偏頭痛郭華分解

1、偏頭痛,偏頭痛的相關概念,發(fā)作性的原發(fā)性頭痛部位：多為單側性，也可以是雙側性質：搏動性頭痛程度：中-重度持續(xù)時間：4-72h（未經(jīng)治療或治療無效）伴隨癥狀：可有惡心、嘔吐，或畏光、畏聲,偏頭痛的相關概念,偏頭痛的先兆定義：指發(fā)生在頭痛之前或伴隨頭痛一起發(fā)生的完全可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為視覺、感覺、言語、運動等的缺損或刺激癥狀大多數(shù)先兆為視覺癥狀，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點、閃光、亮點亮線或視物變形,偏頭痛的

2、相關概念,偏頭痛的先兆感覺癥狀多呈面-手區(qū)域分布持續(xù)時間：一般不超過60min不同先兆可以接連出現(xiàn),偏頭痛的相關概念,兒童期偏頭痛多為男性發(fā)作時間較短癥狀以雙側頭痛和胃腸道癥狀多少有先兆畏光、畏聲癥狀可由他們的行為來判斷,內(nèi)因,遺傳易感性,60％的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的 風險是一般人群的3～6倍。,病因,外因,內(nèi)分泌和代謝因素,女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止

3、,病因,食物,藥物,含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等,口服避孕藥和血管擴張劑如硝酸甘油等,外因,病因,其他,強光過勞應激以及應激后的放松睡眠過度或過少禁食緊張情緒不穩(wěn)社會經(jīng)濟條件,病因,血管學說,認為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病 顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀 顱外、顱內(nèi)血管擴張導致搏動性的頭痛 頸動脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛

4、 近期影像學研究證實，偏頭痛發(fā)作時并非一定存在血管擴張目前認為，血管擴張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，而非必要條件。,發(fā)病機制,神經(jīng)學說,認為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病 偏頭痛先兆是由擴展性皮層抑制（CSD）引起5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動劑或部分激動劑起作用,發(fā)病機制,,三叉神經(jīng)血管學說,三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎 三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺

5、激后，可引起P物質、降鈣素基因相關肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴張而出現(xiàn)搏動性頭痛可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán),發(fā)病機制,5-HT受體激動劑曲普坦類制劑可通過作用于三叉神經(jīng)頸復合體的5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受體，終止偏頭痛急性發(fā)作；微量滲入丘腦腹后內(nèi)側核后，也可通過5-HT1B或5-HT1D受體終止頭痛發(fā)作降

6、鈣素基因相關肽（CGRP）受體拮抗劑微量滲入三叉神經(jīng)頸復合體可有效抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)痛覺信息的傳遞,發(fā)病機制,,視網(wǎng)膜-丘腦-皮層機制,視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機制之一,發(fā)病機制,偏頭痛的分類,IHS分類的偏頭痛亞型（2004）無先兆偏頭痛有先兆偏頭痛兒童周期性綜合征視網(wǎng)膜性偏頭痛偏頭痛并發(fā)癥很可能的偏頭痛,頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達發(fā)病高峰女性多見，男女患

7、者比例約為1：2～3常有遺傳背景,臨床表現(xiàn),無先兆偏頭痛,最常見類型，約占80％臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的一側或雙側額顳部疼痛，呈搏動性，疼痛持續(xù)時伴頸肌收縮常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等與月經(jīng)有明顯的關系發(fā)作頻率高，可嚴重影響患者工作和生活，常需要頻繁應用止痛藥治療易合并出現(xiàn)藥物過量使用性頭痛,臨床表現(xiàn),有先兆偏頭痛,約占10％發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)日可有前驅癥狀在頭痛之前或頭痛發(fā)生時, 常有可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)

8、為視覺、感覺、言語和運動的缺損或刺激癥狀,臨床表現(xiàn),最常見為視覺先兆，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點、閃光、亮點亮線或視物變形其次為感覺先兆，感覺癥狀多呈面－手區(qū)域分布言語和運動先兆少見先兆癥狀一般在5～20分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過60分鐘,臨床表現(xiàn),頭痛在先兆同時或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一側或雙側額顳部或眶后搏動性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等可見頭面部水腫、顳動脈

9、突出等活動能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛,臨床表現(xiàn),頭痛可持續(xù)4～72小時消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力和食欲差等，1～2日后?？珊棉D,臨床表現(xiàn),伴典型先兆的偏頭痛性頭痛,最常見的有先兆偏頭痛類型先兆表現(xiàn)為完全可逆的視覺、感覺或言語癥狀與先兆同時或先兆后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，即為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛,臨床表現(xiàn),散發(fā)性偏癱性偏頭痛,臨床少見先兆除必須有運動無力癥狀外，還應包括視覺、感覺和言語三種先兆之一先兆

