兒童糖尿病ppt課件

1、2018.6.23,1,兒童糖尿病 diabetes mellitus,DM 參考《兒科學》8版,威海市中心醫(yī)院兒科 董崇娟,2018.6.23,2,提綱,糖尿病的分類病因發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療,重點掌握臨床表現(xiàn)，包括DKA，診斷治療：DKA治療、長期治療措施、胰島素

2、應用相關問題,2018.6.23,3,一、糖尿病分類,胰島素分泌絕對缺乏或相對不足所導致的 糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂。 1型糖尿?。赫?8% 2型糖尿病

3、 青年成熟期發(fā)病型糖尿病 遺傳學疾病 內分泌性疾病,概念,分類,1、原發(fā)性糖尿病,2、繼發(fā)性糖尿病,2018.6.23,4,二、病因發(fā)病機制,遺傳易感性：多基因遺傳病，同卵雙胎發(fā)病一致性50%環(huán)

4、境因素：病毒感染、食物成分激發(fā)易感者免疫功能，產(chǎn)生B細胞毒性作用，破壞胰腺功能。自身免疫因素：存在自身抗體：胰島細胞自身抗體，胰島B細胞膜抗體，胰島素自身抗體等。它們可在補體和T細胞作用下，對胰島細胞發(fā)生毒性作用。新研究：細胞免疫異常作用：Th0---Th1---產(chǎn)生類細胞因子發(fā)揮毒性作用。,2018.6.23,5,三、病理生理,,,反調節(jié)激素5種：胰高血糖素腎上腺素去甲腎上腺素皮質醇生長激素促進肝糖原分解和葡萄糖異生

5、，脂肪和蛋白質分解加速---血糖升高，血滲透壓升高，細胞內液丟失,調節(jié)能量代謝的激素6種：胰島素：促進細胞內葡萄糖轉運，糖利用和蛋白質脂肪合成，抑制肝糖原和脂肪分解。--降低血糖,2018.6.23,6,三、病理生理,,胰島破壞：胰島素減少反調節(jié)激素升高,2、脂肪分解加快—脂肪酸增高： 組織利用供能， 生酮激素作用下加速氧化—乙酰輔酶A增加—三羧酸循環(huán)乙酰乙酸，B羥丁酸和丙酮累積—DKA---氧利用下降，大腦功

6、能受損，CO2潴留—呼吸深快，丙酮爛蘋果味,1、血糖升高：超過腎糖閾10mmol/l—糖尿滲透性利尿--多尿日丟失:葡萄糖200g,鈉、鉀200mmol和水3-5L高滲+脫水--渴感—多飲水糖利用降低—饑餓—多食消瘦,,,,,2018.6.23,7,四、臨床表現(xiàn),,起病急，有誘因典型癥狀：三多一少嬰兒：脫水酮癥酸中毒為首兒童：夜尿增多、遺尿年長兒：消瘦、精神不振、倦怠乏力體征：消瘦、體重下降Mauriac綜合

7、征：控制不良生長發(fā)育、智能落后+肝腫大晚期：糖尿病腎病、視力障礙,DKA表現(xiàn)：進食減少，惡心嘔吐腹痛關節(jié)痛肌肉痛皮膚黏膜干燥呼吸深長爛蘋果味脈搏細速血壓下降體溫不升嗜睡、淡漠、昏迷少數(shù)精神呆滯、軟弱、體重下降,2018.6.23,8,四、臨床表現(xiàn),1、急性代謝紊亂期： 出現(xiàn)癥狀到確診，1月以內。20%DKA，20-40%糖尿病酮癥，其余高血糖、酮尿、糖尿。2、暫時緩解期： 75%胰島素治療

8、后緩解，胰島B細胞功能部分恢復，胰島素用量減少或不用。 數(shù)周到半年。蜜月期3、強化期： 緩解期后血糖升高，不易控制，胰島素用量增加，青春期性激素作用出現(xiàn)胰島素抵抗。4、永久糖尿病期： 青春期后病情穩(wěn)定胰島素用量恒定。,兒童糖尿病自然病程：,2018.6.23,9,五、實驗室檢查,尿液檢查：尿糖+，尿酮體+，尿蛋白檢測了解腎臟病情血液檢查 1.血糖 美國標準 2.血脂：

9、膽固醇、TG、 FA明顯增高 3.血氣分析pH<7.3,HCO3-<15提示代酸 4.糖化血紅蛋白HbA1c Hb在紅細胞內與血葡萄糖結合形成， 量與血糖濃度正相關。 HbA1c反應近2-3月血糖控制情況,見右表。葡萄糖耐量實驗： 2h血糖≥11.1mmol/l,美國糖尿病學會2005年標準,HbA1c:正常人9%,1、癥狀，任意時刻 血糖≥11

