中醫(yī)治療急性胃痛

1、,,中醫(yī)治療急性胃痛、腹痛,趙慶華開封市中醫(yī)院肝膽脾胃科2015.1.14,急性胃痛,急性胃痛又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃癌、胃下垂、胃粘膜脫垂癥、胃神經(jīng)官能癥、十二指腸球炎，以及部分肝膽疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛為主要表現(xiàn)時(shí)，均可參考本病辨證論治。,要點(diǎn)提綱,歷史沿革病因病機(jī)辨證論治治療原則中醫(yī)治療,歷史沿革,胃脘痛之名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。并首先提

2、出胃痛的發(fā)生與肝、脾有關(guān)。《素問·六元正紀(jì)大論篇》謂：“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不痛，食飲不下。” 《靈樞·邪氣臟腑病形》：“胃病者，腹縝脹，胃脘當(dāng)心而痛”。,歷史沿革,金元時(shí)代，李杲在《蘭室秘藏》中首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機(jī)和治法明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨(dú)立的病證。,歷史沿革,張景岳在《景岳全書》中著重強(qiáng)調(diào)了“氣滯”這一病機(jī)并主張治以“理氣為主”。,歷史沿革,葉天士《臨證

3、醫(yī)案指南》指出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。認(rèn)為胃病不僅與氣滯有密切關(guān)系，而且“久病入絡(luò)”必然導(dǎo)致血行不暢，在治療上施以理氣活血之法。,歷史沿革,林佩琴《類證治裁·胃脘痛》則概括了胃痛之寒、熱、虛、實(shí)及在氣、在血的病機(jī)、主癥、治法。從而使本病的辨證論治更加完善。,病因病機(jī),病因：寒邪客胃 外感寒邪，內(nèi)客于胃 飲食傷胃 飲食不節(jié)，過饑過飽 肝氣犯胃 憂思惱怒，情志失調(diào)脾胃虛弱 稟賦不足，脾胃受

4、損,診 斷,上腹胃脘部疼痛及壓痛。常伴有食欲不振，胃脘痞悶脹滿，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等胃氣失和的癥狀。發(fā)病常由飲食不節(jié)，情志不遂，勞累，受寒等誘因引起。,治療原則,基本治療法則——理氣和胃止痛。須審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以養(yǎng)正為先。虛實(shí)夾雜者，則又當(dāng)邪正兼顧。根據(jù)病因的不同，分別使用散寒、消食、 理氣、泄熱 、化瘀 、養(yǎng)陰 、溫陽等法。實(shí)者祛邪使通，虛者助之使通。用藥應(yīng)做到：祛寒勿過于辛燥，養(yǎng)陰謹(jǐn)防滋膩，

5、補(bǔ)脾注意運(yùn)脾，化瘀宜兼理氣。,臨床分型治療,實(shí)證 虛證 寒邪客胃證 胃陰虧損證 飲食傷胃證 脾胃虛寒證 肝氣犯胃證 肝胃郁熱證 瘀血停胃證,寒邪客胃,,主癥：有受寒飲冷史,胃痛暴作，惡寒 喜暖，得溫痛減，遇寒加重。舌脈：舌苔薄白，脈弦緊治法：溫胃散寒，止痛。方藥: 良附丸,飲食傷胃,主癥：暴飲暴食史；胃脘脹滿疼痛， 拒按，噯腐吞

6、酸。 舌脈：舌苔厚膩，脈滑。 治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛 方藥：保和丸,肝氣犯胃,主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，胸悶噯氣，喜長嘆 息，大便不暢。舌脈：舌苔多薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃止痛方藥：柴胡疏肝散。,肝胃郁熱,主癥：胃脘灼痛，痛勢急迫，心煩易怒，泛酸嘈 雜，口苦口干。舌脈：舌紅苔黃，脈弦數(shù)治法：疏肝理氣，泄熱和胃方藥：丹梔逍遙散,瘀血停胃,主癥：胃脘疼痛，如針刺，似刀割

7、， 痛有定處。按之痛甚，痛時(shí)持 久，食后加劇，入夜尤甚，或 吐血黑便。舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃方藥：失笑散合丹參飲,,胃陰虧損,主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽 干。五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲， 大便干結(jié)。舌脈：舌紅少津，脈細(xì)數(shù)治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛方藥：一貫煎合芍藥甘草湯,脾胃虛寒,主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹

