臨床微生物學(xué)知識和抗感染藥物的管理介紹

1、臨床微生物學(xué)和抗感染藥物的管理,岳陽市二人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 周迪軍副主任醫(yī)師,,,第一篇章現(xiàn)代臨床微生物學(xué)知識作用,,正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率、以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)健。而臨床微生物學(xué)知識是指導(dǎo)臨床使用抗感染藥物的基礎(chǔ)。,,現(xiàn)代臨床微生物學(xué)是一門由臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科，又是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中重要和成熟的專業(yè)之一。這門新興的學(xué)科需要微生物醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員聯(lián)合進(jìn)行工作。,病原

2、學(xué)診斷的基本要求,1．確保臨床標(biāo)本可靠：恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本采集是感染性疾病診斷的最為重要的一個步驟。要求臨床醫(yī)生正確采集能代表感染部位的臨床標(biāo)本，廣泛采用保護(hù)性拭子、合格的容器及運(yùn)送培養(yǎng)基，避免標(biāo)本中微生物受毒性物質(zhì)作用而死亡。,病原學(xué)診斷的基本要求,2．全面了解機(jī)體的正常菌群：了解人體的正常菌群是細(xì)菌檢驗(yàn)的必要前提，要了解正常菌群的概念、分布和種類，條件致病菌與內(nèi)源性感染、菌群失調(diào)癥與二重感染的概念，既不要將所有標(biāo)本分離出來的細(xì)菌都當(dāng)成致病菌

3、，也不能將正常寄居菌所導(dǎo)致的內(nèi)源性感染輕易放過。,病原學(xué)診斷的基本要求,3．三定一結(jié)合：分離鑒定時要做定性、定量和定位分析，并結(jié)合病情。要求根據(jù)臨床和標(biāo)本的具體情況確定檢驗(yàn)程序，選擇培養(yǎng)基及合適的鑒定試驗(yàn)。要判定分離細(xì)菌是致病菌、條件致病菌、還是非致病菌（定性），同時要有一個細(xì)菌數(shù)量的大致估計，必要時進(jìn)行半定量和定量培養(yǎng)。在人體有菌部位分離的細(xì)菌，其意義大小要參考微生物的定性和定量分析作出判斷；如在無菌部位（如血液、腦脊液）分離出細(xì)菌，

4、無論是何種微生物和數(shù)量多少，均具有重要意義（定位分析）。在進(jìn)行“三定”分析時，一定要結(jié)合病情，觀察是否與病情相符。,病原學(xué)診斷的基本要求,4．提供快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷：在臨床醫(yī)生提供病人的臨床診斷信息和適當(dāng)?shù)呐R床標(biāo)本，并盡可能獲得流行病學(xué)資料的情況下，進(jìn)行微生物檢驗(yàn)和抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)，要求及時、全面地分析檢驗(yàn)結(jié)果，提供臨床以準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，以便對病人作出恰當(dāng)?shù)奶幚?。盡管目前微生物的分離鑒定仍作為病原學(xué)檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種“以活

5、菌生長”為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)的細(xì)菌學(xué)鑒定方法速度較慢，不能適應(yīng)臨床的需要，要求以標(biāo)本的直接檢查為基礎(chǔ)，如形態(tài)、染色、抗原檢測及核酸檢測（核酸雜交、PCR 和16S rRNA 分析），檢測致病基因（致病島、毒力島）和耐藥基因。盡可能在快速診斷方面下工夫。,密切聯(lián)系臨床，參與臨床會診和感染病例討論會,1.臨床感染性疾病往往涉及多種病原體，沒有任何一個單一的試驗(yàn)?zāi)軌驒z出所有潛在病原體。因此，臨床信息是選擇試驗(yàn)方法的重要參考依據(jù)。臨床醫(yī)生在開化驗(yàn)單時應(yīng)

6、寫明有關(guān)病人的推測性診斷，以便實(shí)驗(yàn)人員能據(jù)此選擇合理的檢驗(yàn)程序和試驗(yàn)方法，并能指導(dǎo)臨床正確采集恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本；當(dāng)實(shí)驗(yàn)室開始有實(shí)驗(yàn)結(jié)果時，必須及時通知臨床醫(yī)生，以便讓他們重新評價診療方案。,密切聯(lián)系臨床，參與臨床會診和感染病例討論會,2.近年來，不少感染性疾病特別是醫(yī)院感染的病原譜和藥敏譜發(fā)生很大變化。以往罕見的微生物頻頻出現(xiàn)在檢驗(yàn)報告單上，藥敏試驗(yàn)的方法、受試品種、結(jié)果解釋也有不少改變。臨床醫(yī)師常常難以正確理解和利用臨床微生物檢驗(yàn)資料。面對

