偏頭痛診治2016博士課件

1、偏頭痛的診治,成都中醫(yī)藥大學 楊旭紅,偏頭痛的不規(guī)范名稱,血管性頭痛血管神經(jīng)性頭痛神經(jīng)性頭痛,發(fā)病情況,偏頭痛是常見病及多發(fā)病，根據(jù)全國（ 除臺灣省外 ） 流行病學調(diào)查報告，共調(diào)查了3 837 597 人，患病率985.2/10萬，男女比例為 1 : 4 。發(fā)病率7 9.7/10 萬，男女分別為 35/10萬：124/10萬(1:3.5) 。偏頭痛的發(fā)病率在日本為 3.5%~8.6% , 在歐美為 15% ~ 20% 。在美國

2、女性是 15% ~ 20% ，男性是7%~10%.,,偏頭痛多起于青春期，女性較多，常有家族史；多在情緒波動、疲勞、曬太陽、吹冷風、食物過敏、食用奶酪、巧克力、咖啡 及飲酒和月經(jīng)來潮等誘因的作用下發(fā)?。怀手芷谛园l(fā)作 ，每次頭痛多在同一側(cè) ；間歇期病人可完全正常。,發(fā)病機理,血管舒縮障礙 初期痙攣，繼而擴張神經(jīng)遞質(zhì) 5-HT濃度增高；兒茶酚胺、組胺、前列腺素、內(nèi)啡肽擴散性皮質(zhì)抑制（CSD）枕部電活動低落，逐漸緩慢向前擴散，

3、遺傳離子通道障礙 鈣離子通道 內(nèi)耳局部細胞外鉀離子積聚，鈣離子進入神經(jīng)元時鉀離子退出。,,用機制 － CSD對中腦、藍斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用 － 引起偏頭痛有關遞質(zhì)的釋放（如一氧化氮、CGRP-降鈣素基因相關肽） － 引起與痛覺過敏和疼痛有關基因的表達 （如神經(jīng)生長因子、環(huán)氧合酶2等）,三叉血管系統(tǒng)反射,偏頭痛的誘發(fā)因素,激素作用： 月經(jīng)來潮、排卵

4、、口服避孕藥、激素替代治療飲食因素： 酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、谷氨酸鈉、天冬氨酸、巧克力、過期的奶酪、誤餐心理因素： 緊張、應激釋放（周末或假期）、焦慮、生氣、抑郁,偏頭痛誘發(fā)因素,行為和環(huán)境因素： 耀光注視、閃爍的燈光、視力集中、熒光、 氣味、天氣變化、高海拔睡眠相關因素：睡眠不足、睡眠過多復雜因素：頭部外傷、用力、疲勞藥物作用：硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達嗪、雷尼

5、替丁、雌激素,一、偏頭痛的分類與診斷（2013 ICHD-3 beta）,偏頭痛的IHS分類,1 .1無先兆偏頭痛 1.2 先兆偏頭痛 1.2.1 典型先兆偏頭痛 1.2.1.1 典型先兆伴頭痛 1.2.1.2 典型先兆不伴頭痛,,1.2.2 腦干先兆性偏頭痛 1.2.3 偏癱性偏頭痛 1.2.3.1 家族性偏癱性偏頭痛 1.2.3.1.1 偏癱性偏頭痛（1 型） 1.2.3.1.2 偏癱性偏頭痛（2 型） 1.2

6、.3.1.3 偏癱性偏頭痛（3 型） 1.2.3.1.4 偏癱性偏頭痛（其他位點） 1.2.3.2 散發(fā)性偏癱性偏頭痛 1.2.4 視網(wǎng)膜型偏頭痛,,1.3 慢性偏頭痛 1.4 偏頭痛并發(fā)癥 1.4.1 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 1.4.2 持續(xù)先兆不伴梗死 1.4.3 偏頭痛性腦梗死 1.4.4 偏頭痛觸發(fā)癲癇發(fā)作,,1.5 可能性偏頭痛 1.5.1 可能性無先兆偏頭痛 1.5.2 可能性有先兆偏頭痛 1.6 與偏頭痛可能