10、癥狀持續(xù)5分鐘至24小時，癥狀呈完全可逆性　在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛,臨床表現(xiàn),基底型偏頭痛,先兆癥狀源自腦干及/或兩側大腦半球臨床可見構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復視、雙眼鼻側及顳側視野同時出現(xiàn)視覺癥狀、共濟失調(diào)、意識障礙、雙側同時出現(xiàn)感覺異常無運動無力癥狀在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜性偏頭痛,反復發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗

11、點或失明伴偏頭痛發(fā)作發(fā)作間期眼科檢查正常,臨床表現(xiàn),常為偏頭痛前驅的兒童周期性綜合征,可視為偏頭痛等位癥臨床可見周期性嘔吐、反復發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈,臨床表現(xiàn),偏頭痛并發(fā)癥,慢性偏頭痛,偏頭痛每月頭痛發(fā)作超過15天連續(xù)3月或3月以上排除藥物過量引起的頭痛,臨床表現(xiàn),偏頭痛持續(xù)狀態(tài),偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間≥72小時疼痛程度較嚴重，但其間可有因睡眠或藥物應用獲得短暫的緩解期,臨床表現(xiàn),無梗死的持

12、續(xù)先兆,有先兆偏頭痛患者在一次發(fā)作中出現(xiàn)一種先兆或多種先兆癥狀持續(xù)1周以上，多為雙側性本次發(fā)作其他癥狀與以往發(fā)作類似神經(jīng)影像學排除腦梗死病灶,臨床表現(xiàn),偏頭痛性梗死,偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)相應供血區(qū)域的缺血性梗死先兆癥狀常持續(xù)60分鐘以上缺血性梗死病灶為神經(jīng)影像學所證實,臨床表現(xiàn),,偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作,偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時以內(nèi),臨床表現(xiàn),眼肌麻痹性“偏頭痛”,反復發(fā)作的偏頭痛樣頭痛

13、，頭痛發(fā)作同時或4天內(nèi)出現(xiàn)頭痛側眼肌麻痹，動眼神經(jīng)最常受累，部分病例可同時累及滑車和外展神經(jīng)眼肌麻痹性“偏頭痛”患者頭痛常持續(xù)1周或1周以上部分病例MRI增強掃描提示受累動眼神經(jīng)有反復發(fā)作的脫髓鞘改變,臨床表現(xiàn),,根據(jù)偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查通?？勺鞒雠R床診斷,腦部CTA,腦部CT,腦部MRI,腦部MRA,可以排除腦血管疾病、顱內(nèi)動脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質性疾病,診斷,診斷,IHS（2004年）最新偏頭痛診斷標準

14、,無先兆偏頭痛診斷標準,（1）符合（2）～（4）特征的至少5次發(fā)作（2）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)4～72小時（3）至少有下列中的2項頭痛特征：①單側性；②搏動性；③中或重度頭痛；④ 日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩又仡^痛，或頭痛時會主動避免此類活動（4）頭痛過程中至少伴有下列1項： ① 惡心和（或）嘔吐；② 畏光和畏聲（5）不能歸因于其他疾病,（1）符合（2）～（4）特征的至少2次發(fā)作（2）先兆至少有下

15、列中的1種表現(xiàn)，但沒有運動無力癥狀： ① 完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮 點或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視 野缺損） ② 完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感和 （或）陰性表現(xiàn)（如麻木） ③ 完全可逆的言語功能障礙,伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標準,診斷,（3）至少滿足以下2項： ① 同向視覺癥狀和（或）

16、單側感覺癥狀 ② 至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和 （或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘 ③ 每個先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘（4）在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛， 頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準中的（2）～（4）項（5）不能歸因于其他疾病,診斷,偏頭痛的診斷標準,診斷標準單側性搏動性中度或重度頭痛

17、 2/4體力活動加重頭痛畏光和畏聲 1/2惡心和/或嘔吐 至少5次發(fā)作

18、時間特點 發(fā)作持續(xù)4-72小時（未經(jīng)治療時）,,,,1. 叢集性頭痛（cluster headache）2. 緊張型頭痛 3. Tolosa-Hunt綜合征（痛性眼肌麻痹）4. 癥狀性偏頭痛5. 藥物過量使用性頭痛,鑒別診斷,常見的原發(fā)性頭痛的鑒別表,鑒別診斷,偏頭痛防治的基本原則,幫助患者建立科學正確的防治觀念和目標保持健康的生活方式尋找并避免各種偏頭痛誘因充分利用

