二尖瓣狹窄的護理

1、風(fēng)濕性心臟病患者的護理,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,掌握疾病相關(guān)的治療及護理措施,2,根據(jù)個案，提出問題，解決問題,,3,,了解疾病的特點及規(guī)律,1,,一、疾病介紹,心臟血液流動示意圖,上下腔靜脈→右房→三尖瓣→右室→肺動脈→肺→肺靜脈→左房→二尖瓣→左室→主動脈瓣→主動脈,心瓣膜示意圖,心臟瓣膜病,概念：是指心瓣膜由于先天發(fā)育異?；蚝筇煨约膊≡斐傻钠髻|(zhì)性病變。瓣膜的結(jié)構(gòu)改變大致分兩種：狹窄：指瓣膜張開的幅度不夠，造成進入下一個心腔的血液減少。

2、關(guān)閉不全：指瓣膜關(guān)的不嚴(yán)，造成部分血液返流,正常及病變瓣膜開閉示意圖,,,二尖瓣狹窄,病因,1. 風(fēng)濕性（最常見、占50%）：急性風(fēng)濕熱至少2年才出現(xiàn)瓣膜狹窄；2. 反復(fù)鏈球菌性扁桃體炎或咽峽炎，無風(fēng)濕性熱史（約50%）；3. 其它病因罕見。,病理生理,,二狹時，血液從左房流入左室受阻-------------------------------------左房高壓,左房擴大,左房衰竭,晚期肺動脈高壓,呼吸困難咳嗽咯血Kerle

3、y B線,肺靜脈高壓、肺毛細(xì)血管高壓,左室失用性萎縮,Graham Steell雜音,4、5肋間收縮期雜音,肺淤血,三閉,肺動脈擴張,右心室擴大,,,,,,,,,,,,,,高壓二尖瓣心,瓣口面積與臨床關(guān)系,正常二尖瓣質(zhì)地柔軟，瓣口面積約4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減小一半才出現(xiàn)狹窄的相應(yīng)表現(xiàn)。分度：輕度:瓣口面積＞1.5cm2；中度:瓣口面積為1.0～1.5cm2；重度:瓣口面積＜1.0cm2。,臨床表現(xiàn) ——癥狀,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,代償期,失代償期,右心衰竭期,失代償期,1. 呼吸困難 最早癥狀；2. 咯血① 突然大量咯血：由于支氣管靜脈擴張破裂引起，常出血劇烈；在二尖瓣狹窄持續(xù)存在時，支氣管靜脈壁逐漸增厚，不會再發(fā)生出血。② 咳血性痰：陣發(fā)性夜間呼吸困難時發(fā)生。③ 粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫。④ 肺梗死伴有咯血。⑤ 伴有肺部感染時可有痰中帶血。3. 咳嗽4. 聲音嘶啞,心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn),,右心衰竭期,長期肺動脈高壓，導(dǎo)致肺

5、小動脈硬化，進而發(fā)展為右心室肥大和擴張體循環(huán)靜脈淤血；肝腫大、壓痛；下肢水腫；腹水。,臨床表現(xiàn)——體征,二尖瓣面容患者兩顴呈紫紅色、口唇輕度紫紺,臨床表現(xiàn)——體征,實驗室及其他檢查,X線檢查,胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。,超聲心動圖,二尖瓣曲線呈城

6、垛樣改變，各波大小形態(tài)不一，由心房顫動所致。,診斷,主要根據(jù)心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音或伴舒張期震顫、第一心音亢進和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。目前多采用超聲心動圖診斷心臟瓣膜病。 X線檢查呈梨形心影。心電圖出現(xiàn)二尖瓣型P波。既往如有風(fēng)濕史更有助確立診斷。,鑒別診斷,左心房粘液瘤　“功能性”二尖瓣狹窄　見于各種原因所致的左心室擴大，二尖瓣口流量增大，或二尖瓣在心室舒張期受主動脈返流的血液的沖擊等情況。這類“功能性”心雜音常不粗糙，歷時

