外科圍手術期快速康復護理

1、快速康復圍手術期護理,快速康復外科（ERAS）的定義,ERAS 的概念是1997年丹麥外科醫(yī)生Kehlet 等首先報道并予以實施的。以減少圍手術期應激反應為原則的加速康復外科(fast track surgery, FTS)理念應運而生,并逐漸成為圍手術期處理的關鍵。加速康復外科曾有多個名稱, 現(xiàn)在國內外普遍采用的名稱為ERAS(enhanced recovery aftersurgery)”。ERAS 是采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的

2、圍手術期處理的優(yōu)化措施,以減少手術患者生理及心理的創(chuàng)傷應激,實現(xiàn)手術患者的快速康復。以多學科協(xié)作為基礎，并以循證為原則，促進患者術后快速康復的多模式的照顧,,快速康復的定義由FTS 到目前普遍采用ERAS,FTS 先驅：丹麥醫(yī)生Kehlet H,快速康復外科的主要目的及意義,,發(fā)生術后并發(fā)癥的一個重要病理生理基礎是手術創(chuàng)傷、術中低溫、不適當?shù)囊后w治療、術后疼痛和患者長期不活動等引起的機體應激反應,ERAS 主要是控制圍手術期的病理

3、生理學反應,目的是促進患者康復,而不僅僅是為了早期出院,多種因素導致的機體應激反應,與傳統(tǒng)治療相比，ERAS帶來更多患者獲益,一項研究比較了20名開放式結腸切除術/標準治療和20名腹腔鏡下結腸切除術/快速康復治療的療效。 加速康復外科可減少手術時間，減少并發(fā)癥、縮短住院時間和降低治療費用（4993美元 vs 11383美元 P<0.001）。,Bosio RM ,et al. The American Journal of Su

4、rgery 2007;193:413-416.,P<0.01,P<0.01,P<0.01,ERAS在全球的發(fā)展,李寧. 中華胃腸外科雜志 2015; 18(7):635-637.,什么是“預防鎮(zhèn)痛”,,,,術前,術中,術后,,,為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:151–5Current Opinion in

5、 Anaesthesiology 2006, 19:551–55,圍手術期,什么是“預防鎮(zhèn)痛”,,,,術前,術中,術后,,,為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:151–5Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55,圍手術期,什么是“預防鎮(zhèn)痛”,,,,術前,術中,術后,,

6、,為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:151–5Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55,圍手術期,快速康復外科的引入,Fast Track Surgery 采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復。,E

7、RAS理念在中國正不斷完善與發(fā)展，逐步形成中國特色的加速康復外科路徑,多學科協(xié)作，優(yōu)化圍術期管理，促進術后快速康復,Varadhan KK, et al. Crit Care Clin 2010; 26(3):527-547.,優(yōu)化圍手術期管理措施推薦,,麻醉切口及術式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理,術前宣教優(yōu)化患者身體狀況術前無腸道準備術前禁食術前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防

8、性鎮(zhèn)痛,術后鎮(zhèn)痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養(yǎng)支持防止術后腸梗阻系統(tǒng)評估,ERAS在普外科圍術期的應用,,,術前,ERAS要求對患者進行術前宣教,Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800,Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830,多數(shù)患者在術前存在不同程度的恐慌與焦慮

9、情緒，擔心手術的成功與安全，害怕術中術后的疼痛及并發(fā)癥，個別患者還會產(chǎn)生嚴重的緊張、恐懼、悲觀等負面情緒，均會造成不良的應激反應。.采用多元化健康教育：紙質、影像、個體、集體.讓患者及家屬參與.宣教內容：對促進康復的各種建議（呼吸訓練、咳嗽訓練、床上排便、疼痛評估、術后早期活動、預防血栓…）.告知早期拔管、早期活動的建議和措施,ERAS要求對患者進行術前宣教,Teach-back原則 即在健康教育后，讓受教育者

10、用自己的語言表達對教育信息的理解，對于受教育者理解錯誤或者是未理解的信息，教育者再次進行強調，直到受教育者正確掌握所有信息為止。在國外， Teach-back方法被廣泛應用于醫(yī)療領域.,普外科圍手術期集體教育評估反饋表：,食物種類 禁食時間（小時）清飲料 2母乳 4牛奶、配方奶

11、 6淀粉固體 6脂肪固體 6,術前2小時,術前6小時,手術,禁食透明液體,禁食固體食物,,,美國麻醉協(xié)會對禁食時間的推薦,ERAS關于術前禁食的要求,若患者無糖尿病史，推薦手術前飲用400ml含12.5%碳水化合物飲料，可減緩肌餓、口渴、焦慮情緒，降低術后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。,ERAS關于術前腸道準備

12、,傳統(tǒng)方法 ERAS 使用舒泰清導泄或灌腸 術前一天清淡飲食禁食12h，禁飲8h 禁食6h，禁飲2h 提倡無腸道準備理念,,,ERAS建議術前抗血栓治療,推薦：患者應穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預防。大腸癌患者的預

13、防應延長28天。,推薦：患者應穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預防。大腸癌或其他靜脈血栓風險增加患者的預防應考慮延長28天。,直腸、盆腔擇期手術,擇期結腸手術,胰十二指腸手術,推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風險（術前2-12小時開始使用），應持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴格跟隨指南。機械裝置預防應當用于高血栓風險的患者,惡性腫瘤、復雜性手術、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，存在危險因素的患

