外科圍手術期的護理

1、圍手術期病人的護理,,,圍手術期（the perioperative period) 確定病人采用手術治療到病人手術后基本康復的這段時間。,,概念,,,圍手術期（the perioperative period) 確定給予病人采用手術治療到病人手術后基本康復的這段時間。,,,,,手術前期：,手術期：,手術后期：,病人決定接受手術到將病人送至手術臺,從病人被送至手術臺到病人手術結束被送入恢復室(觀察室)或

2、外科病房,從病人被送入恢復室或外科病房至病人出院或繼續(xù)追蹤,出院,,,1、現(xiàn)病史2、既往病史（1）疾病史（2）創(chuàng)傷史（3）手術史（4）過敏史（5）家族史（6）遺傳史（7）用藥史（8）個人史（女性月經(jīng)史和婚育史）,,手術病人術前護理,護理評估：（一）健康史：,,,抗凝劑：易致手術中出血?？咕帲号c麻醉藥一起使用，會造成如增加腎臟 負擔、影響肌松藥作用等。鎮(zhèn)靜藥：易誘發(fā)低血壓而致休克。利尿藥：大量

3、應用致體內鉀丟失或失衡。甾類化學物（類固醇）：可影響圍手術期應激反應或引起消化道出血等。,,手術病人術前護理,護理評估：（二）用藥史,,,（1）年齡：老年及嬰幼兒（2）營養(yǎng)：營養(yǎng)不良及肥胖（3）體液平衡（4）有無感染,,手術病人術前護理,身體狀況評估：（一）生理狀況,,,1）心血管功能：嚴重高血壓、急性心梗、左心衰、周圍血管病變貧血、低血容量2）呼吸功能：肺炎、肺結核、支氣管擴張、哮喘及慢性梗阻性肺疾患、肺氣腫或吸煙等。3）

4、神經(jīng)系統(tǒng)功能：顱內壓增高或意識障礙、癲癇、嚴重的帕金森疾病4）腎功能：腎功能不全、前列腺肥大或急性腎炎等。5）肝功能：肝炎、肝硬化、血吸蟲病、飲酒，乙肝病史6）血液功能：凝血機制障礙、缺乏凝血因子，出血性疾病 7）內分泌功能：糖尿病、甲亢,,手術病人術前護理,身體狀況評估：（二）重要器官功能,,,心理狀況： 精神及情緒狀態(tài)、人格類型、應對能力、信仰心理反應： 焦慮、恐懼和睡眠障礙,,手術病人術前護理,心理狀況評估：,,

5、,親屬的關心、支持、 家庭經(jīng)濟狀況,,手術病人術前護理,家庭社會狀況評估：,,,手術分類評估,手術時限分類,擇期手術施行手術的遲早，不影響手術效果應當做到充分術前準備,限期手術手術時間可選擇，但有一定的限度，不宜延遲過久，應盡可能短時間內做好術前準備,急癥手術最短時間內進行必要準備，即迅速實施手術,,手術范圍分類,大中小微創(chuàng)手術,,手術病人術前護理,,,耐受力不良耐受力良好 耐受力

6、良好,,手術病人術前護理,手術耐受性評估：,,,1）術前戒煙2周以上2）有肺部感染、咳膿痰的病人，術前3~5日 抗生素、體位排痰、霧化吸入3）支氣管哮喘病人，術前1日地塞米松0.5mg霧化吸入,2~3次/日4） 深呼吸和有效咳嗽訓練,手術病人術前準備,一般準備：（一）呼吸道,,,目的： 1）減少麻醉引起的嘔吐和誤吸 2）預防手術時污染，降低感

7、染 3）減少術后腹脹及胃腸并發(fā)癥,手術病人術前準備,一般準備（二）胃腸道,,,1）擇期手術病人，術前12h禁食，4-6h禁水，防術中誤吸或窒息2）胃腸道手術：術前1-2日進流質，術前晚肥皂水灌腸/緩瀉藥，防術后腹脹，常規(guī)置胃管，防術后腹脹3）幽門梗阻:術前3日洗胃4）結腸或直腸手術：術前3日特殊準備5）排便練習：臥床排便練習,手術病人術前準備,一般準備（二）胃腸道,,,目的： 預防切口感染重點： 清潔皮膚