7、一般較短，不出現(xiàn)開瓣音先天性二尖瓣狹窄,并發(fā)癥,肺部感染　 長期肺淤血，易致肺部感染，為誘發(fā)或加重心力衰竭的主要誘因。 心力衰竭　 為死亡主要原因。心律失?！?以心房顫動最為常見,常使心力衰竭加重，并易發(fā)生栓塞。 感染性心內(nèi)膜炎　栓塞　 在并發(fā)心房顫動患者中尤為常見。急性肺水腫　 是重度二尖瓣狹窄早期的并發(fā)癥。,治療,一、藥物治療：適于輕中度者，癥狀較輕，無介入或外科治療指征；常用藥物：青霉素（預(yù)防B族溶血性鏈球菌感）

8、；β-受體阻滯劑、洋地黃（用于控制房顫心室率，竇律時無益）；口服抗凝劑（房顫時）；其它措施：限制食鹽攝入，有癥狀者限制活動，中度無癥狀者每年隨訪超聲心動圖。,治療,二、介入性治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV），主要適用于單純二尖瓣狹窄、瓣口面積0.8～1.2cm2，無明顯關(guān)閉不全，無房顫與血栓的患者。,何謂二尖瓣球囊擴張術(shù)？,,,三、外科手術(shù) 1. 瓣膜分離或修補，矯正心臟瓣膜過窄或關(guān)閉不全的問題。 2. 瓣膜置換

9、，通過人工瓣膜替換損害嚴(yán)重的自身瓣膜。生物瓣：以同種或異種生物組織制成（如豬心瓣），血栓發(fā)生率低，不需長期抗凝，缺點是容易退行性變、鈣化，導(dǎo)致使用年限縮短，再次手術(shù)率較高；機械瓣：以人工材料如硅膠、高分子聚合物等制成。耐久性好，使用壽命長，但有血栓栓塞危險，需要長期服藥抗凝；,治療強心 地高辛利尿 呋塞米、螺內(nèi)酯擴管 欣康抗感染 西力欣、諾佳等平喘 安塞瑪營養(yǎng)心肌

10、KIC保護胃粘膜：泮立蘇 、麥滋林升白細(xì)胞、血小板：血美安膠囊補鉀：補達(dá)秀吸氧,,護理,,,護理診斷及護理措施,P:氣體交換受損 與心衰所致肺淤血、肺泡通氣功能降低有關(guān)I: (1)休息：取舒適體位休息；病人感明顯呼吸困難、氣短時停止活動臥床休息，；加強夜間巡視；（2）必要時低流量（2-4L/min）鼻導(dǎo)管吸氧； (3)輸液護理：控制輸液速度和量，一般每天輸液<1500ml,速度每分鐘10-30滴為宜，減輕心臟負(fù)荷

11、；（4）病情監(jiān)測：注意呼吸困難狀況有無改善，聽診有無肺部濕羅音，必要時監(jiān)測血樣飽和度、血氣分析；O:病人住院期間呼吸困難減輕或消失，10月15日出院時能由強迫坐位改為半臥位休息,,咳嗽，咳痰：與肺部淤血，肺部感染有關(guān)I: ⑴遵醫(yī)囑使用抗生素 ⑵保持病房環(huán)境舒適通風(fēng)，使病人盡量安靜休息 ⑶指導(dǎo)其深吸氣咳嗽方法，必要時協(xié)助拍背O:出院時肺部感染好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰減輕,,P：體液過多：與心衰致體循環(huán)淤血，水鈉潴留有關(guān)；I

12、:（1）休息：適當(dāng)限制活動，半臥位休息以增加腎血流量；指導(dǎo)患者早晨或日間服用利尿藥，避免夜間排尿過頻影響休息 （2）飲食護理：低鹽易消化飲食，少量多餐，伴低蛋白血癥時可靜脈補充清蛋白。每日食鹽攝入量在5g以下，每天入水量在1500ml以下； （3）使用利尿劑的護理見用藥護理,,（4）病情監(jiān)測：定期測量體重，準(zhǔn)確記錄24h出入量，若病人尿量小于30ml/h應(yīng)通知醫(yī)生。注意有無惡心、嘔吐、腹部不適，注意頸靜脈充盈程度，肝臟大小，水腫

