關(guān)節(jié)外科圍手術(shù)期疼痛管理

1、關(guān)節(jié)外科圍手術(shù)期疼痛管理寧波市第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 袁義,研究背景,世界范圍內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的病例數(shù)逐年遞增在澳大利亞，TKA手術(shù)在過去十年增長了150%1在美國，TKA手術(shù)例數(shù)預(yù)計在2020年增長超過600%，達到348萬2,1、Australian Orthopaedic Association. Australia Orthopaedic Association National Joint Replaceme

2、nt Registry: annual report Adelaide. Australian Orthopaedic Association, https:// aoanjrr.dmac.adelaide.edu.au;2012.2、Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthropla

3、sty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Jt Surg Am 2007;89:780e5.,中國人口老齡化加速，成為世界上老年人最多的國家,研究背景,在過去的十年間，TKA術(shù)后的住院天數(shù)從10-12天縮短到了4-6天1相比住院期間，更多患者在出院后報告有中到重度的疼痛2-4我們的全膝關(guān)節(jié)置換患者平均住院天數(shù)是8.4天,1、United States Bone and

4、Joint Initiative. Burden of musculoskeletal diseases in the United States. In: Chapter 4 arthritis and related conditions. 2nd edn. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 20112、Apfelbaum JL, Chen C, Meh

5、ta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003;97:534e40.3. Rocchi A, Chung F, Forte L. Canadian survey of postsur

6、gical pain and pain medication experiences. Can J Anaesth 2002;49: 1053e6.4、Warfield CA, Kahn CH. Acute pain management. Programs in U.S. hospitals and experiences and attitudes among U.S. adults. Anesthesiology 1995;83

7、:1090e4,《骨科住院患者對疼痛護理認知和需求情況的調(diào)查》--上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 2008.10,40.2%的患者對待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍,流行病學(xué)調(diào)查：疼痛不僅術(shù)后即刻存在，而且持續(xù)存在,76% 和19%的患者分別在術(shù)后1周、3個月時仍然感覺疼痛其中：27%和3%的患者分別在這二個時間點感受到中度以上的疼痛

8、 Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain,,,Volume 21, Issue 9, Pages 1257–1263, September 2013,多模式的鎮(zhèn)痛方案 包括：以術(shù)后2天內(nèi)靜脈給與嗎啡為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛藥物，然后再轉(zhuǎn)為口服阿片類藥物，口服非甾體類抗炎藥?；咀裱嗨频呐R床路徑 包括:物理療法增加膝關(guān)節(jié)的活動范圍和獨立行走的能力，病情穩(wěn)定并且恢復(fù)部分功能后

9、即可出院回家。,術(shù)前的基本人口學(xué)特征（Table Ⅰ）,平均年齡約65歲術(shù)后平均住院6天鎮(zhèn)痛藥物使用 無使用24% 簡單鎮(zhèn)痛42.7% NSAIDs19.9% 阿片類藥物13.5%,,超過一半的受訪者認為疼痛最劇烈的時間段為出院后前2周約95%的受訪者預(yù)期術(shù)后疼痛程度為中至重度出院后前2周，約1/4受訪者稱其平均疼痛程度為“重度”絕大多數(shù)受訪者（92%）WO

10、MAC評分≥6/20，即中至重度疼痛,疼痛的嚴重程度和預(yù)期（Table Ⅱ）,出院后疼痛緩解的滿意度 （Table Ⅳ）,超過1/3的受訪者對出院回家后的術(shù)后疼痛緩解滿意度表示 “不滿意”或者“強烈不滿意”,對鎮(zhèn)痛藥物使用的認知 （TableⅤ）,絕大多數(shù)受訪者對使用鎮(zhèn)痛藥的觀念：鎮(zhèn)痛藥物不能真正有效地控制疼痛；因為藥物的副作用而寧可選擇忍受疼痛；擔心對藥物的耐受性或者藥物成癮；,許多受訪者因疼痛尋求醫(yī)療幫助，為了實現(xiàn)疼痛的最優(yōu)化

