桃體窩內及外耳道處，發(fā)生皰疹并味覺喪失。患者大多為青、中年女性。叩擊面神經時可誘起疼痛發(fā)作。行手術切斷中間神經或鼓索神經可以治愈。,三叉神經痛的治療,由于病因和病理學還不清楚，治療的目的應是長期鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛的方法分為無創(chuàng)和有創(chuàng)治療方法。無創(chuàng)治療方法包括藥物治療、中醫(yī)中藥針灸療法、

13、理療等。適用于病程短、疼痛較輕的患者。也可作為有創(chuàng)治療方法的補充治療。有創(chuàng)治療方法包括注射療法、射頻熱凝療法和神經外科手術。有創(chuàng)治療方法應是最有效方法。創(chuàng)治療方法的缺點是操作技術較難、副作用及并發(fā)癥發(fā)生率高，不易普遍推廣。,三叉神經痛的藥物治療,卡馬西平：具有抗外周神經痛作用和對三叉神經痛具有良好效果外?？诜孜?，作用迅速；血漿的有效濃度為2～12μg/ml；半衰期大于14h。,卡馬西平用法和用量,開始每日2次，以后可每日

14、3次，每次0.2～0.6g，分2～3次服用；每日極量0.6-1.2g。24～48h后即有鎮(zhèn)痛效果。副作用：厭食、頭暈、頑固性失眠、皮疹等。久服大劑量亦可引起肝、腎及造血系統(tǒng)損傷、剝脫性皮炎等，甚或死亡。亦可與0.1g苯妥英鈉同服。,苯妥英鈉,用于三叉神經痛和坐骨神經痛，口服每次100～200mg，每日2～3次；用于心律失常，每次100～200mg，每日2～3次；用于高血壓，每次100mg，每日3次；防止癲癇大發(fā)作和精神運動

15、性發(fā)作，每次50～100mg，每日3次。,苯妥英鈉,不良反應和注意：長期服用可有眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、厭食、皮疹等反應。偶有共濟失調、白細胞減少、神經性震顫。嚴重時有視力障礙及精神錯亂、紫癜等。再生障礙性貧血罕見。長期服用應定期檢查血象。孕婦禁用。,三叉神經痛注射療法,注射的部位主要是三叉神經分支通過的骨孔，如眶上孔、眶下孔、下齒槽孔、頦孔、翼腭孔等。所用藥物包括無水乙醇、苯酚溶液、阿酶素、鏈霉素等。三叉神經周圍支注射

16、治療的效果與操作者的技術水平和患者的病情程度關系密切。主要適用于疼痛較輕的患者。較重的患者不宜采用周圍支注射，應采用半月神經節(jié)阻滯。,眶上神經阻滯術,在眶上眉毛外，眼眶上緣中、內1/3交界或離正中線2.5～3cm處摸出切跡，采用短細針頭自切跡或壓痛點，垂直刺入皮膚并直達骨面，出現(xiàn)放射痛時注藥則阻滯效果較好。如針尖刺入眶上孔，深度不應超過lcm，先注入2%利多卡因0.3～0.5ml。若眶上神經已被阻滯，可注入95%乙醇（或無水乙醇）

17、0.3～0.5ml。,眶上神經阻滯術,神經破壞藥則可選用95%乙醇或無水乙醇或苯酚制劑。適用于三叉神經第1支痛者。單純局部麻醉藥阻滯也可用于前額部帶狀皰疹后遺神經痛和頭痛。,眶上神經阻滯術,針尖進入眶上孔不宜過深，以免乙醇引起緊靠眶上神經內側的滑車上神經和額神經損傷?？羯峡椎膫€體差異較大，僅21%為單骨孔，有的為2～3個骨孔或切跡，而且從皮膚表面不易觸到骨孔。應力求找到壓痛點，以幫助定位。消毒及注藥過程中要防止乙醇進入眼內。

18、,眶上神經阻滯術,注藥后常有上眼瞼水腫，多在數(shù)日內消退。注射乙醇后，少數(shù)患者殘留局部疼痛可達2周，嚴重者可局部注射普魯卡因數(shù)次。,眶下神經阻滯術,適應證： 適用于三叉神經第2支痛者。并發(fā)癥： 手術后局部水腫，可不作特殊處理，5～7d后可自行消退。發(fā)生皮下血腫時，可用手指按壓數(shù)分鐘。眶下神經乙醇阻滯的較嚴重并發(fā)癥為眼肌麻痹，多因穿刺過深，將乙醇注入眼眶所引起。刺入眶下管的深度不應超過l0mm，乙醇的劑量也不要超過0.5ml。