10、.1mmol/l2、空腹血糖≥7.0mmol/l3、OGTT2h血糖11.1mmol/l,2018.6.23,10,六、診斷和鑒別診斷,典型病例：癥狀、體征、輔助檢查。不典型者警惕之。鑒別:,其他還原糖尿癥非糖尿病性葡萄糖尿嬰兒暫時性糖尿其他發(fā)生酸中毒昏迷疾病應激性高血糖癥,2018.6.23,11,七、治療,消除臨床癥狀積極防治DKA糾正代謝紊亂保證正常生長發(fā)育預防并發(fā)癥,合理應用胰島素飲食管理運動鍛煉自我

11、血糖監(jiān)測糖尿病知識教育心理支持,治療目的,治療原則,2018.6.23,12,七、治療,1、液體治療2、胰島素治療3、控制感染：感染誘發(fā)DKA或糖尿病并發(fā)感染，急救同時應用有效抗菌藥物。,（一）DKA的治療,（一）DKA治療（二）長期治療措施： 飲食管理 胰島素治療 運動治療 宣教和管理 血糖監(jiān)測 預防并發(fā)癥,2018.6.23,13,兒童糖尿病酮癥酸中毒,DKA最初支持,確保氣道

12、開放(神智不清病人或嚴重昏迷的病人),建立外周循環(huán)(兩路),心電監(jiān)護,必要時吸氧(循環(huán)衰竭或休克的病人）,擴容,抗生素,2018.6.23,14,,脫水程度重度，補液量100ml/kg，等滲脫水。補液：第1小時：擴容：20ml/kg（最大1000ml），NS。第2-3h：10ml/kg0.45%氯化鈉溶液，血糖<17mml/L時改為0.2%氯化鈉5%GS溶液。12h內補液累計損失量的一半，此后24h內按60-80ml/

13、kg。,1、液體療法,2018.6.23,15,,鉀補充：補鉀幾個原則: 1)盡早(擴容結束、有尿出現(xiàn))。 2)開始不以血鉀監(jiān)測結果作為補鉀依據(jù)，不準確。 而后期根據(jù)血鉀監(jiān)測結果進行調整。 3)持續(xù)5-7天，后期可口服。 4)見尿立即在輸入液中加氯化鉀溶液，2-3mml/kg（150-225gm/kg），濃度<0.3%,監(jiān)測心電圖或血鉀堿性液補充：不常規(guī)補。pH<7.1,HC

14、O3-<12mm/L,給予2mmol/kg，1.4%，先給半量，pH=7.2停用監(jiān)測生命指征、水電解質血糖，防治腦水腫。,2018.6.23,16,時機：補液治療開始后休克逐漸恢復后才可以胰島素治療，以免血鉀迅速進入細胞內導致心律失常。胰島素用法：DKA時強調小劑量靜脈滴注法雙通路，胰島素25u+NS250ml，滴速1ml/kg.h即為0.1u/kg.h依據(jù)血糖下降情況降低滴速，但不低于0.05u/kg.h。停止靜滴指征:

15、酸中毒糾正，血糖<11，能進食，酮體消失。改為皮下注射胰島素0.25-0.5u/kg次，q4-6h。效果：血糖下降2-5mmol/h,2、胰島素治療,2018.6.23,17,兒童糖尿病酮癥酸中毒,T、P、R、Bp意識、脫水、心電、離子、Glu、pH、尿,E:療效主、次要矛盾,速度方案,中心原則：,控制目標：Glu下降速度2~5mmol/L/hpH逐漸改善謹防血K驟降謹防腦水腫,,,監(jiān)測（M）,評估（E）,治療調

16、整（Ta）,,,2018.6.23,18,醫(yī)生處置圖,,擴容：0.9氯化鈉20ml/kg，0.5-1h入,（擴容1h后）胰島素0.1U/kg/h，逐漸降至0.05U/kg/h維持,補液1/2-1/3張：注射用水+0.9氯化鈉+10%氯化鉀=48h補液總量（累積丟失+維持量）見尿補鉀,,血糖12-17時，如嘔吐不能進食，或合并嚴重感染，或血糖下降速度>5mmol/h，可更換補液1/2-1/3張：0.9氯化鈉+5%葡萄糖

17、+胰島素3-4g糖/1U胰島素+氯化鉀,,其它：1.碳酸氫鈉（PH>7.2時停用）2.甘露醇 3. 3%氯化鈉5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化鉀5抗生素及其它藥物。,胰島素輸注持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)2次尿酮陰性、動脈血PH>7.3、血糖<12）。尿酮轉陰后，如患兒清醒可進食，皮下注射短效胰島素，每次0.25U/kg，半小時后停止胰島素靜脈輸入。皮下可4-6小時1次，依據(jù)患兒情況而定。,1,2,3