7、這一現(xiàn)狀，臨床微生物科應(yīng)積極與臨床溝通，幫助解決臨床醫(yī)師在判讀微生物檢驗(yàn)和藥敏結(jié)果報告單時的困難。指出正常菌群、污染菌和感染菌的鑒別與判斷；少見菌或罕見菌的意義；培養(yǎng)陰性時的可能原因；藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)和局限性；特殊耐藥細(xì)菌的耐藥特點(diǎn)等，必要時在報告上增加注解。,第二篇章抗感染藥管理,抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀,西方國家：? 抗菌藥物用量：占藥品總量3％～25％? 排序：前15位中抗菌藥物占 0～2種? 抗菌藥物金額：占藥品總額的

8、2％～21％,我國抗菌藥使用特點(diǎn),1．使用率高，抗菌藥比例28-40%，>西方國 家；2．使用起點(diǎn)高（無指征），新、貴品種居多；3．合理用藥推薦<濫用勢頭，合理性低；4. 細(xì)菌送檢率低。,抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀,我國抗菌藥物用量：占藥品總量 35％排序：前15位中抗菌藥物占10～11種 醫(yī)院抗菌藥物金額：占總藥品額1/3以上 抗菌藥占門診處方量的24%以上 ，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌

9、藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇的只占14％,細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌,濫用誤區(qū),＊抗菌藥＝消炎退熱藥， 如感冒發(fā)熱＊抗菌藥預(yù)防所有感染，如萬古霉用于手術(shù)常見預(yù)防用藥，有的清潔手術(shù)過度使用預(yù)防用藥成常規(guī)，使用時間長＊以廣譜抗菌藥對付常見感染，如單純G+感染不選用三代頭

10、孢、氨基苷類、氟喹，抗生素次要特點(diǎn)不能用于臨床,濫用誤區(qū),＊新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種，應(yīng)將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床，如抗菌特點(diǎn)，運(yùn)用抗菌藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）的特點(diǎn)，安全性特點(diǎn)＊個人老經(jīng)驗(yàn)就是真理，應(yīng)當(dāng)：1.參考本地區(qū)醫(yī)院科室細(xì)菌耐藥情況;2.可能病原體的判斷;3.病人病情輕重;4.必要的抗菌素藥理學(xué)知識;5.最好的循證醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)(國內(nèi)外);6.經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取樣本(血、尿、痰)；7.有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥。,

11、抗菌藥物不合理應(yīng)用原因分析,政策失當(dāng)和管理不力教育和培訓(xùn)不足市場誤導(dǎo)、虛假廣告不良醫(yī)療環(huán)境：生產(chǎn)6300多家，批發(fā)16000多家，藥店約16萬家，競爭激烈。 醫(yī)生及患者行為的慣性和惰性醫(yī)療技術(shù)原因：診斷的不確定性，臨床 微生物學(xué)發(fā)展滯后。 其中，臨床微生物學(xué)知識缺乏是導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用的主要原因之一,抗菌藥物應(yīng)用不合理原因分析,1.    手術(shù)前后預(yù)防應(yīng)用時間太長，而忽略了長期應(yīng)用抗菌

12、藥物還可以引起種種危害，引起醫(yī)院感染的發(fā)生。2.    沒有應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥而應(yīng)用了抗菌藥物。3.治療療程太長和頻繁換藥?？咕幬飸?yīng)用不合理反映了診斷的不及時和不正確，醫(yī)院感染病例漏報率太高和送檢率太低，也是造成不合理應(yīng)用的重要因素。,1.,1.,,濫用抗菌藥物引起細(xì)菌變異，有細(xì)胞壁的細(xì)菌在抗菌藥物誘導(dǎo)下失去細(xì)胞壁形成L型菌。L型菌常見于醫(yī)院感染，尤其多見于慢性消耗性疾病或免疫功能低下的病人。臨床

13、特點(diǎn)：1.   發(fā)熱癥狀起伏不定，不易控制；2.  白細(xì)胞升高不明顯，中性粒細(xì)胞有中毒性改變；3. 體征不明顯，但胸片上有間質(zhì)性肺炎（86.7%）表現(xiàn)；4.    L型菌培養(yǎng)陽性。,,用抗菌藥物引起菌群失調(diào)和二重感染 菌群失調(diào)： 正常菌群中各菌間的比例發(fā)生大幅度變化，生態(tài)出現(xiàn)不平衡狀態(tài)。嚴(yán)重失調(diào)可使宿主產(chǎn)生一系列臨床癥狀，稱為菌群失調(diào)癥或二重感染。

