兒童糖尿病ppt課件

1、2018.6.23,1,兒童糖尿病 diabetes mellitus,DM 參考《兒科學(xué)》8版,威海市中心醫(yī)院兒科 董崇娟,2018.6.23,2,提綱,糖尿病的分類病因發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療,重點(diǎn)掌握臨床表現(xiàn)，包括DKA，診斷治療：DKA治療、長期治療措施、胰島素

2、應(yīng)用相關(guān)問題,2018.6.23,3,一、糖尿病分類,胰島素分泌絕對缺乏或相對不足所導(dǎo)致的 糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂。 1型糖尿?。赫?8% 2型糖尿病

3、 青年成熟期發(fā)病型糖尿病 遺傳學(xué)疾病 內(nèi)分泌性疾病,概念,分類,1、原發(fā)性糖尿病,2、繼發(fā)性糖尿病,2018.6.23,4,二、病因發(fā)病機(jī)制,遺傳易感性：多基因遺傳病，同卵雙胎發(fā)病一致性50%環(huán)

4、境因素：病毒感染、食物成分激發(fā)易感者免疫功能，產(chǎn)生B細(xì)胞毒性作用，破壞胰腺功能。自身免疫因素：存在自身抗體：胰島細(xì)胞自身抗體，胰島B細(xì)胞膜抗體，胰島素自身抗體等。它們可在補(bǔ)體和T細(xì)胞作用下，對胰島細(xì)胞發(fā)生毒性作用。新研究：細(xì)胞免疫異常作用：Th0---Th1---產(chǎn)生類細(xì)胞因子發(fā)揮毒性作用。,2018.6.23,5,三、病理生理,,,反調(diào)節(jié)激素5種：胰高血糖素腎上腺素去甲腎上腺素皮質(zhì)醇生長激素促進(jìn)肝糖原分解和葡萄糖異生

5、，脂肪和蛋白質(zhì)分解加速---血糖升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液丟失,調(diào)節(jié)能量代謝的激素6種：胰島素：促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，糖利用和蛋白質(zhì)脂肪合成，抑制肝糖原和脂肪分解。--降低血糖,2018.6.23,6,三、病理生理,,胰島破壞：胰島素減少反調(diào)節(jié)激素升高,2、脂肪分解加快—脂肪酸增高： 組織利用供能， 生酮激素作用下加速氧化—乙酰輔酶A增加—三羧酸循環(huán)乙酰乙酸，B羥丁酸和丙酮累積—DKA---氧利用下降，大腦功

6、能受損，CO2潴留—呼吸深快，丙酮爛蘋果味,1、血糖升高：超過腎糖閾10mmol/l—糖尿滲透性利尿--多尿日丟失:葡萄糖200g,鈉、鉀200mmol和水3-5L高滲+脫水--渴感—多飲水糖利用降低—饑餓—多食消瘦,,,,,2018.6.23,7,四、臨床表現(xiàn),,起病急，有誘因典型癥狀：三多一少嬰兒：脫水酮癥酸中毒為首兒童：夜尿增多、遺尿年長兒：消瘦、精神不振、倦怠乏力體征：消瘦、體重下降Mauriac綜合

7、征：控制不良生長發(fā)育、智能落后+肝腫大晚期：糖尿病腎病、視力障礙,DKA表現(xiàn)：進(jìn)食減少，惡心嘔吐腹痛關(guān)節(jié)痛肌肉痛皮膚黏膜干燥呼吸深長爛蘋果味脈搏細(xì)速血壓下降體溫不升嗜睡、淡漠、昏迷少數(shù)精神呆滯、軟弱、體重下降,2018.6.23,8,四、臨床表現(xiàn),1、急性代謝紊亂期： 出現(xiàn)癥狀到確診，1月以內(nèi)。20%DKA，20-40%糖尿病酮癥，其余高血糖、酮尿、糖尿。2、暫時(shí)緩解期： 75%胰島素治療