8、；剃毛的原則:毛發(fā)>0.5cm剃除；手術前一日沐浴、洗頭、修剪指甲、更換衣服,手術病人術前準備,一般準備（三）術區(qū)皮膚,,,范圍,手術病人術前準備,一般準備（三）術區(qū)皮膚,,,范圍,手術病人術前準備,一般準備（三）術區(qū)皮膚,,,范圍,手術病人術前準備,一般準備（三）術區(qū)皮膚,,,范圍,手術病人術前準備,一般準備（三）術區(qū)皮膚,,,顱腦手術： 術前3日剃發(fā),每日洗頭1次,術前2小時剃凈頭發(fā),清潔,戴帽顏面手術： 清潔為

9、主,盡量保留眉毛口腔內手術： 術前3日復方硼酸液漱口,手術病人術前準備,一般準備（三）術區(qū)皮膚,特殊要求,,,骨科無菌手術（骨、關節(jié)、肌腱）： 術前3日開始。第1、2日清 洗、75%酒精消毒、包裹；第3日剃凈毛發(fā)，消毒，包扎；術晨重新消毒包扎陰囊陰莖部手術： 入院后每日溫水浸泡、清洗；術前1日備皮,手術病人術前準備,一般準備（三）術區(qū)皮膚,特殊要求,,,物品準備：（一次性中單、一次性刀片、？？）操作步驟：

10、解釋?鋪巾?除臍污?涂液?剃 毛?檢查?清洗 注意事項：（1）繃緊皮，順毛剃，勿破皮 （2）術前日或當日進行,手術病人術前準備,一般準備（三）術區(qū)皮膚,備皮方法,,,疼痛護理：心理、藥物幫助休息：促進睡眠的有效措施術前晚鎮(zhèn)靜安眠藥其他事項：藥物過敏試驗 配血：測定血型 作血型交叉

11、試驗 親屬簽字,手術病人術前準備,一般準備（四）其他,,,1）測生命體征、詢問病情2）檢查備皮區(qū)、并按特殊要求處理3）遵醫(yī)囑注射術前用藥4）胃腸及上腹部手術置胃管5）排尿、留置導尿6）取下義齒、首飾等7）準備手術需要的物品一同帶往手術室,手術病人術前準備,手術日晨護理,,常規(guī)禁食禁水；備皮； 急診查血、尿常規(guī)，配血；術前用藥； 囑排尿，送手術室。,特殊手術術前準備,急診手術的準備

12、,,1）高血壓：控制一定程度，不要求正常2）嚴重心律失常，盡可能正常3）急性心梗：6個月內不施行擇期手術4）心衰：控制3~4周后,特殊手術術前準備,心血管疾病病人,,肝疾?。?肝功能損害較嚴重或瀕臨失代償必須長時間嚴格準備。糖尿?。?術前控制血糖于5.6-11.2mmol/L、尿糖（+）-（++）皮膚護理：預防壓瘡腎疾?。焊纳颇I功能,特殊手術術前準備,其他疾病病人,,,,,,,,,,,,,對麻醉的恐懼,對疼痛的恐

13、懼,對死亡的恐懼,對機體損毀的恐懼,對分離的恐懼,對疾病預后的恐懼,心理護理和社會支持,,VVVVV,,,家人,親戚,社會支持,病友,醫(yī)護人員,,焦慮/恐懼是否減輕或緩解？是否具備有關術前相關知識及了解術后注意事項？疼痛是否減輕或緩解體液平衡是否得到維持？休息和睡眠是否充足？,術前準備,護理評價,,焦慮/恐懼是否減輕或緩解？是否具備有關術前相關知識及了解術后注意事項？疼痛是否減輕或緩解體液平衡是否得到維持？休息和睡眠