13、消退情況觀察病情變化；注意監(jiān)測血壓及實驗室檢查結(jié)果如電解質(zhì)，腎小球濾過率等；肝脾觸診不斷減小O：病人雙下肢水腫和腹水減輕，具體腿圍和腹圍減少，體重減輕,,P：水、電解質(zhì)紊亂： 與輸液，利尿劑藥物的使用有關(guān)I:（1）注意觀察藥物療效及不良反應(yīng) （2）維持和監(jiān)測水平衡:量出為入，嚴(yán)格記錄24h出入液量，觀察有無體液過多的表現(xiàn)； （3）監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：監(jiān)測電解質(zhì)變化，如有無低Na+、低K+、

14、低Cl-及有無電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)；適當(dāng)通過飲食補充Na+,K+;監(jiān)測有無酸堿失衡及相應(yīng)表現(xiàn)； （4）遵醫(yī)囑用藥改善水、電解質(zhì)、酸堿狀況，缺啥補啥O：患者15日出現(xiàn)低鈉低鉀低氯，給與對癥處理19日出院時恢復(fù)正常,,P:活動無耐力：與心衰所致心排血量下降有關(guān)I: （1）評估，遵醫(yī)囑用強心藥 （2）病人應(yīng)嚴(yán)格臥床，外出做檢查時應(yīng)有輪椅或平車輔助。 （3）協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理：臥床期間加強生活護理，進行床上主動

15、和被動活動防止血栓形成。鼓勵病人在活動范圍內(nèi)自理生活，指導(dǎo)家屬協(xié)助病人料理生活，滿足基本生活需求；一般為6～10周。在恢復(fù)期內(nèi)仍應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下有限度的進行體力活動,避免進行過重的體力活動。并注意保暖,防止受涼感冒或上呼吸道感染O：病人活動耐力增加，下床活動心慌氣短較前減輕且心率血壓正常；,,P：有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床，水腫，營養(yǎng)不良有關(guān)I：（1）衣著寬松柔軟，敦促其每2小時變換體位，適當(dāng)按摩骨隆突；注意清潔皮膚，大汗后及

16、時更換被服；及時整理床單位，防止碎屑?xì)堅葥p傷皮膚； （2）及時觀察有無皮膚的紅腫受損跡象； （3）注射時保護皮膚和血管； （4）加強營養(yǎng)，保證足夠的熱量和蛋白攝入。遵醫(yī)囑輸血漿等血制品O：病人住院期間皮膚未發(fā)生壓瘡.,,P:睡眠形態(tài)紊亂：與持續(xù)氣短及心理壓力過大有關(guān)I: (1)保持環(huán)境安靜；睡前勿飽食，勿飲刺激性飲料；采用適當(dāng)方式進行睡前放松； （2）取舒適臥位，如低半臥位； （3）視情況給與2-

17、4l/min鼻導(dǎo)管吸氧； （4）對其進行心理輔導(dǎo)，減輕其壓力 （5）必要時遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜安定類藥物幫助入睡； （6）遵醫(yī)囑用藥。 O:病人睡眠質(zhì)量改善，日間精神狀況良好,,P:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與右心衰致胃腸淤血，食欲下降，長期攝入不足有關(guān)I：（1）選擇營養(yǎng)好、易消化、低鹽、低脂肪、高維生素、高鉀的食物。應(yīng)限制鈉鹽攝入,少吃咸菜、咸肉、咸醬瓜等。 （3）在活動耐力范圍內(nèi)適度活動或臥床每天飯