14、1.    群集：又可稱為定植，即指原存在于體內(nèi)的條件致病菌或進(jìn)入機(jī)體的外來微生物在常住正常菌群中出現(xiàn)并增殖，可能造成自身感染或傳播給他人發(fā)生感染，2.    二重感染：在抗菌藥物治療原有感染性疾病過程中，產(chǎn)生的一種從微生物學(xué)和臨床上證實(shí)的一種新感染。,菌群失調(diào)程度和轉(zhuǎn)移：,菌群失調(diào)的程度可分為三度：一度是由于抗菌藥物或化學(xué)治療抑制了一部分菌群，從而促進(jìn)另一部分菌群過度增

15、殖，但在作用因素除去后，正常菌群自行恢復(fù)。二度是作用因素除去后，失調(diào)狀態(tài)不能恢復(fù)，臨床上表現(xiàn)為慢性過程。如慢性腸炎、慢性咽喉炎、慢性咽喉炎、慢性腎盂腎炎等。三度是正常菌群大部分消失，被原在體內(nèi)極少量的條件致病菌或耐藥菌代替，臨床表現(xiàn)為急性狀態(tài)且病情嚴(yán)重，形成二重感染。,,定位轉(zhuǎn)移：橫向轉(zhuǎn)移：正常菌群由原來定居繁殖的場所向周圍轉(zhuǎn)移，宿主某一組織器官對轉(zhuǎn)移來的菌群不能適應(yīng)，平衡破壞，導(dǎo)致不良后果。如菌群從下消化道向上消化道轉(zhuǎn)移至肝膽、

16、上呼吸道轉(zhuǎn)移至下呼吸道、尿道轉(zhuǎn)移至膀胱、腎盂等?？v向轉(zhuǎn)移：正常菌群在皮膚和粘膜是分層次的，微生物可從體表轉(zhuǎn)移至上皮細(xì)胞，再至淋巴組織，再至網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。,菌群失調(diào)的調(diào)整措施,1.  活菌療法：乳酸桿菌、雙岐桿菌、糞鏈球菌等制成活菌劑給病人服用使其定居于腸道控制過盛增長細(xì)菌發(fā)生二重感染。2.  菌群促進(jìn)物質(zhì)療法：如用雙叉乳桿菌治療氨中毒，該菌能降低腸內(nèi)PH值，減少氨吸收。3. 

17、60;營養(yǎng)療法：腹瀉病人若系發(fā)酵桿菌引起，則限制病人碳水化合物，若系腐敗型菌引起，則限制旦白質(zhì)攝入。4.   抗菌療法：選用敏感藥物控制細(xì)菌生長。5.  慎用抗菌藥物：禁用廣譜抗生素作預(yù)防用藥。,抗菌藥物應(yīng)用的原則,1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥：對于細(xì)菌、真菌、放線菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體引起的感染都可以選用抗菌藥物治疔。對于單純性病毒感染及發(fā)熱原因不明(除高度懷疑

18、上述致病性微生物引起的感染外)的病人，一般不宜用抗菌藥物治療。 在臨床確定適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，首先預(yù)測致病微生物的種類，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選藥。但要貫徹先送培養(yǎng)標(biāo)本，后用抗菌藥物的原則，努力盡早采集各種標(biāo)本，鑒定致病菌和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，盡早根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇最敏感的藥物。,,2.  抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用： 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)主要適用于單一藥物不能控制的混合感染、免疫功能低下合并感染、或需要聯(lián)合用藥

19、的嚴(yán)重感染(如穿孔性腹膜炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等)。聯(lián)合用藥應(yīng)選擇有協(xié)同或相加作用的組合，多數(shù)病人同時進(jìn)行二聯(lián)用藥，一般不用三聯(lián)或三聯(lián)以上。 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用要有明確的目的，必須在充分權(quán)衡感染發(fā)生的可能性、藥物預(yù)防效果、耐藥性產(chǎn)生、不良反應(yīng)等因素基礎(chǔ)上決定。,3.抗菌藥物給藥方案的制定和調(diào)整原則：,抗菌藥物的給藥方案(包括種類、劑量、劑型、途徑、間隔時間、配伍等)根據(jù)各類抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)特

