從病房到門診如何使oad控制不佳患者持續(xù)達(dá)標(biāo)

1、,從病房到門診：如何使OAD控制不佳患者持續(xù)達(dá)標(biāo),主要內(nèi)容,OAD控制不佳患者的整體治療策略,,1,2,OAD控制不佳患者的院內(nèi)胰島素治療,,2,OAD控制不佳患者出院后的門診治療,,3,中國糖尿病治療現(xiàn)況仍然堪憂,糖尿病的“三率”偏低,Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.,知曉率，治療率，控制率僅分別為30.1%，25.8%，39.7%,近65%的T2DM患者Hb

2、A1c未達(dá)標(biāo),*2009-2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)進(jìn)行的“2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況調(diào)查”是大規(guī)模的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況抽樣調(diào)查,HbA1c達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c<7.0%,不達(dá)標(biāo)64.72%,1/3未達(dá)標(biāo)糖尿病患者僅以O(shè)AD控制血糖,國內(nèi)醫(yī)院調(diào)查顯示：35.5%的住院糖尿病患者僅使用OAD治療,第三十屆國際藥物流行病學(xué)與治療風(fēng)險(xiǎn)管理會(huì)議Anti-diabetic medication pattern

3、during inpatient care for patients with diabetes in west China hospital,糖尿病住院患者降糖藥物使用情況,對(duì)華西醫(yī)院2009-2012年期間出院診斷為糖尿病的患者的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究共納入42186例糖尿病患者，其中73%的患者住院期間至少有一次降糖藥物處方記錄,《中國2型糖尿病防治指南2013》: 2種口服藥失效后即可啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病

4、學(xué)分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南 2013,2015 ADA/EASD聲明推薦胰島素起始時(shí)機(jī),6,Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9.,,+,,,生活方式干預(yù),,單一藥物治療,二甲雙胍,,兩藥聯(lián)合治療,,三藥聯(lián)合治療,基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+磺酰脲類/DDP-4抑制劑/SGLT2抑制劑/噻唑烷二酮類/GLP-1抑制劑,,,,,藥物聯(lián)合胰島素治療,

5、基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑,,如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1C>7.0%），則進(jìn)入下一步,,主要治療路徑,二甲雙胍+磺酰脲類/DDP-4抑制劑/SGLT2抑制劑/噻唑烷二酮類/GLP-1抑制劑/基礎(chǔ)胰島素,,,,生活方式干預(yù),,,一種OAD后即可開始使用胰島素,《2015AACE糖尿病綜合管理路徑》指出：1-2種口服降糖藥物失效后可加用基礎(chǔ)胰島素,,Garber AJ, et al. Endocrine pract

6、ice 2015, 21:438-447.賈偉平. 2015AACE/ACE糖尿病綜合管理流程圖解讀. 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào), 2015.5,,,基礎(chǔ)胰島素起始治療是各指南共同首選方案,CDS：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)；ADA：美國糖尿病學(xué)會(huì)；EASD：歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)；AACE：美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)；ACE：美國內(nèi)分泌學(xué)院；IDF：國際糖尿病聯(lián)盟；TADE：臺(tái)灣糖尿病衛(wèi)教學(xué)會(huì),基礎(chǔ)胰島素作為胰島素治療的啟動(dòng)方案，具有簡(jiǎn)單易行、患者依從性

7、好、有效控制基礎(chǔ)血糖水平、且低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小等特點(diǎn),基礎(chǔ)胰島素起始的優(yōu)勢(shì)方便簡(jiǎn)單，易于管理,血糖控制更好,低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低,血糖波動(dòng)更小,一日一次，依從性高,預(yù)混胰島素方案,基礎(chǔ)胰島素方案,使用方便，易于管理,主要內(nèi)容,OAD控制不佳患者的院內(nèi)胰島素治療,,2,2,OAD控制不佳患者的整體治療策略,,1,OAD控制不佳患者出院后的門診治療,,3,,,1針基礎(chǔ)胰島素+3針餐時(shí)胰島素,1針基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥,住院患者兩種基礎(chǔ)胰

8、島素起始治療方案,起始1+3方案,起始1+OAD方案,,,強(qiáng)化治療,,大型臨床研究: 強(qiáng)化治療帶來遠(yuǎn)期臨床獲益,※ 30年數(shù)據(jù)資料—20年干預(yù)治療，10年隨訪，涉及5102例2型糖尿病患者,UKPDS10年隨訪結(jié)果：早期強(qiáng)化治療降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率,Rury R,et al.NEJM.2008;359:1-13.,,胰島素強(qiáng)化治療的定義,Diabetes care.2016;39(suppl 1):s1-s112.沈稚舟，張朝云.中華