14、是否充足？,術前準備,護理評價,,1、麻醉恢復情況；2、呼吸；3、循環(huán)；4、體溫 5、泌尿：6、消化：7、切口：8、引流管與引流物,術后護理,評估：術中七方面情況,,1、麻醉后體位：全麻未醒：去枕平臥頭轉一側腰麻：去枕平臥12h，硬膜外麻：平臥6h。,術后護理,護理措施（一）體位,,2、手術后體位： 麻醉解除、血壓平穩(wěn)、無休克和昏迷者： 顱腦手術：頭高腳低斜坡位 休克：頭高腳高位 頸、胸手術：高半臥位

15、 腹部手術：低半臥位 脊柱/臀部手術：俯臥/仰臥 四肢手術：抬高患肢,術后護理,護理措施（一）體位,,半臥位的優(yōu)點： （1）有利于呼吸，增加肺通氣 （2）使腹肌松馳，減輕腹壁切口張力 （3）使炎性滲出物流入盆腔，有利于有 效引流，并避免形成膈下膿腫,術后護理,護理措施（一）體位,,1 生命體征：（1）監(jiān)測時間：大手術、全麻、危重病人：1次/15-30分，

16、 平穩(wěn)后 1次/1-2h 中小手術：1次/1~2h,術后護理,護理措施（二）維持呼吸與循環(huán)功能,,1 生命體征：（2）需要處理的情況：1）收縮壓下降大于20mmHg；2）收縮壓低于80mmHg；3）收縮壓逐次低于5-10mmHg4）呼吸＞30次/分或＜12 次/分5）心率＞120 次/分或＜60 次/分,術后護理,護理措施（二）維持呼吸與循環(huán)功能,,1 生命體征：（3）預防體位性

17、低血壓（坐起、站立應緩慢） 肺部感染； 警惕心衰、急性呼吸窘迫綜合。,術后護理,護理措施（二）維持呼吸與循環(huán)功能,,1、保持胃腸減壓管通暢2、翻身及早期活動3、術后3-4天仍無腸蠕動，給開塞露、肛管排氣/灌腸4、口腔護理,術后護理,護理措施（三）維持消化道功能,,1、非腹部手術：時間：椎管內麻醉：手術后6h按需進食　　　全麻：清醒、無惡心嘔吐進食方法：流質?半流／普食,術后護理,護理措施（四

18、）補充營養(yǎng)，維持水電平衡,,２、腹部手術：時間：手術后2-3日禁食?3-4天流質（腸蠕動恢復）?5-6天半流?7-9天軟食/普食飲食原則：三高飲食，注意監(jiān)測水電及營養(yǎng),術后護理,護理措施（四）補充營養(yǎng)，維持水電平衡,,3、禁食期間補液和電解質，必要時腸外營養(yǎng),術后護理,護理措施（四）補充營養(yǎng)，維持水電平衡,,1、疼痛：24h最劇烈，2-3日減輕護理措施：1、指導病人自我調整；2、心理疏導，分散注意力；3、遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑：小手術口

19、服止痛片；大手術后12h內注射杜冷丁/術后使用止痛泵；4、術后2-3天仍疼痛難忍查明 原因，及時處理。,術后護理,護理措施（五）增進病人舒適,,2、發(fā)熱：區(qū)別外科熱和感染熱護理措施：應用退熱藥物或物理降溫 高熱護理（物理降溫、足夠液體；更換衣服及床單） 細菌培養(yǎng)，以查找病因并作針對性處理。,術后護理,護理措施（五）增進病人舒適,,3、惡心嘔吐：麻醉反應、其他原因。護理措施：①針對原因醫(yī)護配合處理