8、痛 甚，得食則緩。勞累或受涼后發(fā)作或加重， 神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏 薄。 舌脈：舌淡苔白，脈虛弱。 治法：溫中健脾，和胃止痛。 方藥：黃芪建中湯。,針灸結(jié)合穴位注射治療,針灸主穴為足三里、太沖、巨闕、中脘、內(nèi)關(guān)、梁門，具體配穴需根據(jù)患者虛實(shí)寒熱等體特征有所改變。對有頭重癥狀者，可配合風(fēng)池、百會(huì)穴。對有惡心情況者，可配合公孫、勞宮穴。對有發(fā)熱情況者，可配合耳尖、內(nèi)

9、庭穴。所有穴位使用２寸毫針進(jìn)行針刺，以有刺感為限，提插補(bǔ)瀉手法為主。,針灸結(jié)合穴位注射治療,穴位注射法選取梁丘穴，使患者取仰臥屈膝位，用注射器在穴位處進(jìn)行注射，注射藥物使用胃復(fù)安和維生素Ｂ12，胃復(fù)安５ｍｇ，維生素Ｂ１２，注射液２ml左右，注射深度取決于患者患處的脂肪層厚度。并注意做好消毒。穴位注射法可根據(jù)患者實(shí)際情況決定頻率。,指壓穴位配合中藥鹽包治療,中藥鹽包 采用吳茱萸 250 g，粗鹽 250 g，置于鐵鍋中以文火炒熱，

10、用棉布制成 200 mm ×180 mm 的單層布袋，將吳茱萸與炒熱的鹽一同裝入布袋，用細(xì)線密縫封口，即制成藥鹽包 1只備用。藥鹽包可反復(fù)使用，可使用 8 ～ 10 d，下次使用時(shí)將藥鹽包用適量清水撒濕 1 ～ 2 min，再放入微波爐中加熱5 min，溫度在 50 ～ 60 ℃ 。功效: 溫中止痛、疏通經(jīng)絡(luò)。,指壓穴位配合中藥鹽包治療,指壓穴位: 操作者以雙手拇指為壓力源，采用點(diǎn)按、點(diǎn)揉交替進(jìn)行的方式指壓患者的雙側(cè)梁丘

11、、雙側(cè)足三里穴位，力度以患者感到酸、脹、麻、困為準(zhǔn)，指壓時(shí)要注意患者反應(yīng)，根據(jù)患者的反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整指壓時(shí)間，一般為每個(gè)穴位 8 ～10 min。功效: 理氣和胃、宣通氣機(jī)、解痙止痛。,指壓穴位配合中藥鹽包治療,配合中藥藥鹽包外敷上腹部，每天2 次，每次30 min。指壓穴位 操作者以雙手拇指為壓力源，采用點(diǎn)按、點(diǎn)揉交替進(jìn)行的方式指壓患者的雙側(cè)梁丘、雙側(cè)足三里穴位，力度以患者感到酸、脹、麻、困為準(zhǔn)，指壓時(shí)要注意患者反應(yīng)，根據(jù)患者的反應(yīng)適當(dāng)

12、調(diào)整指壓時(shí)間，一般為每個(gè)穴位 8 ～10 min。功效: 理氣和胃、宣通氣機(jī)、解痙止痛。,浮針療法治療,針具 ：符牌一次性浮針 ，規(guī)格為中號 20G（直徑0.6mm，長 52mm）。 取穴：痛處大小在距痛處 6～8cm 處適當(dāng)位置取進(jìn)針點(diǎn)，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論，選取相應(yīng)的夾脊穴。操作：局部常規(guī)消毒后，將浮針沿皮下快速進(jìn)，針尖直對痛處，在患者無酸麻脹痛感的狀態(tài)下行掃散2min，掃散次數(shù)約 200 次。 掃散結(jié)束，拔出針芯

13、，留置穿刺針管。可依病灶范圍大小加刺數(shù)針。每日或隔日治療1次。,激光針灸結(jié)合穴位注射,激光針灸操作方法:以中脘穴為主穴,因飲食不節(jié)引起的(飲食失調(diào)型)加足三里穴,因情志因素引起的(肝郁氣滯型)加太沖穴。激光針灸儀采用JZ-1型多功能半導(dǎo)體激光針灸治療儀,其輸出波長為900加減40納米,輸出功率10~15毫瓦,光斑直徑2毫米。患者取仰臥位,針灸儀探頭垂直照射于中脘穴,照射5~10分鐘,以患者穴位處皮膚紅潤有熱感時(shí)為佳。,激光針灸結(jié)合穴位注

14、射,穴位注射操作方法:選取梁丘穴,患者取仰臥屈膝位,穴位常規(guī)消毒后,用5毫升(ml)注射器抽取6-542注射液2ml迅速刺入皮下,根據(jù)患者胖瘦決定進(jìn)針深度,一般在1至1.5寸左右,進(jìn)針后,均勻的上下提插,得氣后將藥液緩慢推入穴內(nèi),藥液注入量在1至1.5ml,出針后迅速用消毒干棉球按壓針孔。,急性胃脘痛中藥外敷內(nèi)服止痛,外敷:將附子、干姜、土細(xì)辛、臺(tái)烏藥、香附各1.5 g,虎杖3 g,樟腦和冰片各1 g,共研細(xì)末,用適量凡士林調(diào)膏制成胃痛