20、點(diǎn)、細(xì)菌耐藥情況、不良反應(yīng)及價格等因素綜合考慮。根椐患者的生理特點(diǎn)(高齡、小兒、孕乳婦等。病理特點(diǎn)(肝腎功能損害、過敏性體質(zhì)等) 、感染部位等具體情況制定經(jīng)驗(yàn)性給藥方案。有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的，則調(diào)整個體給藥方案。更換藥品要慎重，除特殊情況外，一般應(yīng)在三天以上無效時方可考慮,4.加強(qiáng)抗菌藥物實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：,對于嚴(yán)重、特殊的感染病人，必須及時送標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，還應(yīng)及時進(jìn)行血藥濃度、體外聯(lián)合藥敏、血清殺菌效價等項(xiàng)指標(biāo)

21、監(jiān)測，以供臨床用藥考慮。合理應(yīng)用抗菌藥物首先要強(qiáng)調(diào)的是必須要有明確的適應(yīng)癥。適應(yīng)癥必須是細(xì)菌感染，并且有明確的感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷。不論經(jīng)驗(yàn)治療或?qū)嶒?yàn)治療，不論醫(yī)院內(nèi)感染還是醫(yī)院外感染都必須明確感染在何處。,抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用預(yù)防應(yīng)用有一定效果的情況：,1.    防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2.    防止感染性心內(nèi)膜炎3.    流行性腦脊髓

22、膜炎的預(yù)防4.    氣性壞疽的預(yù)防5.    結(jié)腸手術(shù)前的預(yù)防6. 其他，如實(shí)驗(yàn)室工作人員不慎感染布氏桿菌、鼠疫桿菌等，新生兒眼炎。,預(yù)防應(yīng)用可能有效的情況：,1. 燒傷患者敗血癥的預(yù)防 2.念珠菌感染的預(yù)防 3. 結(jié)核病的預(yù)防 4 新生兒的感染預(yù)防5.其他：如腦脊液鼻溢、兒童脾臟切除術(shù)后、慢性支氣管炎、甲型流感流行、心血管及

23、骨科修復(fù)術(shù)等。,圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物：,一類切口，原則上不給預(yù)防用藥，對出現(xiàn)感染性的可能性大時可以選擇應(yīng)用。預(yù)防應(yīng)用的方法是：1.    手術(shù)前在麻醉誘導(dǎo)期或手術(shù)前30——60分鐘給予一次足量的抗菌藥物，以保證在手術(shù)中血液及組織內(nèi)有足夠量的血藥濃度。2.    手術(shù)時間超過4—6小時或超過已給予的抗菌藥物的半衰期的,應(yīng)在手術(shù)中再給予一次足量的抗菌藥物,以維持血中及手術(shù)部

24、位有足夠血藥濃度。3.    手術(shù)后回病房或ＩＣＵ后應(yīng)再給予一次足量抗菌藥物。,醫(yī)院感染部位及致病菌種類,1．醫(yī)院感染部位國外醫(yī)院感染部位四個常見的部位依次為泌尿道感染、下呼吸道感染、手術(shù)切口感染、血液感染或皮膚軟組織感染。國內(nèi)醫(yī)院感染四個常見的部位依次為下呼吸道感染、泌尿道感染、胃腸道感染、手術(shù)切口感染。,醫(yī)院感染部位及致病菌種類,２．醫(yī)院感染主要致病菌種類　　醫(yī)院感染主要致病菌中革蘭氏陰性桿菌占

25、６０％，左右；其中主要是銅綠假單胞菌、大腸桿菌、克雷伯氏菌、不動桿菌；革蘭氏陽性球菌占２５－３０％左右，其中主要是表皮葡萄球菌、腸球菌和金黃色葡萄球菌。,３．常見醫(yī)院感染部位的主要致病菌,下呼吸道感染常見致病菌依次為銅綠假單胞菌、克雷伯氏菌、腸桿菌科細(xì)菌、白色念珠菌和其他真菌，以及金黃色葡萄球菌。外科切口感染常見致病菌依次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、克雷伯氏菌、大腸桿菌和枸櫞酸桿菌。,３．常見醫(yī)院感染部位的主要致病菌

26、,泌尿道感染常見致病菌依次為大腸桿菌、白色念珠菌和其他真菌、銅綠假單胞菌和其他假單胞菌，以及不動桿菌等血液感染常見致病菌依次為金黃色葡萄球菌（４７％）、大腸桿菌（１１％）、表皮葡萄球菌（１０％）、銅綠假單胞菌（９％）、克雷伯氏菌（７％）。,抗菌藥物的治療性應(yīng)用,1．青霉素(1).青霉素（Ｇ）：目前仍為下列細(xì)菌感染的首選藥物，溶血性鏈球菌所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、急性蜂窩組織炎（丹毒）等；肺炎球菌所致的肺炎；草綠色鏈球菌所致的心內(nèi)