8、后緩解，胰島B細(xì)胞功能部分恢復(fù)，胰島素用量減少或不用。 數(shù)周到半年。蜜月期3、強(qiáng)化期： 緩解期后血糖升高，不易控制，胰島素用量增加，青春期性激素作用出現(xiàn)胰島素抵抗。4、永久糖尿病期： 青春期后病情穩(wěn)定胰島素用量恒定。,兒童糖尿病自然病程：,2018.6.23,9,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液檢查：尿糖+，尿酮體+，尿蛋白檢測了解腎臟病情血液檢查 1.血糖 美國標(biāo)準(zhǔn) 2.血脂：

9、膽固醇、TG、 FA明顯增高 3.血?dú)夥治鰌H<7.3,HCO3-<15提示代酸 4.糖化血紅蛋白HbA1c Hb在紅細(xì)胞內(nèi)與血葡萄糖結(jié)合形成， 量與血糖濃度正相關(guān)。 HbA1c反應(yīng)近2-3月血糖控制情況,見右表。葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)： 2h血糖≥11.1mmol/l,美國糖尿病學(xué)會(huì)2005年標(biāo)準(zhǔn),HbA1c:正常人9%,1、癥狀，任意時(shí)刻 血糖≥11

10、.1mmol/l2、空腹血糖≥7.0mmol/l3、OGTT2h血糖11.1mmol/l,2018.6.23,10,六、診斷和鑒別診斷,典型病例：癥狀、體征、輔助檢查。不典型者警惕之。鑒別:,其他還原糖尿癥非糖尿病性葡萄糖尿嬰兒暫時(shí)性糖尿其他發(fā)生酸中毒昏迷疾病應(yīng)激性高血糖癥,2018.6.23,11,七、治療,消除臨床癥狀積極防治DKA糾正代謝紊亂保證正常生長發(fā)育預(yù)防并發(fā)癥,合理應(yīng)用胰島素飲食管理運(yùn)動(dòng)鍛煉自我

11、血糖監(jiān)測糖尿病知識教育心理支持,治療目的,治療原則,2018.6.23,12,七、治療,1、液體治療2、胰島素治療3、控制感染：感染誘發(fā)DKA或糖尿病并發(fā)感染，急救同時(shí)應(yīng)用有效抗菌藥物。,（一）DKA的治療,（一）DKA治療（二）長期治療措施： 飲食管理 胰島素治療 運(yùn)動(dòng)治療 宣教和管理 血糖監(jiān)測 預(yù)防并發(fā)癥,2018.6.23,13,兒童糖尿病酮癥酸中毒,DKA最初支持,確保氣道

12、開放(神智不清病人或嚴(yán)重昏迷的病人),建立外周循環(huán)(兩路),心電監(jiān)護(hù),必要時(shí)吸氧(循環(huán)衰竭或休克的病人）,擴(kuò)容,抗生素,2018.6.23,14,,脫水程度重度，補(bǔ)液量100ml/kg，等滲脫水。補(bǔ)液：第1小時(shí)：擴(kuò)容：20ml/kg（最大1000ml），NS。第2-3h：10ml/kg0.45%氯化鈉溶液，血糖<17mml/L時(shí)改為0.2%氯化鈉5%GS溶液。12h內(nèi)補(bǔ)液累計(jì)損失量的一半，此后24h內(nèi)按60-80ml/

13、kg。,1、液體療法,2018.6.23,15,,鉀補(bǔ)充：補(bǔ)鉀幾個(gè)原則: 1)盡早(擴(kuò)容結(jié)束、有尿出現(xiàn))。 2)開始不以血鉀監(jiān)測結(jié)果作為補(bǔ)鉀依據(jù)，不準(zhǔn)確。 而后期根據(jù)血鉀監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。 3)持續(xù)5-7天，后期可口服。 4)見尿立即在輸入液中加氯化鉀溶液，2-3mml/kg（150-225gm/kg），濃度<0.3%,監(jiān)測心電圖或血鉀堿性液補(bǔ)充：不常規(guī)補(bǔ)。pH<7.1,HC