19、注入局部麻醉藥后，必須觀察患者眼球的活動情況，確認無復視出現(xiàn)后方可注射乙醇。,頦神經阻滯,與皮膚成45°角向前下方刺入直達骨面，多可立即刺入頦孔并出現(xiàn)觸電感。否則可退針少許，用針尖在附近骨面探刺，直至進入頦孔內。針尖可進入頦孔內0.5～1cm，先注入2%普魯卡因1ml，數(shù)分鐘后觀察下唇和頦部的皮膚感覺減退后，緩慢注射95%乙醇或無水乙醇0.5～1ml。,頦神經阻滯,,頦神經阻滯,適用于原發(fā)性三叉神經第3支痛特別是其主要

20、痛區(qū)及觸發(fā)點位于頰部、下唇及其附近黏膜者。,下頜神經阻滯術,在顱底卵圓孔附近處阻滯下頜神經，可使該神經司理的局部感覺喪失。針尖不進入卵圓孔內，但有時乙醇在神經支內向上擴散，進入半月神經節(jié)，也可獲得半月神經節(jié)阻滯的長期鎮(zhèn)痛效果。,下頜神經阻滯術,半月神經節(jié)阻滯療法,半月神經節(jié)阻滯治療三叉神經痛在國內外廣泛使用注射的藥物包括乙醇、甘油、苯酚甘油、多柔比星、鏈霉素等。確能恒久地治愈三叉神經痛。因其注射技術較難掌握，而且治療效果隨著各人

21、的技術不同而大有出入。國外文獻報道，治愈率有低于40%者，也有高于98%者。,半月神經節(jié)阻滯療法,鎮(zhèn)痛期1年以上者為87%。前側面入路法較安全。要注意進針的方向，另一方面要不斷地檢查本側眼的視力。盲目穿刺時,針容易刺入過深傷其三叉神經第1支也易誤入三叉神經池而引起眩暈癥候群、面神經麻痹等并發(fā)癥。,半月神經節(jié)阻滯療法,大部分三叉神經痛患者經1次注射后即可成功。不成功者，若患者疼痛嚴重而身體條件較好，可改日再作注射。一般再次注

22、射的間隔期應為7d以上。3次注射后不成功者極為少見。,半月神經節(jié)阻滯療法,經卵圓孔刺入顱腔內的半月神經節(jié)，注入無水乙醇、苯酚溶液、多柔比星等神經毀損藥物，以阻滯三叉神經第2、3支甚至全部的三支，可獲得長時間的阻滯效果。用于治療頑固性三叉神經痛、頜面部癌痛及帶狀皰疹后遺痛。,穿刺入路的選擇,半月神經節(jié)阻滯的穿刺途徑有側面入路法和前側面入路法。側面入路法的重要標志為下頜切跡。前側面入路法的主要標志為正視位的瞳孔及顴弓中點。操作者必

23、須熟悉這些解剖位置。,穿刺入路的選擇,側面入路法的穿刺路徑較短，方向較易掌握，只是卵圓孔從側面看上下徑較短，不易刺入，而且，穿刺針進入卵圓孔過深容易損傷內側的動脈。前側入路法以角度推斷，穿刺針似乎比側面入路法更容易進入卵圓孔，但操作中針尖的方向不易掌握，而且穿刺路徑較長，反而不易成功。兩種方法若針尖方向斜度過?。催^平），則穿刺針皆有誤入咽腔的可能。,手術前準備,注射前需向家屬交代治療方法、預期效果和可能的并發(fā)癥，履行知情同意書簽字。

24、治療前清洗頭面部、理發(fā)、剃胡須。全面查體，注意眼、耳情況、血壓、心電圖、出血時間和凝血時間，記錄有關情況。事先預約要安排有足夠的治療時間（一般大約為2h），不得慌忙從事。備好各種用具及藥品，包括5ml及1ml注射器，預先停用抗凝藥、擴血管藥和鎮(zhèn)痛藥,半月神經節(jié)側面入路法,患者仰臥，面轉向健側。先確認顴弓中點及下頜切跡的位置。采用2%普魯卡因在顴弓中點下方1～1.5cm處局麻。用長10cm的穿刺針自此皮丘刺入，先觸到下頜切