27、膜炎；腸球菌所致的心內(nèi)膜炎或其他感染，本品與氨芐西林同為適宜選用藥物。白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽、碳疽等亦屬首選藥物。由消化球菌、消化鏈球菌等厭氧菌所致的口腔、盆腔等感染也可選用本品。,青霉素類,(2)合成青霉素：苯唑西林、甲氧西林、氨唑西林等，用于對青霉素（Ｇ）耐藥但對些類藥物敏感的葡萄球菌所致的感染。(3).廣譜半合成青霉素：氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、派拉西林、呋芐西林等。,廣譜半合成青霉素,氨芐西林：主要是適用于流感桿菌、沙門氏

28、菌、腸球菌及敏感革蘭氏陰性桿菌所引起的各種感染，如腦膜炎、傷寒、膽道感染、尿路感染及敗血癥等，對腸球菌感染和小兒化膿性腦膜炎尤為首選。,廣譜半合成青霉素,羧芐西林：的主要適應(yīng)癥為綠膿桿菌、變形桿菌、大腸桿菌、流感桿菌、厭氧菌等所致的各種嚴(yán)重感染，本品對綠膿桿菌、變形桿菌和厭氧菌有抗菌活性是其優(yōu)點(diǎn)，但是缺點(diǎn)是用量大（每日１０——３０克），不良反應(yīng)多．,廣譜半合成青霉素,呋芐西林；國內(nèi)首先用于臨床, 主要是用于綠膿桿菌感染, 其體外抗菌作用

29、較羧芐西林強(qiáng)5——10倍。也可用于大腸桿菌、變形桿菌屬引起的感染。哌拉西林：抗菌譜較羧芐西林和氨芐西林更廣，抗菌作用也更強(qiáng)，可用于對各種革蘭氏陰性桿菌感染（如綠膿桿菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、肺炎桿菌及沙雷氏菌等）對厭氧菌感染也有一定療效。,,在青霉素類中，青霉素G仍是多種感染的首選藥物，但是由于葡萄球菌的大多菌株產(chǎn)酶（90%以上），對青霉素耐藥，因此青霉素目前己不宜作為金黃色葡萄球菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療，應(yīng)選苯唑西林。當(dāng)感染病原菌可能為流感桿

30、菌等革蘭氏陰性桿菌時，可選用廣譜青霉素類，不能排除綠膿桿菌者可選用哌拉西林。院外呼吸道感染病原菌以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、流感桿菌多，為適宜選用藥物，無必要再聯(lián)合用青霉素。,2.頭孢菌素類,具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜、覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸副反應(yīng)少,頭孢菌素類,根據(jù)其抗菌作用及藥理作用特點(diǎn)分第一、二、三、四代頭孢菌素。（1.）第一代：頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢唑林、頭孢噻吩等。對葡萄球菌（包括耐青霉素菌株）、溶血性鏈球

31、菌、肺炎球菌等革蘭氏陽性菌具有良好的抗菌作用、但對耐甲氧西林的葡萄球菌和腸球菌屬常呈耐藥性。對需氧革蘭氏陰性桿菌作用較差，對其產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定,頭孢菌素類,均有腎毒性，不能透過血腦屏障進(jìn)入腦脊液中，或僅微量。 輕癥感染可選用頭孢拉定或頭孢氨芐口服，頭孢拉定的注射劑用于中度感染者，嚴(yán)重感染應(yīng)選用頭孢唑林或頭孢噻吩。,頭孢菌素類,2.）第二代：頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢西丁、頭孢孟多等。除對革蘭氏陽性球菌具有良好的抗

32、菌作用外，對部分腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌亦有抗菌活性，但差于第三代，優(yōu)于第一代頭孢菌素。對B內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性增高。腎毒性較第一代頭孢菌素為低，且部分透過血腦屏障至腦脊液中，其中頭孢西丁對脆弱類桿菌等厭氧菌亦有良好的抗菌活性作用。,頭孢菌素類,（3．）第三代：注射品種有頭孢噻肟(凱復(fù)隆)、頭孢曲松(羅氏芬)、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢哌酮、頭孢他啶?？诜贩N有頭孢克肟、頭孢布稀、頭孢地尼、氯碳頭孢。,頭孢菌素類,頭孢他啶和頭孢哌酮對綠膿桿菌等