19、非藥物干預手段：如按摩、理療、針灸、認知行為治療等藥物治療包括急性發(fā)作期治療和預防性治療兩大類 ※偏頭痛診斷與防治專家共識,減輕或終止頭痛發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預防頭痛復發(fā),偏頭痛的治療目的,治療,藥物治療,非藥物治療,加強宣教，使患者了解偏頭痛的發(fā)病機制和治療措施，幫助患者確立科學、正確的防

20、治觀念和目標，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛誘因,發(fā)作期治療預防性治療,治療,發(fā)作期的治療,藥物選擇,通常在癥狀起始時立即服藥 治療藥物,,伴隨癥狀頭痛程度既往用藥情況,非特異性止痛藥:非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥物特異性藥物:麥角類制劑和曲普坦類藥物,治療,非特異性治療藥物的循證醫(yī)學,特異性治療藥物（7種曲坦類）的循證醫(yī)學,單用NSAIDs如對乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（napro

21、xen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如無效再用偏頭痛特異性治療藥物,輕-中度頭痛,治療,中-重度頭痛,直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀（如麥角類制劑、曲普坦類 ）雖有嚴重頭痛但以往發(fā)作對NSAIDS反應良好者，仍可選用NSAIDS,治療,偏頭痛急性發(fā)作的止吐藥,,偏頭痛發(fā)作的緊急治療,重度偏頭痛發(fā)作或偏頭痛持續(xù)狀態(tài)曲坦類藥物賴氨酸乙酰水楊酸 1000mg iv安乃近 500-1000mg iv止吐劑iv

22、（甲氧氯普胺同時具有鎮(zhèn)痛作用）類固醇iv,② 曲普坦類,① 麥角類制劑,5-HT1受體非選擇性激動劑，藥物有麥角胺和二氫麥角胺，能終止偏頭痛的急性發(fā)作,5-HT1B/1D受體選擇性激動劑，可能通過收縮腦血管、抑制周圍神經(jīng)和“三叉神經(jīng)－頸復合體”二級神經(jīng)元的神經(jīng)痛覺傳遞，進而發(fā)揮止痛作用常用藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦,治療,麥角類和曲普坦類藥物副作用,禁忌,惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，量長期應用

23、可引起高血壓和肢體缺血性壞死使用過頻，會引起藥物過量使用性頭痛建議每周用藥不超過2～3天,嚴重高血壓、心臟病和孕婦患者,治療,伴隨癥狀,惡心、嘔吐（既是伴隨癥狀，也是藥物常見的副作用） 止吐劑 嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪煩躁 苯二氮卓類藥物 嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪,治療,預防性治療,① 頻繁發(fā)作，尤其是每周發(fā)作1次以上嚴 重影響日常生活和工作的患者了② 急性期治療無效，或因副作用和禁忌癥無法進

24、行急性期治療者③ 可能導致永久性神經(jīng)功能缺損的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等,治療,偏頭痛預防的適應癥,發(fā)作頻率≥2-3次/月 或存在重度致殘的先兆 或急性期藥物治療無效 或月經(jīng)性偏頭痛 或非常嚴重的合并癥狀,偏頭痛預防的原則,用藥從小劑量開始說明不良反應（

25、體重增加、頭暈等）大多數(shù)不良反應在用藥后數(shù)周內(nèi)消失睡前用藥至少用藥2個月才能知道該藥是否有效至少用藥6個月約1年后開始減量,偏頭痛預防的藥物選擇,偏頭痛預防的一線藥物（A級）,一線藥物β受體阻斷劑：普萘洛爾 最大劑量240mg 美托洛爾 最大劑量200mg氟桂利嗪 5-10mg丙戊酸 最大劑量1800mg托吡酯

26、 最大劑量100mg不良反應體重增加（ β受體阻斷劑、氟桂利嗪 ）體重降低、感覺異常（托吡酯 ）頭暈（所有藥物）睡眠障礙（ β受體阻斷劑）,偏頭痛預防的二線藥物（B級）,阿米替林 最大劑量150mg蜂斗菜 2×75mg萘普生 2×250-500mg 比索洛爾 5-10mg,偏頭痛預防的三線藥物（C級

27、）,乙酰水楊酸 300mg加巴噴丁 最大劑量1600mg鎂劑 ＞600mg核黃素 400mg輔酶Q10 300mg,偏頭痛預防的其他治療,新型藥物NMDA受體拮抗劑（ADX10059-201）一氧化氮合酶抑制劑（無效!）試驗性治療關閉未閉合的卵圓孔刺激枕大神經(jīng)肉毒毒素注射,兒童偏頭痛Ⅰ,患病率5%男女患病率相近(男孩預后較好