18、,,48-72h逐步糾正酮癥酸中毒的代謝紊亂，逐步改皮下,,兒童糖尿病酮癥酸中毒,2018.6.23,19,,營養(yǎng)需要量與相同年齡、性別、體重及活動量的健兒相似,每日所需熱量= 1000 +(年齡×80 ～ 100 卡) , 熱量分布為碳水化合物占50 % ,蛋白質占20 % , 脂肪占30 %。全日熱量分三餐,1/ 5 ,2/ 5 ,2/ 5 ,每餐留少量食物作餐間點心。每當游戲運動多時給少量加餐(加20g 碳水

19、化合物) 或減少胰島素用量。食物應富含蛋白質和纖維素,限制純糖和飽和脂肪酸。飲食需定時定量,并督促患兒吃完每餐所給食物,勿吃額外食品。詳細記錄進食情況。,2、長期治療措施,飲食管理 胰島素治療 運動治療 宣教和管理 血糖監(jiān)測 預防并發(fā)癥,飲食管理,2018.6.23,20,,制劑：治療方案劑量極其調整胰島素注射筆胰島素泵治療注意事項“胰島素過量”Somogyi現(xiàn)象、胰島素不足的黎明

20、現(xiàn)象和胰島素耐藥,胰島素治療,2018.6.23,21,1、胰島素制劑,表17-7 胰島素種類和作用時間,2018.6.23,22,2、治療方案,每日2次注射：短效：中效=1:2，早餐前2/3，晚餐前1/3.每日3次注射：中午加速效一次。基礎-餐時大劑量方案：三餐前速效，睡前中效或長效胰島素類似物（占總量30-50%）。持續(xù)皮下胰島素輸注：選短效或速效，,2018.6.23,23,3、胰島素劑量及其調整,新患兒：輕癥 0.

21、5-1iu/kg.d，青春期前兒童0.75-1.0，青春期兒童>1.0iu/kg.d。調整：根據(jù)前一天血糖和尿糖結果調整胰島素用量，尿糖<++,q2-3d。4、胰島素注射筆：部位、間距、頻次，運動部位注射注意事項。5、胰島素泵：,2018.6.23,24,6、胰島素應用中的注意事項,胰島素過量：somogyi現(xiàn)象，午夜后低血糖及清晨的高血糖，易誤診為胰島素不足。鑒別：尿量增加伴低血糖出現(xiàn)，或一日血糖變化較大，胰島素量達

22、到1.5iu/kg.d，懷疑該病，檢測午夜后1-3點血糖降低。胰島素不足：清晨現(xiàn)象，晚間胰島素不足清晨出現(xiàn)血糖和尿糖增高。胰島素耐藥：量>2iu/kg.d,血糖控制仍不理想。排除somogyi現(xiàn)象，成為耐藥，換基因重組胰島素。,2018.6.23,25,運動治療,血糖監(jiān)測,宣教和管理,預防并發(fā)癥,2018.6.23,26,,（最好在同一側肢體，另側便于測血壓及采集血清檢查標本）兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管

23、慢滴小劑量胰島素，定時檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時，及時報告醫(yī)生改變胰島素劑量。補液原則：依據(jù)醫(yī)囑給藥，注意最大輸入速度，擴容后1h給胰島素，見尿補鉀。,護士處置圖,1.入院立即建兩條靜脈通道，,2.嚴密觀察病情,a。定時測量血壓、脈搏、呼吸、觀察意識、瞳孔等生命體征的變化，準確記錄尿量及出入量。觀察患者的皮膚、粘膜、球結膜、嘔吐等情況。b。如發(fā)現(xiàn)患者不能平臥，而需要高枕或半臥位時，應警惕有可能發(fā)生心力衰竭。如出現(xiàn)

24、心率明顯加快至140～160次/分鐘，呼吸加快加深，說明酮癥酸中毒癥狀仍未改善，應及時調整輸液速度。c。如脫水嚴重者會出現(xiàn)皮膚粘膜干燥，由于唾液分泌減少會出現(xiàn)口干、聲嘶、語調低沉，準確記錄尿量為治療用藥提供依據(jù)。,3.預防感染,糖尿病患者，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，如合并肺部感染，泌尿系感染，皮膚、口腔感染等時有發(fā)生。就先預防為主，在按醫(yī)囑使用抗生素的同時，護理人員應幫助重病者翻身，拍背、皮膚保持清潔及注意口腔、會陰部的清潔護理。,4.按