風(fēng)濕心內(nèi)膜炎伴二尖瓣狹窄

1、病理PBL討論之案例三,小組成員組長：組員：,一、病史摘要,黃××，女性， 28歲，農(nóng)民，于1979年8月15入院。就診原因： 患者因心悸氣促下肢浮腫一周，畏寒發(fā)熱咳嗽三天而就診。入院前癥狀：①入院前二年，患者在勞動時(shí)便逐漸感到氣促心跳，但在安靜休息后便恢復(fù)，因而不以為意。②此次入院前，患者曾到水利工地勞動一周，勞動時(shí)心跳氣促難以忍受，下午出現(xiàn)下肢浮腫，?？人?，咳出泡沫樣痰，小便短少，晚上睡眠欠

2、佳。③入院前三天開始出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，咳嗽，痰呈粘液樣，經(jīng)大隊(duì)醫(yī)生治療無效而入院醫(yī)治。,既往史：小孩時(shí)期患過肺結(jié)核，有關(guān)節(jié)炎史。入院檢查：體溫38.5℃，脈搏130次/分，呼吸36次/分，血壓120／70mmHg（15.6/10kPa）。①發(fā)育正常，口唇及指甲紫紺，神志清醒；②頸靜脈怒張，心界在第三肋間向左擴(kuò)大，觸診心尖部有震顫，聽診心尖部有舒張期隆隆樣雜音； ③兩肺觸診語顫輕度增強(qiáng)，叩診呈濁音，兩肺布滿干濕性羅音；④肝腫大

3、，在肋下4cm處捫下，質(zhì)地韌，邊界清，有壓痛。,二、病理解剖所見,外觀：口唇指甲紫紺。心臟：見標(biāo)本。肝臟：見標(biāo)本。肺臟：切面暗紅、用手?jǐn)D壓可淡紅色液體流出，并可見多個(gè)散在分布灰黃色的小病灶。腦：右大腦中動脈血栓性栓塞，右顳葉神經(jīng)細(xì)胞缺血性壞死，小腦扁桃體有壓痕。腎：淤血，每側(cè)重200克，兩下肢：輕度水腫。腹腔：黃色澄清液體300ml。扁桃體：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。,輔助檢查：,①血象： RBC:3.0

4、5;109L（減少） Hb:100g/L（減少） WBC:ll×109/L（略高）N：75％（增加）L：20％（正常）M：5％（略高）血沉:30MM／h,抗“o”600單位。②肝功能檢查：GPT：60U/L，總蛋白：62.5g/L（正常），白蛋白：32g/L（略低），球蛋白：20.5g/L（正常）。③心電圖：左心房心肌勞損，心房顫動。④X線：鋇餐透視見左心房壓迫食道。⑤后前位片：左心房及右心室增大，兩肺野密度增高，肺紋

5、理增粗有散在灶狀陰影。 入院后經(jīng)用青、鏈霉素及強(qiáng)心冶療，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但于住院第9天下午起身時(shí)突然跌倒，抽搐昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。,診斷依據(jù)：癥狀：勞累性心悸、心跳氣促、下肢浮腫、咳嗽、咳泡沫樣痰、小便短少、畏寒發(fā)熱 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄表現(xiàn)體格檢查：口唇及指甲紫紺 二尖瓣面容 頸靜脈怒張、肝腫大 右心衰竭心界擴(kuò)大、心尖部有震顫、有舒張期隆隆樣雜音風(fēng)濕性 風(fēng)濕性二

6、尖瓣狹窄典型雜音肺布滿干濕性羅音 支氣管炎 咯血,診斷：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎伴二尖瓣狹窄,,,,,,體溫38.5℃，脈搏130次/分、呼吸36次/分 心率加快 血壓120／70mmHg,,,,,,病理所見：外觀：口唇指甲紫紺。心臟：見標(biāo)本。肝臟：見標(biāo)本。肺臟：切面暗紅、用手?jǐn)D壓可淡紅色液體流出，并可見多個(gè)散在分布灰黃色的小病灶。腦：右大腦中動脈血栓性栓塞，右顳葉神經(jīng)細(xì)胞缺血性壞死，小腦扁桃體有壓痕。