33、假單胞菌屬作用良好。頭孢地嗪除抗菌作用外，尚具有生物調(diào)節(jié)作用，對人體免疫功能（細(xì)胞免疫）具有增強(qiáng)作用。由上述特點(diǎn)可見，第三代頭孢菌素宜選用于嚴(yán)重革蘭氏陰性桿菌感染，對常用抗菌素耐藥的多重耐藥感染，上述細(xì)菌發(fā)生的醫(yī)院內(nèi)感染，患者多具有免疫功能低下或缺陷的感染。,頭孢菌素類,第三代頭孢的特點(diǎn)是對需氧菌革蘭氏陰性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，但對革蘭氏陽性菌作用不如第一、二代頭孢菌素，對B內(nèi)酰胺酶大多高度穩(wěn)定。無明顯腎毒性，并可部分透過血腦屏障

34、進(jìn)入炎癥的腦脊液中,頭孢菌素類,（4.）第四代：頭孢吡肟、頭孢匹羅等。第四代與第三代頭孢菌素相比，陰溝桿菌、產(chǎn)氣桿菌等腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、不動桿菌屬等革蘭氏陰性桿菌對其耐藥菌株減少，對葡萄球菌等革蘭氏陽性球菌的作用增強(qiáng)，主要用于多重耐藥革蘭氏陰性桿菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染及免疫功能低下者的感染。,．其他β內(nèi)酰胺類抗生素,頭霉素氧頭孢烯類碳青烯酶類β--內(nèi)酰胺類抑制劑單環(huán)類,頭霉素,第二代頭孢霉素特點(diǎn)+抗厭氧菌頭孢西丁頭孢美唑頭

35、孢替坦,氧頭孢烯類,第三代頭孢霉素+抗厭氧菌拉氧頭孢-------出血傾向氟氧頭孢_(dá)------血濃度高、未見出血傾向,氨曲南特點(diǎn),窄譜抗菌對革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大活性腸桿菌科革蘭氏陰性球菌對流感桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好對綠膿桿菌與頭孢哌酮相仿,碳青霉烯類---亞胺培南,亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物，抗菌譜極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對G-菌、G+菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好的抗菌活性。嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對本品耐藥。臨床

36、上亞胺培南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他丁(泰能)合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性。,碳青霉烯類---美羅培南,美羅培南對人類腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用。對葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺培南，對腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺培南更強(qiáng)。對分支桿菌亦敏感，對厭氧菌的活性與亞胺培南相仿，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。,4．β內(nèi)酰胺類抗生素與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑,氨芐西林-

37、--舒巴坦(優(yōu)立新、舒氨新)阿莫西林---克拉維酸(安美汀)替卡西林---克拉維酸(特美汀)頭孢哌酮---舒巴坦(舒普深)哌拉西林---他唑巴坦(特治新),5．氨基糖甙類,鏈霉素、慶大霉素、卡那及丁胺卡那霉素、妥布霉素。對需氧革蘭氏陰性桿菌具強(qiáng)大殺菌作用，對葡萄球菌具有一定抗菌活性，但對肺炎球菌、溶血性鏈球菌等抗菌作用差，該類藥物均有不同程度的耳、腎毒性，氨基糖甙類應(yīng)作為革蘭氏陰性桿菌所致嚴(yán)重度感染的選用藥物，且常需與廣譜青霉素

38、類或頭孢菌素類聯(lián)合應(yīng)用。不宜作一線用藥，也不宜無指征地局部應(yīng)用。,6．大環(huán)內(nèi)酯類,14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素地紅霉素、氟紅霉素 15元環(huán)：阿齊霉素 16元環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素,大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn),不同品種之間有部份交叉耐藥性堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)對胃酸不穩(wěn)定組織濃度高于血濃度主要經(jīng)膽汁排出，不透過血腦屏障毒性低，變態(tài)反應(yīng)少,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜,需氧革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性球菌

39、厭氧球菌軍團(tuán)菌幽門螺桿菌和彎曲菌鳥分枝桿菌支原體和衣原體,大環(huán)內(nèi)酯類---紅霉素,對革蘭氏陽性球菌包括各組鏈球菌、葡萄球菌具有強(qiáng)大的抗菌活性。革蘭氏陰性球菌、流感桿菌、百日咳桿菌及布魯氏菌等也敏感。對軍團(tuán)菌、彎曲菌、螺旋體、支原體、立克次體、衣原體有良好作用。廣泛分布到各種組識和體液中，維持時間中比血清中長，經(jīng)肝臟代謝，膽汁濃度高。,新大環(huán)內(nèi)酯類----種類,羅紅霉素地紅霉素克拉霉素氟紅霉素阿齊霉素羅他霉素,新大環(huán)內(nèi)