7、相關的周期性疾病 1.6.1 復發(fā)型胃腸功能障礙 1.6.1.1 周期性嘔吐綜合征 1.6.1.2 腹型偏頭痛 1.6.2 良性發(fā)作性眩暈 1.6.3 良性發(fā)作性斜頸,1.1無先兆偏頭痛,診斷標準:A. 至少有5 次滿足標準B-D 的頭痛發(fā)作B. 發(fā)作持續(xù)4 ～ 72 h( 未經(jīng)治療或治療無效)C. 頭痛至少具有下列4 項特征中的2 項: ①偏側(cè)分布; ②搏動性; ③中或重度疼痛程度; ④日常活動導致頭痛加重或頭痛導致日

8、常活動受限( 如走路或登樓)D. 頭痛發(fā)作時至少有下列1 項: ①惡心和( 或)嘔吐; ②畏光和畏聲E. 無法用另一種ICHD-3 的頭痛疾患診斷來更好地解釋,1.2有先兆性偏頭痛,診斷標準:A. 至少有2 次符合標準B 和C 的發(fā)作B. 以下1 種或多種完全可逆的先兆癥狀: ①視覺; ②感覺; ③言語和( 或) 語言; ④運動; ⑤腦干;⑥視網(wǎng)膜C. 下列4 項特征中至少有2 項: ①至少1 種先兆癥狀逐漸進展≥5 min

9、 和( 或) 兩種或多種癥狀相繼出現(xiàn); ②每個先兆癥狀持續(xù)5 ～ 60 min; ③至少1 個先兆癥狀是單側(cè)的; ④先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60 min 內(nèi)發(fā)生頭痛D. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋，且短暫性缺血發(fā)作已被排除,1.2.1典型先兆偏頭痛,A. 至少有2 次符合標準B 和C 的發(fā)作B. 先兆包括視覺、感覺和( 或) 言語/語言癥狀，均完全可逆，但不包括運動、腦干或視網(wǎng)膜癥狀C. 下列4 項特征中至

10、少有2 項: ①至少1 種先兆癥狀逐漸進展≥5 min 和( 或) 兩種或更多的癥狀相繼出現(xiàn); ②每種先兆癥狀持續(xù)5 ～ 60 min; ③至少1種先兆癥狀是單側(cè)的; ④先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60 min 內(nèi)發(fā)生頭痛D. 沒有另一個ICHD-3 的診斷能更好地解釋，短暫性缺血發(fā)作已被排除,先兆,先兆,腦干先兆偏頭痛,A. 至少2 次符合標準B-D 的發(fā)作B. 先兆包括視覺、感覺和( 或) 言語/語言癥狀，完全可逆，但無運動或視網(wǎng)

11、膜癥狀C. 下列腦干癥狀中至少有2 項: ①構(gòu)音障礙;②眩暈; ③耳鳴; ④聽覺減退; ⑤復視; ⑥共濟失調(diào);⑦意識水平下降D. 下列4 個特征中至少有2 項: ①至少1 種先兆癥狀逐漸進展≥5 min 和( 或) 不同先兆癥狀相繼發(fā)生; ②每種先兆癥狀持續(xù)5 ～ 60 min; ③至少1 種先兆癥狀是單側(cè)的; ④先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60 min內(nèi)發(fā)生頭痛E. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋，短暫性缺血發(fā)作

12、已被排除,偏癱性偏頭痛,A. 至少2 次符合標準B 和C 的發(fā)作B. 先兆包括以下2 項: ①完全可逆的運動無力;②完全可逆視覺、感覺和( 或) 言語/語言癥狀C. 下列4 個特征中至少有2 項: ①至少1 種先兆癥狀逐漸進展≥5 min 和( 或) 不同先兆癥狀相繼發(fā)生; ②每種非運動先兆癥狀持續(xù)5 ～ 60 min，運動先兆持續(xù)＜ 72 h; ③至少1 種先兆癥狀是單側(cè)的;④先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60 min 內(nèi)發(fā)生頭痛D.

