圍術(shù)期疼痛管理

1、,Perioperative pain management of acute to chronic pain after surgery,,麻醉科,弟子規(guī),騎下馬 乘下車 過猶待 百步余長者立 幼勿坐 長者坐 命乃坐,,,,,,,,,公共衛(wèi)生環(huán)境,,,,,新型鎮(zhèn)痛藥的發(fā)展是落后的,阿片類藥物是唯一一類廣泛并成功使用的鎮(zhèn)痛劑,制藥業(yè)不愿進(jìn)一步開發(fā)新產(chǎn)品,臨床試驗(yàn)證明鎮(zhèn)痛劑的功效的任務(wù)非常艱巨,,2010年，美國FDA 牽頭組

2、建了一個(gè)名為ACTION的團(tuán)隊(duì)，要求研究者以及企業(yè)對(duì)PPP的預(yù)防進(jìn)行基礎(chǔ)和臨床研究。,Analgesic ClinicalTrial InnovationsOpportunities Networks,,,啟動(dòng)和促進(jìn)廣泛的利益相關(guān)者的戰(zhàn)略合作明確以共享數(shù)據(jù)，最佳實(shí)踐和創(chuàng)新思維作為目的,這些利益相關(guān)者將會(huì)貢獻(xiàn)他們的資源來促進(jìn)對(duì)話以及發(fā)展特殊項(xiàng)目，這樣可以快速有效的進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物的開發(fā),關(guān)鍵目的,,,,AND,產(chǎn)業(yè)、學(xué)術(shù)界、專業(yè)組織、病

3、人團(tuán)體其他政府機(jī)構(gòu)等,數(shù)據(jù)、科學(xué)技術(shù)、基礎(chǔ)設(shè)施和金融資源,The ACTION committee has made some recommendations for conducting clinical trials for PPP prevention. Clinical trials examining PPP need to include preoperative, intraoperative, and early a

4、nd late postoperative parameters and the outcome needs to be assessed at the defined time point.,,,,,,Persisitent pain after surgery of greater than three months duration.[IASP],Postoperative Persisitent Pain（PPP）,,Time

5、 frame,two or three months?,role out other causes,Whether it is two months or three months?,epidemiological and clinical trials it is vital to select a conservative time frame,undergo various clinical tests to rule out

6、other pathological causes,,Time frame,two or three months?,role out other causes,instability of the tibial femoral jiont or patellar maltracking,ESR CRP,white blood cell count,,,Time frame,two or three months?,role out o

7、ther causes,the operated surgical site,,Time frame,two or three months?,role out other causes,the operated surgical site,consequence from PPP on physical and social function,,,the degree of disability decrease health re

8、lated quality of life,the cost of treatment can be predicted the value of prevention will be appreciated,,,SO,The cost for treatment of PPP and the degree of disability from PPP are high and therefore any measures un

9、dertaken to decrease the incidence of PPP will have a significant impact on the health care resources.,,,,,,,Preoperative risk factors,Intraoperative risk factors,Postoperative risk factors,,,3,,,1,2,,,,,,,,,,社會(huì)心理因素,術(shù)前疼痛

10、,影響APP向PPP轉(zhuǎn)化認(rèn)知和情緒過程是最能影響慢性疼痛形成的個(gè)體危險(xiǎn)因素疼痛恐懼及術(shù)前焦慮與增強(qiáng)的APP及PPP的增加有關(guān),PPP的預(yù)測(cè)因子、獨(dú)立危險(xiǎn)因素、誘因,年齡,性別,其它,丹麥的一項(xiàng)研究，認(rèn)為子宮切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)PPP的危險(xiǎn)因素,術(shù)前盆腔痛，既往剖宮產(chǎn)史，存在其它疼痛問題，以疼痛為理由行子宮切除的患者,,,,Preoperative risk factors,Intraoperative risk factors,Post

11、operative risk factors,,,3,,,1,2,手術(shù)區(qū)域存在主要神經(jīng)經(jīng)過的手術(shù)，發(fā)生率高,術(shù)中神經(jīng)損傷可能只是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素,其他因素決定了神經(jīng)損傷的患者最終是否發(fā)展為神經(jīng)病理性疼痛,大量的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)神經(jīng)損傷可能是疼痛慢性化的重要因素,,Intraoperative risk factors,截肢、開胸、乳腺、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),不是所有術(shù)中報(bào)告有神經(jīng)損傷的癥狀的手術(shù)都出現(xiàn)PPP,不幸的是沒有一項(xiàng)更深層次的解剖結(jié)構(gòu)及