40、酯類特點(diǎn),抗菌譜與紅霉素相似，但增強(qiáng)對某些病原體的作用。阿齊霉素增強(qiáng)對流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、彎曲菌的抗菌活性?？死顾貙妶F(tuán)菌、肺炎支原體的作用為紅霉素的數(shù)倍。有良好的抗生素后效應(yīng)。半減期延長。對胃酸穩(wěn)定。,7.林可霉素和克林霉素,化學(xué)結(jié)構(gòu)為氨基糖，抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似。林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完會交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強(qiáng)4---8倍。人型支原體和沙眼衣存體對林可霉素敏感，但肺炎支原體和其他衣

41、原體對本類耐藥。主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭氏陽性菌引起的感染。在骨中濃度高，可應(yīng)用于葡藥球菌所致骨髓炎。,8.多肽類抗菌素萬古和去甲萬古霉素,本品對各種革蘭氏陽性球菌與陽性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作，MRSA、MRSE和腸球菌對本品敏感，屬快效殺菌劑，作用于細(xì)胞壁旦白質(zhì)的合成，體外和體內(nèi)細(xì)菌對本品不易產(chǎn)生耐藥性。,多肽類抗菌素---不良反應(yīng),耳毒性：聽力減退，甚至耳聾為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其毒性反應(yīng)與血藥濃度有關(guān)。腎毒性：主要損及腎小

42、管，可能是由于制劑不純，雜質(zhì)引起。變態(tài)反應(yīng)：紅人綜合癥。為糖肽引起的組織胺釋放反應(yīng)，其發(fā)生與滴速過快有關(guān)。,9.四環(huán)素類,因常見病原體對其耐藥多見，又有對骨骼、牙齒、肝臟等毒性反應(yīng)，現(xiàn)己限應(yīng)用于立克次體病、布氏桿菌病、支原體、衣原體、霍亂、回歸熱等疾病。孕婦及8歲以下兒童均不宜應(yīng)用該類藥物。,10.氯霉素,傷寒桿菌等沙門氏菌對其敏感者仍可選用，對脆弱類桿菌等厭氧菌具有良好的抗菌作用，也易透過血腦屏障，因此可用于敏感菌所致的化膿性腦膜炎

43、及腦膿腫等，但需注意其血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)。不宜用于輕癥感染，更不宜用作預(yù)防用藥。,其他抗菌素,替考拉寧(teicoplanin壁霉素)抗菌譜類似萬古霉素，抗菌活性強(qiáng)于萬古霉素，對G+菌包括需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬古霉素。,11．磷霉素：,有鈉鹽和鈣鹽劑，前者靜滴，后者口服。對葡萄球菌、大腸桿菌等具有廣譜抗菌作用，其分子小，與血漿旦白不結(jié)合，在組織體液中廣泛分布。毒性低微，與其他抗菌藥無交叉過敏反應(yīng)。靜脈制劑可與萬

44、古霉素聯(lián)合應(yīng)用治療甲氧西林耐藥葡萄球菌感染，也可用于敏感菌所致的其他感染，口服用鈣鹽吸收不完全，可用于腸道感染或單純性尿路感染的治療。,12．利福平：,主要用于抗結(jié)核治療，必要時也可用于甲氧西林耐藥葡萄球菌感染，作為聯(lián)合應(yīng)用藥之一，不宜單用，因細(xì)菌或結(jié)核菌易對其產(chǎn)生耐藥性,13．氟喹諾酮類：,廣譜、G-為主，耐藥菌、衣原體、支原體等。殺菌劑、抗生素后效應(yīng)作用口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒、孕婦不宜

45、用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥,喹諾酮類藥物---主要種類,第一代：1962年萘啶酸，僅對部份大腸桿菌有效。第二代：1974年吡哌酸，對綠膿桿菌亦有效，口服能吸收，用于尿路和腸道感染。第三代：1979年諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、洛美沙星、氟羅沙星等。,喹諾酮類藥物---抗菌譜,此類藥物均對G-桿菌包括腸桿菌科，流感桿菌、綠膿桿菌和不動桿菌有較好的抗菌作用。其中環(huán)丙沙星為最高，其次為左旋氧氟沙星、氧氟沙星、洛美沙