20、 ②觀察記錄量、色、性質 ③及時清除嘔吐物防止誤吸 ④穩(wěn)定情緒，取合適體位，頭轉一側,術后護理,護理措施（五）增進病人舒適,,4、腹脹：腸麻痹、機械性腸梗阻護理措施：（1）胃腸手術前后行胃腸減壓 （2）鼓勵早期下床活動 （3）肛管排氣 （4）遵醫(yī)囑肌注新斯的明 （5）做好機械性腸梗阻再次手術

21、準備,術后護理,護理措施（五）增進病人舒適,,5、呃逆：神經(jīng)系統(tǒng)或膈肌直接受刺激引起。護理措施： 術后早期：壓迫眶上緣；抽吸胃內積氣、積液；給與鎮(zhèn)靜或解痙藥物等 上腹部術后：頑固性呃逆，要警惕膈下積液或感染的可能，作超聲檢查可明確原因。并及時處理。,術后護理,護理措施（五）增進病人舒適,,6、尿潴留：與麻醉、精神緊張、不習慣臥床排尿、會陰肛門及腹部切口疼痛有關護理措施：1、做好解釋工作，消除恐懼害羞心理，術前練習臥床

22、排尿2、術后6~8h內，嚴密觀察膀胱充盈度及排尿情況3、排尿困難：誘導排尿，失敗后導尿,術后護理,護理措施（五）增進病人舒適,,1、切口護理（1）觀察手術切口 ：出血、滲血、滲液、敷料脫落和感染（2）手術切口分為三類：清潔切口（Ⅰ類切口）：指Ⅰ期縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術等。可能污染的切口（Ⅱ類切口）：指手術時可能帶有污染的Ⅰ期縫合切口，如胃大部分分切除術等；污染切口（ Ⅲ類切口）：至鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污

23、染或感染物的切口，如闌尾穿孔后的闌尾切除術等。,術后護理,護理措施（六）切口護理及引流管護理,,1、切口護理（3）切口的愈合分為三級：甲級愈合：愈合良好，無不良反應。乙級愈合：愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿。丙級愈合：切口已化膿。,術后護理,護理措施（六）切口護理及引流管護理,,2、引流管護理：（1）熟知管的作用、通向，勿接錯（2）觀察、記錄引流液的顏色、性狀及量（3）保持通暢，防受壓、扭曲（4）

24、維持無菌狀態(tài)，防污染（5）掌握拔管指征、時間、方法,術后護理,護理措施（六）切口護理及引流管護理,,1、優(yōu)點： 增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥 改善全身血液循環(huán)，促進傷口 愈合 防止壓瘡和減少下肢靜脈血栓形成 有利于腸道和膀胱功能恢復，減少腹脹和尿潴留,術后護理,護理措施（七）早期活動,,2、禁忌癥：休克、心衰、嚴重感染、出血、極度衰弱、因手術需限制活動的病人,術后護理,護理措施（七）早期活動,,3、方法： 早期

25、臥床活動：麻醉醒后（深呼吸、四肢主動活動、間歇翻身等） 早期離床活動：手術后2~3日（協(xié)助、妥 善固定管道、逐漸增量、不過度疲勞）,術后護理,護理措施（七）早期活動,,焦慮/恐懼：相關因素： 護理措施：心理支持,術后護理,護理措施（八）心理護理,,方法：飲食、活動、服藥和治療、切口護理就診和隨訪。,術后護理,護理措施（九）健康教育,,（一）、出血的時間及原因,術后并發(fā)癥的預防及護理,一、出血,,（二

26、）評估：1、判斷出血及出血量2、觀察內出血及休克3、注意繼發(fā)性出血,術后并發(fā)癥的預防及護理,一、出血,,（三）預防及護理1、預防：術中嚴格止血2、護理：①傷口出血：加壓包扎 ②患肢出血：止血帶③疑有內出血：用止血藥同時準備手術④凝血功能障礙導致的內出血：病因治療,術后并發(fā)癥的預防及護理,一、出血,,[時間] 發(fā)病率3%-4%， 多在術后3-4天[原因]（1）無菌操作不嚴格（2）切口縫合差，遺留死腔、血腫、異