15、康,貼敷于患者中脘穴,外用紗布固定,24 h換藥1次,每3 d為一個(gè)療程; 內(nèi)服:將姜黃9 g、元胡10 g、香附12g、川楝子15 g、木香15 g、砂仁15 g、炒蓮籽15 g、炒薏仁15 g、沒藥10 g,共研細(xì)末,封裝制成胃痛散,每次10 g,3次/d,飯前半小時(shí)口服,拔罐治療,急性腹痛,包括急性膽囊炎急性胰腺炎腸梗阻急性闌尾炎……,,,發(fā) 病 率,國內(nèi)以闌尾炎、腸梗阻、膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔及胰腺炎5種疾

16、病多見。城市里以膽囊炎、胰腺炎多見,農(nóng)村以上消化道潰瘍穿孔、腸梗阻多見。,腹痛的概念,腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。,,,,腹痛的定位：Location/radiation 是病史收集的第一步，包括發(fā)病時(shí)最先疼痛的部位、腹痛的轉(zhuǎn)移部位、腹痛的擴(kuò)散，以及牽涉痛的部位。 腹部分區(qū)：9區(qū),,,臨床常見的急性腹痛,,闌尾炎,? 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱

17、 ? 右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，或腹膜刺激征 ? 血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增加,中醫(yī)治療,針灸：雙側(cè)足三里中醫(yī)穴貼：金銀花、連翹、敗醬草、大黃粉，研磨成粉，蜂蜜調(diào)成中藥湯劑：牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝,,急性膽囊炎、膽石癥,中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸,

18、,中醫(yī)治療,姜半夏10g、黃連6g、黃芩16g、干姜3g、炒白術(shù)10g、太子參30g、炒白芍30g、金錢草30g、海金沙30g、大黃6g病例,,張某，女，38 歲，2012 年 4 月 16 日初診?；颊?2 月前出現(xiàn)陣發(fā)性右上腹疼痛，未治療。2 天前出現(xiàn)惡心、無食欲，發(fā)熱，大便干結(jié)，舌紅、苔薄黃，脈弦。體溫 37.6℃，查肝膽脾彩超：膽囊大小 50m m ×40m m ，壁厚 3m m ，內(nèi)壁毛糙，膽囊內(nèi)可見數(shù)枚強(qiáng)回聲

19、光團(tuán)，后伴弱聲影，其中單枚最大直徑0.6cm 。診為：膽囊炎伴膽囊結(jié)石。治以辛開苦降，利膽排石。方以半夏瀉心湯加減：姜半夏 10g，黃芩、郁金各 16g，太子參 15g，炒白術(shù) 8g，金錢草、海金沙各 20g，炒枳殼12g，干姜 3g，生大黃(后下)5g，黃連、甘草各 6g。每天 1劑，水煎，分 2 次飯前 1h 溫服。服 6 劑后，患者右上腹疼痛，發(fā)熱癥狀消失，食欲增加，大便每天 1次，舌紅、苔薄黃，脈弦。上方金錢草加至 30g，又服

20、 6 劑?；颊咧T癥消，無不適，舌紅、苔薄白，脈弦。守上方繼服 12 劑，復(fù)查肝膽脾彩超：膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊內(nèi)壁欠光滑，膽囊內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)石回聲。隨訪半年無復(fù)發(fā)。,,按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝膽與胃相鄰，足厥陰之脈挾胃屬肝絡(luò)膽。 《靈樞·四時(shí)氣》 云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦?！眲⒔淌谶\(yùn)用治胃病的辛開苦降之半夏瀉心湯治療膽石癥，療效顯著。方中半夏、干姜辛溫苦燥，散寒除濕以運(yùn)脾，和胃降逆以止嘔；黃芩、黃連

21、苦寒降泄，瀉熱清胃除痞，厚腸燥濕；太子參、甘草甘溫益氣，補(bǔ)益脾胃，以治中焦之虛；金錢草、海金沙、郁金疏肝利膽，理氣止痛；更加生大黃除濕利膽，排石通便。其輕瀉作用可利膽，疏通膽道，濕熱可去，結(jié)石才可能排出，達(dá)到肝疏、膽利、胃和、膽寧的目的。合用成方，溫清并用以調(diào)其寒熱，辛苦并進(jìn)以復(fù)其升降，補(bǔ)瀉兼施以調(diào)其虛實(shí)，治膽顧肝，膽胃同治，使肝疏脾運(yùn)，氣機(jī)條達(dá)，則濕熱不生，膽腑清寧而治本。,急性胰腺炎,急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝?/p>