13、 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋，短暫性缺血發(fā)作和腦卒中已被排除,視網(wǎng)膜偏頭痛,A. 至少2 次符合標準B 和C 的發(fā)作B. 先兆包括可以完全恢復的單眼陽性或陰性視覺癥狀( 如閃光、暗點或盲) ，在發(fā)作中通過以下1 項或2 項來證實: ①臨床視野檢查; ②患者對發(fā)作時單眼視覺缺損的繪畫( 指導下)C. 下列3 項特征中至少有2 項: ①先兆癥狀逐漸進展≥5 min; ②先兆癥狀持續(xù)5 ～ 60 min; ③先兆伴

14、隨頭痛或在先兆發(fā)生60 min 內(nèi)發(fā)生頭痛D. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋，排除其他導致一過性黑朦的病因,A. 每月頭痛( 緊張型頭痛性或偏頭痛性) ≥15d，持續(xù)3 個月以上，且符合標準B 和CB. 患者至少有5 次發(fā)作符合1. 1 無先兆偏頭痛標準的B-D 和( 或) 1. 2 先兆偏頭痛標準的B 和CC. 3 個月以上，每月≥8 d 符合下列任1 項:①1. 1無先兆偏頭痛標準的C 和D; ②1.

15、2 先兆偏頭痛標準的B 和C; ③當患者認為發(fā)作是偏頭痛時，用曲坦類或麥角胺類藥物可以緩解D. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋,慢性偏頭痛,偏頭痛持續(xù)狀態(tài),A. 頭痛發(fā)作符合標準B 和CB. 見于1. 1 無先兆偏頭痛和( 或) 1. 2 先兆偏頭痛患者，除持續(xù)時間和嚴重程度外，發(fā)作典型C. 有以下2 項特征: ①超過72 h 不緩解; ②頭痛和( 或) 伴隨癥狀使人極度虛弱D. 沒有另一個ICHD-3 的頭

16、痛疾患診斷能更好地解釋。,1. 4. 2 無梗死的持續(xù)先兆,診斷標準:A. 先兆符合標準BB. 見于1. 2 有先兆偏頭痛患者，除1 種或多種先兆癥狀持續(xù)≥1 周外，其他先兆表現(xiàn)典型C. 影像學檢查無梗死證據(jù)D. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋,1. 4. 3 偏頭痛性梗死,A. 偏頭痛發(fā)作，符合標準B 和CB. 見于1. 2 有先兆偏頭痛患者，除1 種或多種先兆癥狀持續(xù)≥1 周外，其他先兆表現(xiàn)典型C.

17、 神經(jīng)影像學發(fā)現(xiàn)相應區(qū)域有缺血性梗死D. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋,1. 4. 4 偏頭痛先兆觸發(fā)的癇性發(fā)作,A. 符合某型癲發(fā)作的樣發(fā)作，且符合標準BB. 見于1. 2 先兆偏頭痛患者，且樣發(fā)作在先兆發(fā)生期或之后1 h 內(nèi)發(fā)生C. 沒有另外的診斷能更好地解釋,7.6 癲癇發(fā)作引起的頭痛,A.頭痛符合標準CB.這個病人處于癲癇發(fā)作或最近有過發(fā)作C.同時具有以下的證據(jù)：1.頭痛的形成同步于癲癇的發(fā)作

18、2.癲癇發(fā)作終止后頭痛自發(fā)緩解D.不能歸因于ICHD-3 的其他診斷,7.6.1 癲癇性偏頭痛,A.頭痛符合標準CB.病人正發(fā)生部分性癲癇發(fā)作C.同時具有以下證據(jù):1.頭痛的形成同步于部分性癲癇發(fā)作2.具有下列情況的一種或兩種皆有：a.部分性癲癇發(fā)作終止后，頭痛的程度顯著改善b.頭痛和癇性放電部位在同側(cè)D.不能歸因于ICHD-3 的其他診斷,7.6.2 癲癇發(fā)作后頭痛,A.頭痛符合標準CB 病人最近有部分性或全面性癲