14、者若無預防性抗血栓治療，術后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高?；颊撸–aprini評分≥3分）手術前2～12 h開始預防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術后14 d。靜脈血栓栓塞癥高?；颊叱幬镏委熗?，必要時應聯(lián)合機械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。 0-1分：低危，盡早活動，物理預防 2分：中危：低分子肝素抗凝，加物理預防3-4分高危：低分子肝素抗凝，加物理預防

15、60; 5-7分：極高危，低分子肝素抗凝，加物理預防。不能單用物理預防,ERAS推薦術前預防性抗生素治療,預防性抗生素的使用可防止手術部位感染，應該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術間也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定。,ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛,ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”,,,術中,手術方式的選擇,1987年法國人Philippe Mouret 完成了首例腹腔鏡膽囊手術

16、，成為現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學發(fā)展的里程碑。 短短20多年來，微創(chuàng)學科的發(fā)展日新月異 ，腔鏡、達芬奇機器人等技術的發(fā)展讓手術切口越來越小。,小切口≠小手術,腹腔鏡手術是微創(chuàng)外科的典型代表小切口不是只能完成LC等小手術，肝切除術、胰十二指腸切除術同樣可以微創(chuàng)方式完成切口小不等于手術小，需經(jīng)小切口完成傳統(tǒng)入路相同的手術，效果相似甚至更優(yōu),肝膽胰手術中微創(chuàng)的應用,開腹肝臟切除的手術切口,腹腔鏡肝臟切除的手術切口,最直觀感受：切

17、口小，疼痛輕,術中保溫,術中監(jiān)測體溫，可采用預加溫、提高手術室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風機等措施維持患者術中中心體溫>36 ℃。,液體治療,液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負荷。中小手術可遵循“標準方案”（生理需要量+術前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴張）補充平衡晶體液，基礎量為1～2 ml?kg－1?h－1，按需給予1～2 L的補充劑量；

18、術中失血量可按1∶1補充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測呼吸頻率、心率和血氧飽和度.復雜性手術需要精準的補液方案，采用“目標導向液體治療”策略，完善監(jiān)測，避免血管外容量過負荷及組織水腫。使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴張導致的低血壓?，F(xiàn)有證據(jù)表明，術中首選補充平衡鹽晶體溶液。 目標導向液體治療：建立血流動力學監(jiān)測（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以1～2 ml?kg－1?h－1

19、平衡鹽晶體液為基礎，根據(jù)監(jiān)測指標進行補液試驗。（以每搏輸出量為例，當每搏輸出量下降時，給予200～250 ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%～15%或更高，繼續(xù)補充200 ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停止補液試驗，繼續(xù)給予基礎補液。）,血糖控制,術中使用胰島素控制血糖接近正常（<10 mmol/L），并注意避免低血糖。,術中局部切口的處理,部分手術術中對縫合部位采用局部麻醉（以羅哌卡因為佳）能讓患者術后疼痛

20、明顯減輕。,,,術后,攙扶行走下床活動2-3次,,術后第二天,床上坐起、鼓勵下床活動1-2次,,術后第一天,Q2H翻身床上活動,,手術當天,,早期活動,術后充分鎮(zhèn)痛是促進患者早期下床活動的重要保障。,,,,,,,,,,,,,,01,深呼吸有效咳嗽,02,肺叩打BID,03,呼吸功能鍛煉,霧化吸入BID,常規(guī)評估：將疼痛作為第五項生命體征。對所有患者進行疼痛篩查，至少每日一次。入院時評估+每日評估個體化評估：鎮(zhèn)痛治療方案更改

21、后；非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后 30min(皮下30分，靜脈15分鐘）；口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1h。如果疼痛評估結果理想，恢復常規(guī)評估。 當患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時。 當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估。,疼痛管理,疼痛評估的工具—強度,主觀強度評估工具數(shù)字評分法語言描述法視覺模擬評分法臉譜法,客觀強度評估工具行為疼痛評估量表（Behavior Pain Scale）應用功能活動評分法（Functio

22、nal Activity Score,FAS）,疼痛管理,,選擇性應用各類導管，盡量減少使用或盡早拔除鼻胃管: 手術后不推薦常規(guī)使用，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用。導尿管: 應避免使用或盡早拔除，無特殊情況下，術后1～2 d即可拔除導尿管。傳統(tǒng)理念中，術后應常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來Meta分析結果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對患者術后并發(fā)癥及結局并無明顯影響，留置引流管可能影響患者術后早期

23、下床活動，增加術后并發(fā)癥并延長住院時間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運不佳、張力過大及可能導致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術需常規(guī)放置腹腔引流管。,引流管管理,促進腸蠕動恢復,術后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進食時間，是決定患者術后（尤其是腹部術后患者）住院時間長短的主要因素之一。預防術后腸麻痹的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實施微創(chuàng)手術、使用選擇性外周阿片受體

24、拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進食和下床活動等。,盡快恢復經(jīng)口進食 直腸或盆腔手術患者，術后4 h即可開始進食 結腸及胃切除術后1 d開始進食進水 胰腺手術則可根據(jù)患者耐受情況在術后3～4 d逐漸恢復經(jīng)口進食。,術后營養(yǎng)支持,近20年來，微創(chuàng)理念的普及、腔鏡技術的廣泛應用、循證醫(yī)學模式的建立等，都為ERAS提供了臨床應用的可能性與可行性。ERAS理念的實施是一項系統(tǒng)工程，涉及診療活動的各個環(huán)節(jié)，提倡建立由外科醫(yī)師、麻醉師、