14、O3-<12mm/L,給予2mmol/kg，1.4%，先給半量，pH=7.2停用監(jiān)測生命指征、水電解質(zhì)血糖，防治腦水腫。,2018.6.23,16,時(shí)機(jī)：補(bǔ)液治療開始后休克逐漸恢復(fù)后才可以胰島素治療，以免血鉀迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致心律失常。胰島素用法：DKA時(shí)強(qiáng)調(diào)小劑量靜脈滴注法雙通路，胰島素25u+NS250ml，滴速1ml/kg.h即為0.1u/kg.h依據(jù)血糖下降情況降低滴速，但不低于0.05u/kg.h。停止靜滴指征:

15、酸中毒糾正，血糖<11，能進(jìn)食，酮體消失。改為皮下注射胰島素0.25-0.5u/kg次，q4-6h。效果：血糖下降2-5mmol/h,2、胰島素治療,2018.6.23,17,兒童糖尿病酮癥酸中毒,T、P、R、Bp意識、脫水、心電、離子、Glu、pH、尿,E:療效主、次要矛盾,速度方案,中心原則：,控制目標(biāo)：Glu下降速度2~5mmol/L/hpH逐漸改善謹(jǐn)防血K驟降謹(jǐn)防腦水腫,,,監(jiān)測（M）,評估（E）,治療調(diào)

16、整（Ta）,,,2018.6.23,18,醫(yī)生處置圖,,擴(kuò)容：0.9氯化鈉20ml/kg，0.5-1h入,（擴(kuò)容1h后）胰島素0.1U/kg/h，逐漸降至0.05U/kg/h維持,補(bǔ)液1/2-1/3張：注射用水+0.9氯化鈉+10%氯化鉀=48h補(bǔ)液總量（累積丟失+維持量）見尿補(bǔ)鉀,,血糖12-17時(shí)，如嘔吐不能進(jìn)食，或合并嚴(yán)重感染，或血糖下降速度>5mmol/h，可更換補(bǔ)液1/2-1/3張：0.9氯化鈉+5%葡萄糖

17、+胰島素3-4g糖/1U胰島素+氯化鉀,,其它：1.碳酸氫鈉（PH>7.2時(shí)停用）2.甘露醇 3. 3%氯化鈉5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化鉀5抗生素及其它藥物。,胰島素輸注持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)2次尿酮陰性、動(dòng)脈血PH>7.3、血糖<12）。尿酮轉(zhuǎn)陰后，如患兒清醒可進(jìn)食，皮下注射短效胰島素，每次0.25U/kg，半小時(shí)后停止胰島素靜脈輸入。皮下可4-6小時(shí)1次，依據(jù)患兒情況而定。,1,2,3

18、,,48-72h逐步糾正酮癥酸中毒的代謝紊亂，逐步改皮下,,兒童糖尿病酮癥酸中毒,2018.6.23,19,,營養(yǎng)需要量與相同年齡、性別、體重及活動(dòng)量的健兒相似,每日所需熱量= 1000 +(年齡×80 ～ 100 卡) , 熱量分布為碳水化合物占50 % ,蛋白質(zhì)占20 % , 脂肪占30 %。全日熱量分三餐,1/ 5 ,2/ 5 ,2/ 5 ,每餐留少量食物作餐間點(diǎn)心。每當(dāng)游戲運(yùn)動(dòng)多時(shí)給少量加餐(加20g 碳水