19、癇發(fā)作C 同時具有以下證據(jù)：1.頭痛在癲癇發(fā)作終止后3 小時內(nèi)發(fā)生2.頭痛在癲癇發(fā)作終止后72 小時內(nèi)緩解D.不能歸因于ICHD-3 的其他診斷,1. 5 很可能的偏頭痛,診斷標準:A. 除1 項特征外，發(fā)作符合1. 1 無先兆偏頭痛或1. 2 先兆偏頭痛的所有診斷標準B. 不符合ICHD-3 中其他類型頭痛疾患的標準C. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋,1. 6 可能與偏頭痛相關的陣發(fā)綜合征,舊稱:

20、兒童周期性綜合征。說明: 這組疾患常見于1. 1 無先兆偏頭痛或1. 2先兆偏頭痛患者，或是發(fā)生兩者風險高的人群。雖然傳統(tǒng)上發(fā)現(xiàn)多見于兒童，但也見于成人。這些患者還容易發(fā)生其他的情況，如暈動癥發(fā)作及夢游、夢囈、夜驚和磨牙等周期性睡眠障礙,1. 6. 1 反復的胃腸道功能紊亂,A. 至少5 次發(fā)作具有明確的發(fā)作性腹痛和( 或) 不適和( 或) 惡心和( 或) 嘔吐B. 胃腸道檢查和評估均正常C. 不歸因于其他疾病,1. 6. 1.

21、1 周期性嘔吐綜合征,診斷標準:A. 至少5 次劇烈的惡心和嘔吐發(fā)作，符合標準B 和CB. 個體患者的癥狀刻板，復發(fā)周期可預測C. 符合以下特征: ①惡心和嘔吐發(fā)作至少4 次/h; ②發(fā)作持續(xù)1 h ～ 10 d; ③發(fā)作間隔≥1 周D. 發(fā)作間期完全無癥狀E. 不歸因于其他疾患,1. 6. 1. 2 腹型偏頭痛,診斷標準:A. 至少5 次腹痛發(fā)作，符合標準B-DB. 疼痛至少具有下列3 項特征中的2 項: ①位于中線、臍

22、周或難以定位; ②性質(zhì)為鈍痛或“僅是痛”; ③中重度疼痛C. 發(fā)作時，至少有以下2 項: ①食欲減退; ②惡心; ③嘔吐; ④臉色蒼白D. 未治療或治療失敗，腹痛持續(xù)2 ～ 72 hE. 發(fā)作間期完全正常F. 不歸因于其他疾病,良性發(fā)作性眩暈,診斷標準:A. 至少5 次符合標準B 和C 的發(fā)作B. 眩暈發(fā)作無預警，起病時達高峰，數(shù)分鐘到數(shù)小時后自發(fā)緩解，發(fā)作中無意識喪失C. 至少以下1 項伴隨癥狀或體征: ①眼震; ②共濟

23、失調(diào); ③嘔吐; ④臉色蒼白; ⑤恐懼D. 發(fā)作間期，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、聽力和前庭功能檢查均正常E. 不歸因于其他疾病,1. 6. 3 良性發(fā)作性斜頸,A. 在嬰幼兒中反復發(fā)生，符合標準B 和CB. 頭部向一側(cè)傾斜，伴或不伴輕度旋轉(zhuǎn)，數(shù)分鐘到數(shù)天后自行緩解C. 至少以下1 項伴隨癥狀或體征: ①臉色蒼白;②易激惹; ③萎靡不振; ④嘔吐; ⑤共濟失調(diào)D. 在發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常E. 不歸因于其他疾病,ID MigraineT

24、MScreener 快速診斷偏頭痛,下列三項癥狀有其中兩項或以上頭痛伴隨惡心頭痛時覺得光線刺眼頭痛造成失能 （須休息）敏感性81%,特異性 75%陽性預測率=93.3%,鑒別診斷,常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴 皮層下梗死和白質(zhì)腦?。–ADASIL） 緊張型頭痛（TTH） 藥物濫用性頭痛（Overuse headache） 叢集性頭痛（Cluster headache）可逆性腦血管收縮綜合征,常染色體顯性遺傳