25、跡，再使針頭微向上斜，以便緊靠下頜切跡上緣刺入顱底下方的軟組織內。,半月神經節(jié)側面入路法,針尖的穿刺方向，按前后（冠狀）平面，要正對顴弓中點（使針蒂、穿刺點與顴弓中點處于同一冠狀平面內），按上下面來說，針頭要微向上偏斜，與顱底平面成15°～30°角。針尖越過下頜切跡后，照上述方向再推進大約為3cm，則可觸及顱底卵圓孔附近（圖27-3）。部分患者因穿刺針觸到或刺到下頜神經而述下唇和舌內有閃電樣急痛，或述針尖深處急痛，有

26、時針尖觸及下頜神經的耳顳支而訴耳痛。,半月神經節(jié)側面入路法,可將針再慢慢推入卵圓孔。用針尖尋找卵圓孔時，不應使針與顱底平面相平行，以免針尖進入咽腔內。自皮膚穿刺點到咽腔大約深5cm。顱底骨膜痛覺靈敏，在用針尖尋找卵圓孔時，要根據需要隨時注入少量普魯卡因，盡可能減少疼痛。,半月神經節(jié)側面入路法,找到卵圓孔后，慢慢將針再推入大約0.2cm，則針頭已刺入半月神經節(jié)內。如需阻滯三叉神經第3、2支，深入0.3cm即可，若進入卵圓孔內0.5

27、cm，阻滯范圍可擴大到第1支。刺入卵圓孔的動作不可以過猛過深，一般認為不應超過lcm。刺入卵圓孔過深有損傷血管形成顱內血腫的危險,半月神經節(jié)側面入路法,在穿刺針進入卵圓孔后，當隨時回吸，若有血可將穿刺針輕輕推入0.2cm或退出少許，直到吸不出血來。回吸無血后開始注入2%普魯卡因0.1ml作定位試驗。由于半月神經節(jié)由兩層硬腦膜所包裹，節(jié)內注射時可有明顯的阻力。注射后同側面部感覺在1min內很快消失，同側舌前部也多被阻滯。,半月神經

28、節(jié)側面入路法,細心檢查患者視力有無變化，還要注意檢查患者的眼球運動有無障礙，感覺喪失區(qū)與原來疼痛區(qū)域是否符合。若阻滯效果好，針刺“扳機點”也不能誘發(fā)疼痛。若感覺喪失的范圍符合要求，則在10min（局部麻醉藥被吸收后）注射所備藥物或緩慢注入需要量的無水乙醇。如果普魯卡因試驗結果顯示針尖尚未進入半月神經節(jié)，則每次將針推進0.2cm，并分次作普魯卡因定位注射，直至痛區(qū)感覺喪失。,半月神經節(jié)側面入路法,對于單純三叉神經第3支痛的患者，或難以刺入

29、卵圓孔者，可在卵圓孔下方刺入下頜神經內，經普魯卡因定位試驗確定后，將較大劑量（l～1.5ml）的無水乙醇注入下頜神經內。乙醇沿神經纖維向上進入半月神經節(jié)，也可長期鎮(zhèn)痛。,半月神經節(jié)前側面入路法,取仰臥位，在口角外方2～3cm處，即相當于上頜第2臼齒之上接近顴骨下緣。先用普魯卡因浸潤皮膚及較深組織。操作者先用食指尖在顴骨下緣以下，摸清下頜喙突的前緣與上頜結節(jié)間的間隙。用長12～14cm的23號穿刺針刺入皮膚，并直接刺入此間隙，向后、上

30、、內方緩慢穿刺。從正面看，針尖方向應正對同側正視的瞳孔，從側面觀則針尖方向應正對同側的顴弓中點。,半月神經節(jié)前側面入路法,進針的角度非常重要。刺入深度大約為5～7cm，針尖到達顱底卵圓孔前方較平坦的骨面。有時針尖觸到自卵圓孔出顱的下頜神經，患者則述下唇部疼痛。可憑感覺沿骨面繼續(xù)試探，針尖滑入卵圓孔并刺中下頜神經，患者可有下頜部的放射痛。最后將針尖再推進0.3～0.5cm，上頜部出現(xiàn)劇痛即表明進入半月神經節(jié)內。試驗定位及注藥同側面入路