27、物（3）全身營養(yǎng)差,術后并發(fā)癥的預防及護理,二、切口感染,,[臨床表現(xiàn)]早期： 局部紅腫熱痛，伴有體溫升高，白細胞升高晚期： 局部化膿，波動感,術后并發(fā)癥的預防及護理,二、切口感染,,[預防及護理]（1）預防感染：無菌操作、營養(yǎng)、更換敷料、正確合理使用抗生素（2）炎癥初期：勤換敷料，有效抗生素，局部理療（3）已化膿：拆線引流，觀察引流量、性狀、顏色,術后并發(fā)癥的預防及護理,二、切口感染,,[時間]多在

28、術后1周左右[原因]（1）營養(yǎng)不良，組織愈合能力差（2）切口縫合技術不正確（3）切口感染（4）腹壓突然增加[臨床表現(xiàn)]1、完全裂開 2、部分裂開,術后并發(fā)癥的預防及護理,三、切口裂開,,[預防及護理]（1）預防裂開：加強營養(yǎng)；減張縫合；適當加壓包扎；消除腹壓增高的誘因（2）完全裂開：無菌敷料覆蓋切口，安慰病人，護送手術室重新縫合。 （3）部分裂開：蝶形膠布固定切口,術后并發(fā)癥的預防及護理,三、切口裂開,,（一）原因

29、 （二）誘因術前已有支氣管炎 年老體弱術時術后感冒 傷口疼痛術前長期吸煙 胸腹帶過緊乙醚麻醉 支氣管管腔阻塞,術后并發(fā)癥的預防及護理,四、肺不張,,（三）臨床表現(xiàn)1、早期：煩躁不安、呼吸和心率增快、血壓上升2、術后12-18小時，呼吸困難、紫紺、胸痛，R、P增快；

30、叩診：濁音或實音； 聽診：呼吸音減弱或消失,術后并發(fā)癥的預防及護理,四、肺不張,,（三）預防及護理預防：術前鍛煉深呼吸；戒煙2周；積極治療原有支氣管炎或肺部感染；全麻拔管前吸凈分泌物，術后平臥頭側位防誤吸；鼓勵深呼吸咳嗽排痰；胸腹帶包扎松緊適度，避免限制呼吸；注意口腔衛(wèi)生；注意保暖，防呼吸道感染護理方法：排痰、化痰、吸痰、控制感染,術后并發(fā)癥的預防及護理,四、肺不張,,（一）原因：尿潴留（二）表現(xiàn)：急性膀胱炎（尿頻、尿急、

31、尿痛） 急性腎盂腎炎（發(fā)熱、腰痛）,術后并發(fā)癥的預防及護理,五、尿路感染,,（三）預防及護理：1、預防：防止和及時處理尿潴留2、護理： 保持排尿通暢、多飲水、抗生素、留置導尿,術后并發(fā)癥的預防及護理,五、尿路感染,,（一）原因1、術后長期臥床，活動少?血液緩慢2、多次下肢靜脈穿刺輸注高滲液或刺激性藥物}?靜脈壁損傷3、失血、血液濃縮?血液凝固性增高,術后并發(fā)癥的預防及護理,六、深靜脈血栓形成/

32、血栓性靜脈炎,,（二）、臨床表現(xiàn)：1、淺靜脈血栓形成：體溫升高、淺靜脈發(fā)紅變硬、觸痛2、深靜脈血栓形成：腓腸肌疼痛和緊束感，下肢凹陷性水腫。腓腸肌擠壓試驗/足背屈曲試驗陽性,術后并發(fā)癥的預防及護理,六、深靜脈血栓形成/血栓性靜脈炎,,（三）預防及護理措施1、早期活動（臥床期間：主動和被動運動，每小時10次腿部自主伸屈，或被動按摩腿部肌、屈腿、伸腿等，每天4次，每次10分鐘）；高危者彈性繃帶2、選擇血流豐富靜脈輸高滲液及刺激性藥