46、星、氟羅沙星，諾氟沙星，依諾沙星抗菌活性較上述低。,喹諾酮類藥物---抗菌譜,此類藥物對陽性菌的抗菌活性較差，其中以左旋氧氟沙星和氧氟沙星較高。氧氟沙星和環(huán)丙沙星對結(jié)核分支桿菌和其他分支桿菌等具有一定抗菌作用，對砂眼衣原體、肺炎衣原體、解脲支原體和人型支原體有較好作用。,喹諾酮類藥物---不良反應(yīng),消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛頭暈、失眠、眩暈、抽搐、癲癇樣發(fā)作、幻覺、幻視。骨關(guān)節(jié)損害：動物試驗(yàn)致軟骨損害。

47、肝臟毒性、光敏反應(yīng)、QT延長等。,14．抗真菌藥,嚴(yán)重深部真菌感染的適宜選用藥物為兩性霉素B，并常與氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用，吡咯類抗真菌藥物氟康唑等也可用于深部真菌病，但由于其抗菌活性明顯低于兩性霉素B，因此治療隱球菌、念珠菌屬等所致的全身或嚴(yán)重感染的臨床經(jīng)驗(yàn)尚在積累中。價格昂貴，口服吸收完全的氟康唑等藥不宜作淺部真菌病，如皮膚、毛發(fā)癬等的治療，也不宜無指征地作為預(yù)防用藥。,15．抗厭氧菌藥,甲硝唑、替硝唑除治療原蟲感染外，對脆弱類桿菌等厭

48、氧菌具有良好的抗菌作用，用于該類菌所致的各系統(tǒng)感染。此外，克林霉素、氯霉素、頭孢西丁、亞胺培南等也可用于脆弱類桿菌等所致的感染。,16.磺胺類及其他化學(xué)合成藥,１．,磺胺類：磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、磺胺多辛、復(fù)方磺胺甲惡唑選擇性用于嗜肺軍團(tuán)菌、卡氏肺孢子蟲感染。呋喃類：呋喃妥因、呋喃西林、呋喃唑酮用于痢疾、霍亂、滴蟲病及幽門彎曲菌感染。,濫用抗菌藥物的后果：,１.  耐藥菌株增多；２.  毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)增多；

49、３. 容易產(chǎn)生二重感染；４. 浪費(fèi)藥物、增加國家和個人負(fù)擔(dān)；５. 給人以虛偽的安全感、延誤正確的治 療。,,合理應(yīng)用抗菌藥物，減少或避免耐藥菌株產(chǎn)生，是當(dāng)前抗感染領(lǐng)域的一大難題，臨床微生物室在抗生素合理使用中起重要作用。,,首先要重視感染的病原學(xué)診斷。臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物前，應(yīng)采集多份微生物學(xué)標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，微生物科則為臨床提供快速、準(zhǔn)確的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏結(jié)果。,,（一）加強(qiáng)監(jiān)測若在臨床微生物

50、檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染問題，要及時與醫(yī)院感染控制部門、病房醫(yī)師和護(hù)士長聯(lián)系，并注意發(fā)展動態(tài)。醫(yī)院感染中的一些特殊耐藥菌如GRE、MRSA、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌等常通過交叉感染傳播，曲霉菌、軍團(tuán)菌等常在空調(diào)、供水系統(tǒng)、霧化裝置存在并導(dǎo)致感染，對可能攜帶這些致病菌的來源常規(guī)監(jiān)測并提醒臨床注意，通?？捎行ьA(yù)防傳播擴(kuò)散并節(jié)省大量抗感染費(fèi)用。,,（二）醫(yī)院感染的教育和培訓(xùn)臨床微生物科要參與對有關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染的教育和培訓(xùn)工作。如講解臨床微生物

51、標(biāo)本的采集、保存、運(yùn)送的要求和注意事項(xiàng)，對標(biāo)本采集前要求病人應(yīng)該做些什么準(zhǔn)備，采集標(biāo)本應(yīng)選擇什么時機(jī)、什么部位，每天采幾次、采多少量以及采樣部位應(yīng)該如何消毒等一系列問題進(jìn)行解釋；對人體常見的正常菌群、定植菌、污染菌和感染菌等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)；對各種細(xì)菌耐藥酶的檢測及其含義和在選用抗生素方面的意義與臨床進(jìn)行經(jīng)常性的溝通等等?？刹捎枚喾N方法如講座、座談討論會、簡訊、墻報園地甚至參與查房等形式。也可以融合到醫(yī)院感染管理的繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目之中。,,