11、管理出院前告知信息應(yīng)充分，可幫助改善患者預(yù)后，防止再入院的發(fā)生非藥物鎮(zhèn)痛治療聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥可以降低鎮(zhèn)痛藥物的使用量及相關(guān)副作用的發(fā)生非藥物鎮(zhèn)痛治療尤其適用于老年患者以及對鎮(zhèn)痛藥物有負面認知的患者,疼痛的嚴重程度會對疼痛緩解滿意度和每日步行時間產(chǎn)生影響步行可作為一種有效的非藥物鎮(zhèn)痛治療手段約20%的患者對鎮(zhèn)痛藥物存在負面認知出院前恰當?shù)牟∪私逃鉀Q很多誤解和阻止疼痛治療不恰當?shù)陌l(fā)生有限的醫(yī)療資源促使住院日更加縮短，這必

12、將導(dǎo)致更早的將疼痛管理責任轉(zhuǎn)移到患者自身出院前的健康教育中的缺陷亟需解決,我們的患者：對于疼痛的忍受程度更強。對于手術(shù)的擔心及恐懼更多。對于鎮(zhèn)痛藥物的使用抗拒心理更嚴重。,種族和文化背景對有效的疼痛自我管理有著深刻影響亞洲人更加含蓄，更不善于表達疼痛的感受同時也更迫切需要我們不斷加強宣教及疼痛管理,刻骨銘心，再也不想做另一側(cè)的手術(shù),心有余悸，酸脹不適還是可以忍受,,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,疼痛記憶,,疼痛現(xiàn)實,1,院后鎮(zhèn)痛--常被忽略

13、的環(huán)節(jié)患者出院后也需要保持疼痛評分在3分以下,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛,,減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量1提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價1使患者更早的開展康復(fù)訓(xùn)練1降低術(shù)后并發(fā)癥1,骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的,《骨科常見疼痛專家處理建議》1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,《骨科常見疼痛專家處理建議》中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,,,鎮(zhèn)痛新模式、新理念,08年1月發(fā)

14、表的《骨科常見疼痛的處理專家建議》指出術(shù)后鎮(zhèn)痛原則為 多模式鎮(zhèn)痛、及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛,,,,,發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加 作用降低單一用藥的劑量 和不良反應(yīng)提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間,,,,,提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療,,,,,治療方案、劑量、途徑及用藥時間個體化最終目標是應(yīng)用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果,多模式鎮(zhèn)痛,及早開始鎮(zhèn)痛,個體化鎮(zhèn)痛,,邱貴興等,《中華骨科雜志》

15、.2008(1):78-81,疼痛治療原則,,,1,,,,,3,2,,,,,,,,第三階段 重度疼痛,第二階段 中度疼痛,第一階段 輕度疼痛,非阿片類藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物,弱阿片類藥物+/-非阿片類藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物,強阿片類藥物+/-非阿片類藥物(如NSAIDs )+/-輔助藥物,1986年，WHO提出了鎮(zhèn)痛三階梯療法，彌補了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1,國外學(xué)者建議在對骨科疼痛進行藥物

16、處理時，也應(yīng)遵循這一原則，按照疼痛評估的結(jié)果，根據(jù)輕、中、重疼痛不同程度由弱到強給予藥物處理2,Joseph Ming Wah Li,et al. Med Clin N Am 92(2008)371-385魏顯招等，《藥學(xué)實踐雜志》，2008(26)6:401-404,VAS：0-3,VAS：7-10,VAS：4-6,常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,TKA術(shù)后不合理的鎮(zhèn)

17、痛治療,活動延遲靜脈血栓形成風(fēng)險增大冠狀動脈缺血切口愈合不良,住院時間延長不必要的心理困擾患者滿意度的下降轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期慢性疼痛,術(shù)后疼痛 -不能避免，不要忍受!選擇理想的鎮(zhèn)痛方案減小術(shù)后不適容許早期活動防止關(guān)節(jié)僵硬縮短住院時間增加病人對手術(shù)整體滿意,我們的理念,讓疼痛不成為一種恐懼,術(shù)前術(shù)前教育及充分的溝通預(yù)先給予止痛藥（非甾體類）術(shù)中硬膜外或者腰麻止痛雞尾酒注射（嗎啡、羅哌卡因）、羅哌卡因皮下注射術(shù)后