31、法。,半月神經節(jié)前側面入路法,適應證1．本注射療法適用于一切較嚴重而頑固的三叉神經痛患者，尤其是具有開顱手術禁忌的老弱及慢性病患者。2．三叉神經痛同時累及第2、3支，1、2支或全部3支，并經各周圍支阻滯無效者。3．面部的晚期癌痛。4．頑固的面部帶狀皰疹后遺神經痛。,半月神經節(jié)前側面入路法,注意事項注射后，患者應休息0.5h后再離院，以免發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐。給藥或注射乙醇時，針頭位置要固定不動。采用側面入路法時，只要注意麻

32、醉平面未達上眼瞼以前，就沒有導致失明的危險。而采用前側面入路法，有時阻滯尚未達到第2支分布區(qū)即可出現(xiàn)失明，甚至雙側失明。普魯卡因引起的失明在數(shù)小時后可恢復，但若不慎注入乙醇等神經毀損藥物，則可引起永久性失明。,半月神經節(jié)前側面入路法,前側面入路法與側面入路法針的方向大有不同，針尖是從前外向后內，大多數(shù)患者針尖經過半月神經節(jié)的第3支部分，而直接進入節(jié)的感覺根，以致在定位試驗時出現(xiàn)3、2、1支麻醉次序倒置或混亂，這一情況，在作選擇性注射

33、時，要好好利用它。例如第3支無病變的患者，可以把第3支的正常感覺保存下來。,半月神經節(jié)前側面入路法,卵圓孔深居顱底，正確刺入有時是比較困難的。另外在它的附近還有棘孔，有時也可誤被刺入；有些人的卵圓孔很狹窄，短徑僅2mm；卵圓孔外口的方向有時是向后內傾斜等等情況，這些因素均增加了針頭進入卵圓孔的困難。卵圓孔是百分之百存在的，而且絕大多數(shù)患者是可以正確刺入的。,半月神經節(jié)前側面入路法,熟記操作步驟充分作好操作前的準備工作安排充裕的治療時

34、間穿刺操作困難的患者可在CT引導下進行穿刺，安全準確。,半月神經節(jié)阻滯的并發(fā)癥,可能引起的多種并發(fā)癥，而且有時是很嚴重的。大多是由于穿刺方向不準或進針過深損傷附近的血管、腦神經和組織，或乙醇劑量較大并流入蛛網膜下隙引起損害。并發(fā)癥的發(fā)生率是非常低的。半月神經節(jié)阻滯的并發(fā)癥經過努力大多可以避免。在CT引導下進行穿刺，更加安全準確。,并發(fā)癥,阻滯范圍內感覺喪失或異常眩暈綜合征比較常見，大約占半月神經節(jié)阻滯患者的25%。多在注射普

35、魯卡因或乙醇后0.5～1min內出現(xiàn)。在0.5h內消失，嚴重者可持續(xù)數(shù)日。一般不需作特殊處理。咀嚼困難 這是三叉神經運動根受侵犯引起的。,腦神經損害,藥物侵犯第Ⅶ腦神經引起同側面神經麻痹。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經受累時，出現(xiàn)上瞼下垂、復視及瞳孔散大等。耳蝸神經損害時可發(fā)生同側耳聾。一般大多為暫時性，持續(xù)數(shù)月者較少見。,同側失明及角膜病變,失明是本治療方法最嚴重的并發(fā)癥。尚有少數(shù)人在治療后發(fā)生角膜炎和角膜潰瘍。主要是由于操作不慎

36、，針尖進入卵圓孔過深或乙醇劑量較大損傷鄰近的視神經造成。建議，注射普魯卡因后，若出現(xiàn)三叉神經第1支分布區(qū)感覺喪失時，千萬不可再注射乙醇。,禁忌證,癥狀輕微的患者，可采用其他治療方法長期緩解疼痛者； 特別是累及三叉神經第1支的患者，因為注射后引起的面部麻木感、咀嚼肌麻痹等癥狀，有時反不如原有的痛苦易于忍受?？上仍嚱o藥物療法或神經支注射以觀后效。,禁忌證,近期曾有急性心腦血管病發(fā)作史的患者。精神失常，不能合作者禁用。凝血功能異常者。

37、局部有感染者 。,微血管減壓術,在目前各種治療三叉神經痛的方法中，療效最好。但需要全身麻醉，開顱手術，風險亦大。經濟開支大注射療法和手術的關系是可以互相補充的。適用于開顱手術的患者，都可先試行先行注射治療。,手術治療,和注射療法的關系是可以互相補充的。適用于開顱手術的患者，都應先行注射治療。凡行開顱手術未能成功者，或手術治療效果不好，或手術后復發(fā)的患者，注射療法也可能收到很好的效果。注射療法還適用于治療頭面部各種類型的嚴重