9、糖尿病雜志.2005;13(5):392,395.,胰島素強(qiáng)化治療方案是指每天注射胰島素≥3次或持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII),2016 ADA/EASD糖尿病診療指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013,《中國2型糖尿病防治指南》指出，以下患者是短期胰島素強(qiáng)化治療的適合患者：,對(duì)HbA1c>9%或空腹血糖>11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者可使用短期胰島素強(qiáng)化治療,出現(xiàn)嚴(yán)重血糖代謝紊亂、簡(jiǎn)單

10、胰島素治療不能有效控制血糖的2型糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療,短期胰島素強(qiáng)化治療的臨床指征,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,,一項(xiàng)發(fā)表于lancet的多中心隨機(jī)對(duì)照平行組研究，納入382例中國T2DM患者，隨機(jī)分組接受胰島素強(qiáng)化(CSII或MDI)或OAD治療2周，主要終點(diǎn)為經(jīng)短期強(qiáng)化治療后1年的血糖緩解率。,短期胰島素強(qiáng)化治療緩解高糖毒性,短期胰島素強(qiáng)化治療改善急性

11、胰島素分泌,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,急性胰島素分泌反應(yīng)(pmol/L·min),*P＜0.05，無緩解組與其他各組相比,■ 緩解組的CSII■ 緩解組的MDI■ 緩解組的OHA■ 無緩解組,急性胰島素分泌反應(yīng)(反應(yīng)β細(xì)胞功能),治療前,治療后,一年后,一項(xiàng)發(fā)表于lancet的多中心隨機(jī)對(duì)照平行組研究，納入382例中國T2DM患者，隨機(jī)分組接

12、受胰島素強(qiáng)化(CSII或MDI)或OAD治療2周，主要終點(diǎn)為經(jīng)短期強(qiáng)化治療后1年的血糖緩解率。,2013年一項(xiàng)Meta分析顯示：短期胰島素強(qiáng)化治療可改善2型糖尿病的主要病理生理機(jī)制，體現(xiàn)為Homa-β及Homa-IR的明顯改善。,短期胰島素強(qiáng)化治療改善β細(xì)胞功能和胰島素抵抗,Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34,短期胰島素強(qiáng)化治療明顯減輕胰島素抵

13、抗,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者，無論是接受持續(xù)皮下輸注胰島素治療（CSII）還是每日多次皮下注射胰島素治療（MDI），均能明顯降低Homa-IR值，減輕胰島素抵抗。,,權(quán)威指南推薦住院患者采取基礎(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南 2010ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1

14、364-1379,2012年ENDO《非急診住院患者高血糖管理指南》建議基礎(chǔ)強(qiáng)化胰島素皮下注射治療方案是多數(shù)非危重糖尿病住院患者的首選方案,用量舉例：一位體重60kg的2型糖尿病患者每日胰島素總劑量為：0.5 U/Kg×60kg=30U，其中基礎(chǔ)胰島素15U，餐時(shí)胰島素15U，3針餐時(shí)胰島素用量均為5U,基礎(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化治療的起始劑量推薦,AACE. Endocr Pract 2013, 19(2):327-336U

15、mpierrezGE,etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6,基礎(chǔ)胰島素起始劑量比例增加提高血糖控制,Motoyuki T et al. diabetes research and clinical practice 81 ( 2008 ) e1– e3,GA(%),*P<0.05(vs 基線)?P<0.05(vs C組),,,I組（n=24）,C組（n=21）,一項(xiàng)日本隨機(jī)對(duì)照研究，納入

16、45例接受基礎(chǔ)餐時(shí)治療的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為兩組，C組繼續(xù)接受原有基礎(chǔ)/總劑量比（B/TD=0.35）的基礎(chǔ)餐時(shí)治療，I 組增加B/TD （B/TD=0.46±0.12）比，比較兩組的治療療效。,治療20周起，基礎(chǔ)劑量增加組（基礎(chǔ)/總劑量=0.46±0.12） 糖化白蛋白(GA)顯著低于原劑量組（基礎(chǔ)/總劑量=0.35）,基礎(chǔ)餐時(shí)方案的胰島素劑量調(diào)整推薦,UmpierrezGE, etal.Diabetes