12、神經(jīng)生理功能方面的研究,神經(jīng)保護(hù),,Does early postoperative analgesic therapies decrease the PPP incidence?,Postoperative risk factors,,急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛的機(jī)制復(fù)雜且認(rèn)知太少,PPP,APP,,,,目前多數(shù)臨床試驗(yàn)主要是針對(duì)術(shù)后急性疼痛尤其是住院患者,術(shù)后疼痛增加被認(rèn)為是PPP 得獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有充分的理由認(rèn)為嚴(yán)重急性術(shù)后疼痛的患

13、者更敏感，也更容易發(fā)展成為PPP。來自丹麥的一項(xiàng)回顧性研究顯示，子宮切除術(shù)后嚴(yán)重的APP，是術(shù)后一年存在PPP的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。,,,,然而，對(duì)于患者康復(fù)后出院的亞急性術(shù)后疼痛的臨床研究和指南很有限,,,,常用的的量化疼痛強(qiáng)度的方法“snapshot”性質(zhì)可能限制他的實(shí)用性,,一種描述術(shù)后疼痛體驗(yàn)的新方法描述疼痛分?jǐn)?shù)－時(shí)間變化趨勢(shì)APP可能發(fā)展成PPP的一個(gè)預(yù)測(cè)工具有利于優(yōu)疼痛管理方案,single pain intensit

14、y scores,postoperative pain trajectories,,vs,Patrick J. Tighe, Linda T. Le-Wendling, Ameet Patel, Baiming Zou, and Roger B. Fillingim. Clinically derived early postoperative pain trajectories differ by age, sex, and typ

15、e of surgery. Pain. 2015 April ; 156(4): 609–617.,一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，通過一個(gè)大型電子病例系統(tǒng)，收集和分析外科病例數(shù)據(jù)，目的是確定年齡、性別、手術(shù)類型對(duì)術(shù)后疼痛軌跡是否影響，推導(dǎo)并評(píng)估臨床術(shù)后24h內(nèi)的疼痛。,1、不論男性還是女性，平均術(shù)后疼痛評(píng)分隨時(shí)間的推移而下降2、女性病人每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的術(shù)后疼痛評(píng)分均低于男性病人3、女性病人疼痛軌跡值下降的幅度大于男性患者,,,1、所有年齡組，平均

16、術(shù)后疼痛評(píng)分隨時(shí)間的推移而減少2、年輕患者比老年患者術(shù)后疼痛評(píng)分高，但疼痛軌跡值下降的幅度反而大,1、不同的手術(shù)類型，術(shù)后疼痛評(píng)分隨時(shí)間的推移而減少，肌肉骨骼手術(shù)例外2、初始術(shù)后疼痛評(píng)分皮膚>消化>泌尿>神經(jīng)>肺>肌肉骨骼>心臟外科3、每小時(shí)疼痛評(píng)分下降的幅度，消化>肺>泌尿>皮膚、神經(jīng)、心外,肌肉骨骼手術(shù)術(shù)后疼痛評(píng)分遞增,,,,,社會(huì)心理進(jìn)行干預(yù)：認(rèn)知行為療法：一項(xiàng)前瞻性

17、干預(yù)性研究認(rèn)為認(rèn)知療法（CBT）可以減輕負(fù)面的情緒以及疼痛相關(guān)的不良后果。一項(xiàng)單中心前瞻性研究認(rèn)為認(rèn)知行為治療可改善術(shù)后疼痛。Riddle等研究了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，選擇性的招募了高度驚恐及高度焦慮的患者。術(shù)后2個(gè)月，接受了CBT療法/應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練的患者恐懼疼痛的表現(xiàn)、疼痛程度及功能恢復(fù)情況均好于常規(guī)護(hù)理組，因此CBT對(duì)術(shù)后疼痛的治療有潛在的益處，這也是在未來會(huì)受到研究者關(guān)注的領(lǐng)域。,多個(gè)臨床研究顯示，抗抑郁藥（例如，文拉法辛）可降

18、低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，但尚不清楚這些藥理學(xué)措施減少負(fù)面影響因素所獲得的益處有多少。非藥理學(xué)治療措施可以選擇，有關(guān)臨床META 分析認(rèn)為，相比于其它積極治療法，認(rèn)知行為療法能夠減輕疼痛的強(qiáng)度、及其負(fù)面影響、以及疼痛引起的功能障礙。,,術(shù)中神經(jīng)探查仔細(xì)解剖避免縫線結(jié)扎神經(jīng)控制炎癥微創(chuàng)神經(jīng)保護(hù)技術(shù),唯一一個(gè)大型的，詳細(xì)的前瞻性研究已經(jīng)證實(shí)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)神經(jīng)損傷少，慢性疼痛少,即使在神經(jīng)損傷較小的腔鏡手術(shù)，術(shù)前的疼痛系統(tǒng)的功能