38、而頑固不易處理的疼痛，包括眼、鼻、口腔癌癥疼痛。,射頻熱凝療法,射頻熱凝療法是一種微創(chuàng)傷性神經毀損療法，其利用可控溫度作用于神經節(jié)、神經干和神經根等部位，使其蛋白質凝固變性，從而阻斷神經沖動的傳導。射頻熱凝療法在臨床疼痛治療領域發(fā)展很快，不僅已廣泛應用于治療三叉神經痛，而且已發(fā)展到幾乎治療所有的神經痛。與三叉神經半月神經節(jié)乙醇阻滯術相比，熱凝術的治療效果良好，并發(fā)癥少，特別是對于年老體弱及多病的患者可以耐受，目前尚無死亡的病例報道。,

39、射頻熱凝療法,雖然復發(fā)率較高，由于操作方便，可重復實施，最終達到鎮(zhèn)痛的目的。射頻熱凝是一種選擇性神經破壞方法，需要醫(yī)生具備良好的神經阻滯技能和在X線透視下進行操作的經驗，掌握神經組織的三維解剖知識。而這些技能與知識需要數(shù)年的積累和訓練。,射頻熱凝療法,穿刺卵圓孔 患者取仰臥或半坐位。局部消毒并在穿刺點局部進行浸潤麻醉。先將中性電極（無關電極）刺入患側顳部帽狀腱膜下。用特制的長大約為10～12cm，直徑1mm外有有絕緣套的射頻穿

40、刺針進行穿刺，直至到達卵圓孔。穿刺方法可用前側入路法或側入路法。有條件的醫(yī)院可在放射科進行操作，使用配備有C型臂熒光屏的X光機或CT引導下進行穿刺。,射頻熱凝療法,穿刺到達卵圓孔后，需用脈沖電刺激判斷射頻穿刺針針尖的位置。施以0.1～0.5V的方波電刺激。則患側面部的患支分布區(qū)可有電擊樣的各種不適反應和感受。一般方波電刺激的電壓從0.lV開始，如無反應再逐漸加大，治療效果越好。如果超過0.5V仍無相應反應，說明穿刺針的針尖不在神

41、經組織內，應重新調整穿刺針針尖的位置。,射頻熱凝療法,經電刺激校對穿刺針的位置后，可開始加熱。溫度在60℃以下不容易使神經纖維蛋白變性，達不到治療目的。而溫度超過85℃以上時，可損傷神經周圍組織而產生嚴重的并發(fā)癥?？上燃訜岬?0℃維持1min，然后再酌情加熱至70℃、80℃。每次升溫后，維持大約為0.5～1min，同時不斷用針刺及棉絮擦拭皮膚，測試患支分布區(qū)的痛覺和觸覺，直至痛覺消失，同時保留觸覺為止。一般患者的最終加熱溫度在70～8

42、0℃之間，最終加熱溫度持續(xù)為2min左右。為防止感染，治療后需要應用抗生素數(shù)日。,不良反應及并發(fā)癥,手術后反應顱內出血腦神經損害顱內感染帶狀皰疹角膜炎面部感覺障礙,周圍神經撕脫術,李劍農發(fā)現(xiàn)，患者三叉神經遠心端的病變比近心端更為嚴重。近心端病變以纖維腫脹、增粗及髓鞘疏松改變?yōu)橹?；而遠心端病變則主要表現(xiàn)為神經纖維嚴重而廣泛的空泡變性、纖維松解、斷裂和脫髓鞘改變，神經周圍纖維組織增生壓迫神經以及血管病變等。,周圍神經撕脫術,

43、由于三叉神經痛的病因至今尚未完全清楚，藥物治療效果差，手術治療的方式也不盡相同。周圍神經撕脫術雖具有簡單、安全可靠、可緩解疼痛的優(yōu)點但手術后復發(fā)率高，復發(fā)周期短，解決疼痛的范圍局限。,上頜神經切斷術,經上頜竇在翼腭窩內（相當于圓孔的外口）行上頜神經高位切斷。用神經鉤勾出神經，經確認后切斷神經并撕脫。手術后疼痛控制率可達100%，隨訪時間6～14個月，未發(fā)現(xiàn)手術后復發(fā)者。遠期效果有待進一步觀察。,上頜神經切斷術,眶下神經撕脫