17、 Care.2007;30(9):2181-6AACE. EndocrPract 2013, 19(2):327-36,,每日監(jiān)測(cè)血糖，每日調(diào)整胰島素劑量，直至FPG/PPG達(dá)標(biāo)住院期間MET需要繼續(xù)口服,推薦先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量,,,,,,1針基礎(chǔ)胰島素+3針餐時(shí)胰島素,1針基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥,住院患者兩種基礎(chǔ)胰島素起始治療方案,起始1+3方案,起始1+OAD方案,,,方便易行,,,1+OAD方案

18、: 療效相當(dāng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低,OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰島素聯(lián)合OAD與起始預(yù)混胰島素的平均日間血糖無顯著差異，但低血糖更少,魏立民, 等. 甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預(yù)混胰島素對(duì)2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響. 中國老年學(xué)雜志 2011,31(24):4757-4759,60例OAD治療且空腹血糖＞8 mmol/L，HbA1c＞7％，需要起始胰島素的2型糖尿病住院患者，隨機(jī)分為甘精+OAD組和預(yù)混組接受

19、治療2周，胰島素起始量均為0.2-0.4U/kg，并在第3周開始時(shí)進(jìn)行72h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，以評(píng)估血糖波動(dòng)情況,OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰島素聯(lián)合OAD方案的平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度均顯著低于預(yù)混胰島素方案,魏立民, 等. 甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預(yù)混胰島素對(duì)2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響. 中國老年學(xué)雜志 2011,31(24):4757-4759,1+OAD方案:血糖波動(dòng)低于預(yù)混胰島素,O

20、AD治療血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰島素聯(lián)合OAD方案，每日胰島素用量顯著低于預(yù)混胰島素方案,魏立民, 等. 甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預(yù)混胰島素對(duì)2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響. 中國老年學(xué)雜志 2011,31(24):4757-4759,1+OAD方案:胰島素用量低于預(yù)混胰島素,1+OAD方案的臨床實(shí)施:起始及劑量調(diào)整,,,起始劑量：0.2-0.3U/kg,當(dāng)FPG>6.1mmol/L時(shí)，需調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑

21、量每日監(jiān)測(cè)FPG，每天調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，每次調(diào)整1-4U，直至FPG達(dá)標(biāo),,,起始劑量,劑量調(diào)整,AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336李倩, 等.胰島素泵換用甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥的臨床研究.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版） 2008,28(9):1170-1173,主要內(nèi)容,OAD控制不佳患者出院后的門診治療,,3,2,OAD控制不佳患者的整體治療策略,,1,OAD控制不佳患者的院內(nèi)胰島素

22、治療,,2,出院銜接,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38,,,,如更改胰島素方案，至少出院前1天開始，以便評(píng)估其

23、有效性及安全性,給予患者與家屬易理解的口頭及書面醫(yī)囑,,出 院,出院前準(zhǔn)備,,,入院前血糖控制良好且無禁忌證，則可使用原降糖方案,,,,出院方案的選擇需綜合考慮多種因素,ENDO 建議：至少在出院前一天開始啟用過渡期的胰島素治療方案，以便評(píng)估該方案的效果和安全性,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 201

24、1,39(4):87-95,住院患者的出院方案選擇，需綜合考慮多種因素，包括：,住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用血糖控制好,住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用胰島素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險(xiǎn)更低,Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8,P=0.023,P=0.018,回顧分析732例從未用過胰島素的患者，在住院期間使用胰島素，出院后繼續(xù)使用或停

25、用，結(jié)果顯示：繼續(xù)使用胰島素治療的患者HbA1c達(dá)標(biāo)率更高（P=0.023），且低血糖風(fēng)險(xiǎn)未增加；糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險(xiǎn)更小（P=0.0204）,基線HbA1c水平,,,,從住院 出院基礎(chǔ)胰島素治療方案轉(zhuǎn)換,,,,1+OAD,1+3,胰島素泵,,,,,,,,1+OAD,1+3,1+OAD,,1+OAD,1+3,O'Malley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中

26、國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì),等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 人民軍醫(yī)出版社 2011,O'Malley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì),等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 人民軍醫(yī)出版社 2011,從住院到出院基礎(chǔ)胰島素治療方案轉(zhuǎn)換,門診維持方案:1+OAD血糖控制更好,住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療的患者，與住院時(shí)采用