25、性腦動脈病伴 皮層下梗死和白質(zhì)腦病,notch3基因（19p13）突變 40%患者有先兆偏頭痛發(fā)作 反復發(fā)作的缺血性卒中 精神異常 皮層下癡呆 MRI顯示多發(fā)腔隙性梗死和白質(zhì)腦病,可逆性腦血管收縮綜合征,RCVS主要臨床表現(xiàn)：①雷擊樣頭痛：幾乎所有患者發(fā)病時均有頭痛，劇烈的頭痛突然出現(xiàn)，迅速（＜1min）達高峰，疼痛性質(zhì)多樣，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天不等，1~3周內(nèi)會反復出現(xiàn)，咳嗽、重體力勞動、血壓突然升高、性交、排便等

26、活動可誘發(fā)。②部分患者頭痛同時伴有神經(jīng)功能缺損癥狀，包括肢體無力、共濟失調(diào)、視覺癥狀（畏光、偏盲、及失明）、構(gòu)音障礙等。部分患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。,,常并發(fā)腦出血、大腦半球凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（cortical subarachnoid hemorrhage， cSAH）、可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）、腦水腫等，而缺血性腦卒中為最常

27、見并發(fā)癥，往往出現(xiàn)于發(fā)病2周內(nèi)，其他并發(fā)癥多在發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)。,診斷標準,①DSA或MRA或CTA證實串珠樣腦血管收縮；②除外動脈瘤性SAH；③嚴重、劇烈頭痛，伴或不伴神經(jīng)功能缺損癥狀或體征；④正?；蚪咏５哪X脊液檢查：蛋白質(zhì)＜80mg/dl，白細胞記數(shù)＜10/μl，糖正常；⑤3 個月后復查，腦血管串珠樣改變減輕或者完全緩解。,偏頭痛治療,對癥治療,止吐：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進胃動力藥物。10歲以下兒童禁忌。苯二氮卓

28、類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡, 促進頭痛消失。僅用于其他藥物無效者。,中醫(yī)治療,針灸中成藥：通天口服液、正天丸、天舒膠囊中藥：川芎茶調(diào)散、芎芷石膏湯、散偏湯等辨證論治可治療，也可預防,偏頭痛的中醫(yī)分型及辯證施治,據(jù)頭痛的部位選藥（分經(jīng)論治）：,分經(jīng)論治觀點首見汪昂《醫(yī)方集解.發(fā)表之劑》：太陽—羌活；陽明—白芷；川芎—少陽；細辛—少陰前額部（陽明）：白芷、升麻；側(cè)頭部（少陽）：柴胡、黃芩；后頭部（太陽）：羌活、葛根、獨活、麻

29、黃；巔頂部：藁本；痛牽眉棱骨部：防風、黃芩、蔓荊子；頭痛連齒痛：細辛、生地、 生石膏；左邊頭痛： 紅花、 柴胡、龍膽草、生地：右邊頭痛：黃芪、葛根；腦髓痛：蒼耳子、木瓜、荊芥。對分經(jīng)論治仁者見仁智者見智。未見到現(xiàn)代客觀驗證文獻。,基本方加減,川芎茶調(diào)散通竅活血湯 血府逐瘀湯 王清任《醫(yī)林改錯》散偏湯 陳士鐸《辨證錄》川芎（30g）白芍（15g）白芷（10g）白芥子（10g）柴胡（10g）制香附（10g）郁李仁（6g）生甘草（3

30、g）選奇湯(李東垣《蘭室秘藏》)炙甘草(夏月生用) 羌活 防風各9克 酒黃芩3克(冬月不用。如能食是熱痛，倍加之)清上蠲痛湯 (出自于龔廷賢《壽世保元》)當歸（酒洗一錢）小川芎（一錢）白芷（一錢）細辛（三分）羌活（一錢）防風（一錢）菊花（五分）蔓荊子（五分）蒼術(shù)（米泔浸一錢）麥冬（一錢）獨活（一錢）生甘草（三分）片芩（酒炒一錢五分）天麻鉤藤飲 經(jīng)驗方,中醫(yī)預防,天舒膠囊養(yǎng)血清腦顆粒小白菊內(nèi)酯,個人經(jīng)驗，僅供參考,活血祛風是