28、)通常表現(xiàn)為腹部癥狀頭痛癥狀與成人相似，但是通常持續(xù)時間短短暫睡眠后通常頭痛消失,兒童偏頭痛Ⅱ,急性期治療：首選藥物：布洛芬10mg/Kg二線藥物：對乙酰氨基酚15mg/Kg三線藥物：舒馬曲坦鼻噴霧劑10-20mg，佐米曲坦2.5mg（崩解片）預防：氟桂利嗪5-10mg普萘洛爾80mg非藥物治療的療效好,經(jīng)期偏頭痛,大多數(shù)女性患者在月經(jīng)來潮前的6天內(nèi)出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作大多數(shù)患者在月經(jīng)初潮時出現(xiàn)首次偏頭痛發(fā)作誘因：雌激

29、素水平下降特定治療：持續(xù)應用雌激素月經(jīng)來潮前使用貼片進行雌激素替代療法給予萘普生或曲坦類藥物6天進行短期預防,偏頭痛與妊娠,＞70%的女性患者無先兆偏頭痛發(fā)作減少或消失（預后因素：經(jīng)期偏頭痛）首發(fā)癥狀多為先兆偏頭痛急性期治療：整個妊娠期間應用對乙酰氨基酚；中期妊娠應用NSAIDs未批準應用曲坦類藥物預防：鎂劑、美托洛爾,慢性偏頭痛,慢性偏頭痛：病程3個月以上，每月發(fā)作15天以上；無藥物濫用歐洲發(fā)病率為0.1%,美國為

30、1%證實托吡酯和肉毒毒素注射有效危險因素：物質濫用、抑郁、頻繁復發(fā)性偏頭痛,藥物濫用性頭痛,服用麥角類藥物、曲坦類藥物或鎮(zhèn)痛劑10天以上每月頭痛時間15天以上停藥后2個月內(nèi)頭痛消失治療：立即停用相關藥物，14天后開始足量預防治療,護理診斷、措施及依據(jù),疼痛護理 偏頭痛 與發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙有關1、病史： 了解病人頭痛的部位、性質、程度、規(guī)律、起始與持續(xù)時間，頭痛發(fā)生的方式與經(jīng)

31、過，加重、減輕或誘發(fā)頭痛的因素，以及伴隨癥狀； 了解病人有無發(fā)熱、頭部外傷、高血壓及家族史等；2、身體評估：觀察神志、瞳孔及精神狀態(tài)，注意生命體征變化，檢查頭部是否有外傷傷痕，眼瞼是否下垂、有無頸項強直及Kerning征陽性3、實驗室及其他檢查：腦脊液檢查有無壓力增高，是否為血性，有無炎性改變；CT或MRI檢查有無顱內(nèi)病灶,護理診斷、措施及依據(jù),護理措施及依據(jù) 1、避免誘因：

32、 告知病人可能誘發(fā)或加重頭痛的因素；保持環(huán)境安靜、 舒適、光線柔和。 2、選擇減輕頭痛的： 緩慢深呼吸，聽輕音樂和進行氣功、生物反饋治療、 引導式想象、冷、熱敷以及理療、按摩、指壓止痛法等。 3、心理支持： 對病人耐心解釋、適當誘導、解除其思想顧慮，保持 身心放松，鼓勵

33、病人樹立信心，積極配合治療 4、用藥護理： 指導病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物作用、不良反應。,護理診斷、措施及依據(jù),焦慮護理 與偏頭痛長期、反復發(fā)作有關 偏頭痛發(fā)作時常伴畏食、惡心、嘔吐、病人面色蒼白、精神萎靡，有的病人發(fā)作前會出現(xiàn)煩躁、憂郁、饑餓等前驅癥狀或暗點、異彩、幻覺等光視覺先兆；反復多次發(fā)作會給病人帶來巨大痛苦，病人因此身心疲憊、焦躁不安、精神

34、不振，甚至對生活失去信心。 護士及家人應關心體貼病人，鼓勵病人表達自己的心理感受，讓病人了解焦慮等情緒改變會誘發(fā)或加重頭痛，幫助病人積極調(diào)整心態(tài)，消除精神緊張，減輕心理壓抑，保持心情舒暢。,其他護理,其他護理診斷 睡眠型態(tài)紊亂 與頭痛長期反復發(fā)作和/或焦慮等情緒 改變有關保健指導