27、預(yù)混胰島素并在出院后維持治療相比，F(xiàn)PG、PPG及HbA1c均明顯改善,72例T2DM住院患者，隨機(jī)分組分別接受1次/d甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥物或預(yù)混胰島素2次/d治療，出院后維持原方案治療12周，評(píng)估兩種治療方案的療效及安全性,P<0.05,P<0.05,P<0.05,曹瑛, 等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)兩種胰島素治療方案的療效及安全性評(píng)價(jià). 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2011,31(1):151-154,FPG,PPG,HbA

28、1c,門診維持方案:1+OAD低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低,住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療，與住院時(shí)采用預(yù)混胰島素并在出院后維持治療相比，低血糖發(fā)生率更低,曹瑛, 等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)兩種胰島素治療方案的療效及安全性評(píng)價(jià). 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2011,31(1):151-154,P<0.05,門診1+OAD方案:降糖療效與繼續(xù)強(qiáng)化相當(dāng),一項(xiàng)在30名2型糖尿病住院患者中進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究，患者在住院期間均接受至少2周以上

29、的胰島素強(qiáng)化治療且血糖控制良好，之后隨機(jī)分為轉(zhuǎn)用甘精＋Mitiglinide(米格列奈)組和繼續(xù)胰島素強(qiáng)化組，治療6個(gè)月后結(jié)果顯示：兩組均有效控制血糖，平均A1C降幅分別為2.5％和2.7％，終點(diǎn)A1C分別為6.7％和7.0％。,open circle繼續(xù)強(qiáng)化組,closed circle甘精組,Endocrine Journal 2007, 54(1), 163-166,研究提示：相比繼續(xù)強(qiáng)化組，甘精胰島素聯(lián)合促泌劑的簡(jiǎn)便治療可以作為

30、T2DM胰島素強(qiáng)化治療患者的后續(xù)方案，維持良好的血糖控制，并帶來更好的依從性和患者滿意度,重復(fù)以上步驟直至FPG達(dá)標(biāo)（FPG<6.1mmol/L）,如果3天的FPG均未達(dá)標(biāo)，增加基礎(chǔ)胰島素2 IU,每3天調(diào)整一次基礎(chǔ)胰島素,門診可行的1+OAD劑量調(diào)整策略,Owens DR. Diabet Med 2013, 30(3):276-288,每3天調(diào)整基礎(chǔ)胰島素2 IU，直至FPG<6.1mmol/L,3-2-1方案,3,2,1

31、,甘精胰島素的血糖控制效果呈劑量相關(guān),PK/PD研究顯示：在0-2.0 U/kg劑量范圍內(nèi)，甘精胰島素的血糖控制效果呈劑量相關(guān),Wang Z, et al. Diabetes Care 2010, 33(7): 1555-1560,甘精胰島素劑量與胰島素濃度的關(guān)系,甘精胰島素劑量與GIR的關(guān)系,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,時(shí)間（小時(shí)）,時(shí)間（小時(shí)）,

32、胰島素濃度（pmol/L）,GIR（µmol/kg/min）,調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量帶來血糖控制逐步改善,Treat-to-Target研究： 對(duì)于OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者，隨著基礎(chǔ)胰島素劑量的不斷調(diào)整，患者的HbA1c及FPG水平逐步改善,Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003,26(11):3080-3086,Treat-to Target研究中治療期間FPG、HbA1c、胰島素

33、劑量的變化情況,FPG和HbA1c隨基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整逐步改善,LANCELOT研究：對(duì)于OAD治療不佳（HbA1c≥7.0-10.5%）的2型糖尿病患者，隨著基礎(chǔ)胰島素劑量的不斷調(diào)整，患者的HbA1c及FPG水平逐步改善,Home PD, et al. Diabetes Obes Metab 2015, 17(1):15-22,32.4IU,7.1%,HbA1c、甘精胰島素劑量的變化情況,6.2,32.4IU,FPG、甘精胰島素劑量的

34、變化情況,積極調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，F(xiàn)PG改善顯著優(yōu)于轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素治療,基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合OAD治療血糖控制不佳的患者，與轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素類似物治療相比，繼續(xù)優(yōu)化調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量的患者FPG改善顯著，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)、體重增幅更小,Ligthelm RJ, et al. Endocr Pract 2011,17(1):41-50,FPG降幅情況,FPG降幅（mmol/L),P=0.0002,積極優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量的意義,總 結(jié),OAD控制不佳患