19、化合物) 或減少胰島素用量。食物應(yīng)富含蛋白質(zhì)和纖維素,限制純糖和飽和脂肪酸。飲食需定時(shí)定量,并督促患兒吃完每餐所給食物,勿吃額外食品。詳細(xì)記錄進(jìn)食情況。,2、長期治療措施,飲食管理 胰島素治療 運(yùn)動(dòng)治療 宣教和管理 血糖監(jiān)測 預(yù)防并發(fā)癥,飲食管理,2018.6.23,20,,制劑：治療方案劑量極其調(diào)整胰島素注射筆胰島素泵治療注意事項(xiàng)“胰島素過量”Somogyi現(xiàn)象、胰島素不足的黎明

20、現(xiàn)象和胰島素耐藥,胰島素治療,2018.6.23,21,1、胰島素制劑,表17-7 胰島素種類和作用時(shí)間,2018.6.23,22,2、治療方案,每日2次注射：短效：中效=1:2，早餐前2/3，晚餐前1/3.每日3次注射：中午加速效一次?；A(chǔ)-餐時(shí)大劑量方案：三餐前速效，睡前中效或長效胰島素類似物（占總量30-50%）。持續(xù)皮下胰島素輸注：選短效或速效，,2018.6.23,23,3、胰島素劑量及其調(diào)整,新患兒：輕癥 0.

21、5-1iu/kg.d，青春期前兒童0.75-1.0，青春期兒童>1.0iu/kg.d。調(diào)整：根據(jù)前一天血糖和尿糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，尿糖<++,q2-3d。4、胰島素注射筆：部位、間距、頻次，運(yùn)動(dòng)部位注射注意事項(xiàng)。5、胰島素泵：,2018.6.23,24,6、胰島素應(yīng)用中的注意事項(xiàng),胰島素過量：somogyi現(xiàn)象，午夜后低血糖及清晨的高血糖，易誤診為胰島素不足。鑒別：尿量增加伴低血糖出現(xiàn)，或一日血糖變化較大，胰島素量達(dá)

22、到1.5iu/kg.d，懷疑該病，檢測午夜后1-3點(diǎn)血糖降低。胰島素不足：清晨現(xiàn)象，晚間胰島素不足清晨出現(xiàn)血糖和尿糖增高。胰島素耐藥：量>2iu/kg.d,血糖控制仍不理想。排除somogyi現(xiàn)象，成為耐藥，換基因重組胰島素。,2018.6.23,25,運(yùn)動(dòng)治療,血糖監(jiān)測,宣教和管理,預(yù)防并發(fā)癥,2018.6.23,26,,（最好在同一側(cè)肢體，另側(cè)便于測血壓及采集血清檢查標(biāo)本）兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管

23、慢滴小劑量胰島素，定時(shí)檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生改變胰島素劑量。補(bǔ)液原則：依據(jù)醫(yī)囑給藥，注意最大輸入速度，擴(kuò)容后1h給胰島素，見尿補(bǔ)鉀。,護(hù)士處置圖,1.入院立即建兩條靜脈通道，,2.嚴(yán)密觀察病情,a。定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸、觀察意識、瞳孔等生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄尿量及出入量。觀察患者的皮膚、粘膜、球結(jié)膜、嘔吐等情況。b。如發(fā)現(xiàn)患者不能平臥，而需要高枕或半臥位時(shí)，應(yīng)警惕有可能發(fā)生心力衰竭。如出現(xiàn)

24、心率明顯加快至140～160次/分鐘，呼吸加快加深，說明酮癥酸中毒癥狀仍未改善，應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液速度。c。如脫水嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)皮膚粘膜干燥，由于唾液分泌減少會(huì)出現(xiàn)口干、聲嘶、語調(diào)低沉，準(zhǔn)確記錄尿量為治療用藥提供依據(jù)。,3.預(yù)防感染,糖尿病患者，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，如合并肺部感染，泌尿系感染，皮膚、口腔感染等時(shí)有發(fā)生。就先預(yù)防為主，在按醫(yī)囑使用抗生素的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)幫助重病者翻身，拍背、皮膚保持清潔及注意口腔、會(huì)陰部的清潔護(hù)理。,4.按