22、腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。,,中醫(yī)治療,中藥灌腸治療：大黃30g、敗醬草30g、金銀花30g、連翹30g、甘草6g煎至

23、150ml，中藥直腸滴入中藥膏藥治療中藥口服：柴胡10g、大黃10g、枳實(shí)6g、陳皮10g、清半夏10g、炒白芍30g加減,分經(jīng)辨證，當(dāng)屬少陽、陽明合病,在中醫(yī)學(xué)古籍中，雖無急性胰腺炎這一病名，但膈痛、肝胃不和、胃脘痛、結(jié)胸痛、厥心痛等病癥的描述與急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)基本一致。 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》 云：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！奔毙砸认傺妆孀C多屬肝郁氣滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、腹實(shí)便結(jié)。屬少

24、陽、陽明合病。胰腺以膽、十二指腸相臨，其部位與膽及十二指腸相連接，膽歸屬于足少陽膽經(jīng)，而十二指腸歸屬于六腑當(dāng)中胃的功能，屬足陽明胃經(jīng)，胰腺當(dāng)在足少陽膽經(jīng)和足陽明胃經(jīng)之間，胰腺一旦發(fā)病，其臨床表現(xiàn)多屬少陽、陽明合病。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)多為胸脅苦滿，胃脘部脹滿，疼痛，惡心，嘔吐，便秘，舌苔黃，脈弦數(shù)有力等癥狀。胸脅苦滿，表明病變部位仍未離少陽；惡心、嘔吐則較小柴胡湯證之心煩喜嘔為重，再與心下痞硬或滿痛、便秘等合參，提示病邪已進(jìn)入陽明，有化熱

25、成實(shí)的熱結(jié)之象。,治當(dāng)宜和、宜清、宜瀉,病在少陽，本當(dāng)禁用下法，但與陽明腑實(shí)并見的情況下，就必須少陽、陽明兼顧。 《醫(yī)方集解》 曰：“少陽固不可下，然兼陽明腑實(shí)則當(dāng)下。”急性胰腺炎的治療應(yīng)緊扣少陽、陽明合病的病機(jī)，在少陽宜和，在陽明宜清、宜瀉。故治療急性胰腺炎應(yīng)以和解清熱，通腑瀉下為主。選方用藥上當(dāng)用大柴胡湯。方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱以除少陽之邪；輕用大黃配枳實(shí)以內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞，亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛，與大黃

26、相配可治腹中實(shí)痛，與枳實(shí)相伍可以理氣和血，以除心下滿痛；半夏和胃降逆，配伍生姜，以治嘔逆不止，共為佐藥。大棗與生姜相配，能和營衛(wèi)而行津液，并調(diào)和脾胃，功兼佐使。,,張某，女，76 歲。2012 年 9 月 13 日初診：患者 2 天前因暴飲暴食后出現(xiàn)胃脘部脹滿，疼痛，惡心，發(fā)熱，體溫 38.5℃，大便干結(jié)，來本院查血淀粉酶：786 U/L，尿淀粉酶：891 U/L，血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)11.62×109/L，中性粒

27、細(xì)胞(N)0.78。彩超：肝內(nèi)膽管結(jié)石，胰頭水腫。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑。診斷為急性胰腺炎，治以通腑瀉濁、清熱解毒、疏肝理氣，方擬大柴胡湯加減：大黃 8 g，柴胡 9 g，炒枳實(shí)、炒枳殼各 12 g，黃芩 16 g，清半夏 10 g，炒白芍、敗醬草、蒲公英、薏苡仁、炒萊菔子各 30g，甘草 6 g，大棗 2 個(gè)，生姜 3 片。水煎至 400 mL，分早、晚 2 次溫服，每天 1 劑。連服 3 劑后患者胃脘部脹滿，疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，惡心癥狀消

28、失，大便每天1 次，體溫最高 37.4℃，感覺乏力。舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦滑。守上方加太子參 30 g，繼續(xù)服用 10 劑，患者胃脘部疼痛、脹滿癥狀消失，乏力好轉(zhuǎn)，食欲增加，體溫正常。復(fù)查彩超：肝內(nèi)膽管結(jié)石，胰頭正常，血常規(guī)：WBC 4.31×109/L，中性粒細(xì)胞(N)0.64；血淀粉酶：126 U/L，尿淀粉酶：37 U/L。,,腹痛嘔吐腹脹肛門停止排便排氣腹部壓痛，觸及擴(kuò)張腸袢X 線：多種氣液平面,急性腸梗阻,,中