18、后順時針按摩腹部20分鐘，促進腸蠕動增進食欲； （4）遵醫(yī)囑用強心，利尿藥（見用藥護理） （5）必要時靜脈補充營養(yǎng)； （6）監(jiān)測營養(yǎng)狀況：監(jiān)測反應(yīng)機體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)是否改善，如血漿清蛋白，皮褶厚度等；O：病人食欲增加，營養(yǎng)狀況改善，出院時營養(yǎng)指標(biāo)如皮褶厚度等有所增加。,,P:身體意象的改變：與身體消耗，大量腹水有關(guān) I ：(1)鼓勵其適當(dāng)進行顏面修飾，掩飾病容。穿寬大衣服，遮掩腹水造成的形象變化

19、 （2）多與患者進行心理疏導(dǎo)，使其正視及接受自身的形象變化 （3）鼓勵其與相同境遇的病友溝通，尋找心理安慰 （4）對其家人進行教育，說明身體的變化是正常的，幫助患者一起正確認(rèn)識。 O：患者及家屬能接受自己身體形象的改變，積極配合治療,,P：預(yù)期性悲哀 與慢性病反復(fù)長期發(fā)作，治療無效有關(guān)I：（1）傾聽患者心聲,消除思想顧慮,向其介紹風(fēng)心病的治療進展、治療前景,進行成功治療病例的舉例,增強治療信心。

20、 （2）讓患者共同參與決定治療方案，考慮到病人對經(jīng)濟因素的擔(dān)心； （3）關(guān)注患者社會支持系統(tǒng)，特別是其丈夫?qū)λ膽B(tài)度。O:病人的治療依從性增強，對疾病能積極應(yīng)對,,潛在并發(fā)癥：消化道大出血 與肝硬化導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張有關(guān)I: ⑴預(yù)防出血：應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進餐時細(xì)嚼慢咽；勿選用堅硬，有棱角，有刺的食物預(yù)防感冒和便秘，防止劇烈咳嗽和便秘誘發(fā)曲張靜脈破裂⑵監(jiān)測血壓和心率，觀察有無嘔血，鮮血便，黑便,,⑶緊

21、急處理遵醫(yī)囑給與靜脈補液，必要時輸血密切監(jiān)測生命體征，注意血壓和脈搏的變化觀察出血量嘔血時，使病人頭偏一側(cè)，防止窒息安慰病人，讓病人保持鎮(zhèn)靜遵醫(yī)囑給與止血藥，并配合醫(yī)生積極止血O：住院期間能及時發(fā)現(xiàn)并糾正出血,,P：潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒I: (1)向患者解釋洋地黃治療的必要性及其中毒表現(xiàn)。囑嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，給藥前自數(shù)脈搏，當(dāng)脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停用藥并通知醫(yī)生； （2）觀察洋地黃中毒的表現(xiàn)：洋地黃

22、中毒最重要的是各種心律失常，如室性期前收縮。最早出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，如食欲下降、惡心、嘔吐，還有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、黃視綠視等； （3）洋地黃中毒時，立即停用藥物，停用排鉀利尿藥并適當(dāng)補鉀，心律失常時針對性用抗心律失常藥，快速首選苯妥英鈉，緩慢型首選阿托品O：病人住院期間未發(fā)生洋地黃中毒，出院后能及時發(fā)現(xiàn)并糾正洋地黃中毒,,其他護理診斷：遷移壓力（綜合癥）：有自我傷害的危險社交隔離：與疾病導(dǎo)致活動無耐力有關(guān)照顧者角色緊

23、張：與病人家屬長期照顧導(dǎo)致體力、精神、經(jīng)濟上負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。,,健康教育,,①強調(diào)避免增加心臟負(fù)荷:防止過度勞累、情緒激動、攝鈉過多、便秘等。如出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯血、下肢水腫等情況時,及時就診,采取有效治療?！　、诮虒?dǎo)病人盡可能改善居住環(huán)境中潮濕、寒冷等不利條件。注意口腔衛(wèi)生,避免與上呼吸道感染、咽炎病人接觸,一旦發(fā)生上感、扁桃體炎、咽炎、牙周炎應(yīng)立即用抗生素治療。,,③教會病人自己監(jiān)測生命體征變化,尤其是自測脈搏。及時發(fā)現(xiàn)和控制