7、腎：淤血，每側(cè)重200克，兩下肢：輕度水腫。腹腔：黃色澄清液體300ml。扁桃體：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。,,,心臟體積擴(kuò)大，左心房擴(kuò)張，二尖瓣口變狹窄，瓣葉粘連，瓣膜增厚。胞漿內(nèi)有血塊凝固主動脈粥樣硬化病灶。,體積增大，血管腫大，管壁變厚，管腔減少，肝切面紅黃相接。,輔助檢查：①血象：RBC Hb WBC N M 血沉:30MM／h, 抗“O”600單位 風(fēng)濕?、诟喂δ軝z查：GPT（

8、谷丙轉(zhuǎn)氨酶）：60U/L，白蛋白：32g/L 膠體滲透壓 血液中水③心電圖：左心房心肌勞損，心房顫動。④X線：鋇餐透視見左心房壓迫食道。⑤后前位片：左心房及右心室增大，兩肺野密度增高，肺紋理增粗有散在灶狀陰影。,,,,,,,,,,,風(fēng)濕性二尖瓣表現(xiàn),,,,,,水腫,,風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)：,1、呼吸困難：肺淤血——肺順應(yīng)性減低和毛細(xì)血管壁增厚——換氣發(fā)生障礙。此為二尖瓣狹窄最常見和最早的癥狀。①開始時(shí)，

9、在活動后，因回心血量增加或心動過速，肺淤血加重，發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難；②嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生端坐呼吸。2、咳嗽：多在睡眠時(shí)或活動后加重，其原因是：①肺淤血加重，引起咳嗽反射。②支氣管粘膜水腫，肺淤血易于并發(fā)呼吸道感染。 ③左心房過大壓迫支氣管。,3、咯血：①大咯血常為支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂，多發(fā)生于妊娠或者體力活動后，見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄的較早期，咯血后由于肺靜脈壓減低而自行停止；②血栓性靜脈炎，房顫或血栓脫落所致肺梗塞。

10、③肺動脈高壓、肺淤血或支氣管內(nèi)膜血管破裂可反復(fù)痰中帶血。,該病的發(fā)生發(fā)展：,①風(fēng)濕熱—風(fēng)濕性內(nèi)膜炎—二尖瓣狹窄—左心房適應(yīng)性增大血液淤積—肺靜脈壓升高回流受阻—肺淤血水腫—肺動脈壓升高—右心室失代償—右心室擴(kuò)張血液淤積室內(nèi)壓增高—三尖瓣相對關(guān)閉不全—右心房淤血及體循環(huán)靜脈淤血（本例中累及肺、肝、腎、腹腔、下肢）—勞累，引起感染—心衰加重。,②左心室血液減少—射血量減少—全身供血不足—腎有效濾過壓降低—小便短少—腎水腫。③左心室血液

11、減少—射血量減少—全身供血不足—腦部缺血缺氧，主動脈粥樣硬化贅生物進(jìn)入血液，通過體循環(huán)—栓子進(jìn)入腦部引起腦栓塞（右大腦中動脈血栓性栓塞，右顳葉神經(jīng)細(xì)胞缺血性壞死，小腦扁桃體有壓痕 ）。,4、心律失常：最常見的是心房顫動（房顫），表現(xiàn)：心律不規(guī)則（一會快一會慢，一會強(qiáng)，一會弱）。多繼發(fā)于二尖瓣狹窄后左心房增大，又是導(dǎo)致左心房血栓形成的主要原因之一。5、右心衰竭表現(xiàn)：為長期肺動脈高壓的結(jié)果。右心衰竭引起體循環(huán)淤血，有肝腫大、下肢浮腫和尿

12、少等。右心衰竭后呼吸困難?？蓽p輕。,風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的并發(fā)癥,1.心房顫動。2.心力衰竭手術(shù)后出現(xiàn)急性心力衰竭（發(fā)生率較高）。3.低血壓（收縮壓在90mmHg以下），需用藥物治療的一種情況。4.栓塞。5.心包切開綜合征： 臨床表現(xiàn)：術(shù)后7～14天出現(xiàn)高熱，可伴有胸悶胸痛，心前區(qū)可聽到心包摩擦音。【這可能是心包對積血的一種過敏反應(yīng)?！糠眉に乜捎跀?shù)天消退。,死亡原因,由于患者有心房顫動，患者起身突然跌倒，血栓脫落，血液循環(huán)進(jìn)