外四科科護理1月份查房

1、外四科科護理查房,2017.1史姍,一、患者信息,姓名：惠昌利床號： 7床性別：男年齡：49歲住院號：1215052入院診斷：左跟骨粉碎性骨折,二、病例報告,患者惠昌利，男，49歲“高處墜落致左足跟疼痛1天”之主訴入院。患者自訴1天前不慎從高約3米處墜下，左足著地，當即感左足跟處疼痛，不伴有皮膚挫裂出血，不伴有大小便失禁及雙下肢麻木感，無昏迷史及逆行性遺忘，無頭痛頭暈及惡心嘔吐，即被他人送往當?shù)蒯t(yī)院，性X線片示：左跟骨骨折。

2、予以石膏托固定后回家休養(yǎng)，回家后自覺左足跟疼痛逐漸加重，遂由門診以“左跟骨骨折”之診斷收住我科，受傷以來，患者無心慌氣短，咳嗽，咳痰，無四肢抽搐，神志清，精神一般，大小便正常。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病史，否認肝炎，結核等傳染病史。否認食物藥物過敏史。否認家族性遺傳病史,查體：T:36.7℃，P:90次/分，R:20次/分 ,BP:130/90MMHG?？茩z查：左足跟背側腫脹明顯，皮溫稍高，可見明顯皮下淤血及瘀 斑，壓

3、痛陽性，骨擦感不明顯，左踝關節(jié)活動正常，左足各趾末梢血運好，感覺及活動正常，余未見明顯異常。生理反射存在，病理反射未引出。,三、輔助檢查,肝腎功、凝血系列、血常規(guī)均正常心電圖正常胸片示：心、肺、膈未見明顯異常左跟骨片示：左跟骨粉碎性骨折,三、護理簡述,1月4日 14：30在硬外麻醉下性左跟骨骨折切開復位內固定術17：00安返病室，患者傷口包扎好，無滲血滲液，測T:36.2℃，P:76次/分，R：21次/分，BP:110/74BP

4、mmHg Spo2:94%,遵醫(yī)囑給于Ⅰ級護理，留置尿管，心電監(jiān)護，吸氧，0.9％NS100ML頭孢唑啉鈉2克每日兩次，0.9%NS250ML七葉皂20毫克每日一次1月5日 9：00拔出尿管，停心電監(jiān)護、吸氧,五、護理程序,術前 ： 12.27 10:00 P 1 疼痛：與疾病有關 I 1 1.給予患者平臥硬板床

5、 2.心里疏導，指導放松的技巧，分散 注意力 3.保持病房安靜，操作時動作輕柔 4.適度調節(jié)病房光線亮度，避免刺激 5.適當給予止疼藥 12.30 1

6、8:00 O 1 患者主訴疼痛較前緩解,12.27 11:00 P 2:焦慮 與家人擔心術后恢復情況 I 2: 1.了解患者焦慮的原因，與患者溝通，做 好心 理輔導 2.向患者及家屬介紹醫(yī)院的醫(yī)療水平與成 功案例，以消除患

7、者的緊張和擔憂 3.做好患者家屬工作給予患者親情支持12.27 15.00 O 2:患者焦慮好轉,12.27 11:00P3體液過多與骨折腫脹有關 I3 1.48小時內冰敷患處，48小時 后改中藥塌漬 2.抬高患肢 3.指導患者功能鍛煉 4.遵醫(yī)囑給

8、于消腫脫水藥12.31 8：00左足跟腫脹明顯緩解,術后：術后6小時內1.4 17：00 P1知識缺乏：缺乏術后注意事項 I1 1.告知患者和家屬術后：6小時內禁飲食 去枕平臥，頭偏一側 2.給予患者正確體位，并告知家屬正確體位：平臥，抬高患肢。 3.交待患者身上的各個

9、管道，以及防脫管的危險 4 心電監(jiān)護及氧氣家屬不能隨意調節(jié)。 5 飲食指導。指導患者術后當日六小時后可食一些清淡，易消化，營養(yǎng)豐富的半流質。術后第一日逐漸進食一些高蛋白、高熱量、高鈣、低鹽低脂、易消化的食物，鼓勵多飲水，多吃新鮮的水果蔬菜。 O3 1 患者家屬基本了解術后注意事項,P2：軀體移動障礙：與術后臥床有關.。 I2：1 協(xié)助患

10、者進食，排便及個人衛(wèi)生。 2 移動患者軀體時，動作穩(wěn)、準、 輕、 以免加重肢體損傷. 3 指導并鼓勵患者做力所能及的自理活動，進行適當?shù)墓δ苠憻?，預防關節(jié)僵硬或強直。 O2：能最大限度的恢復肢體功能。,P3：自理能力缺陷：與術后臥床有關。I3：1 加強巡視，從生活上關心、體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與病人溝通、

11、了解生活所需，盡量滿足病人要求。 2 協(xié)助病人床上大小便、進餐等，滿足日常生活所需。 3 為病人做好口腔、皮膚護理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。 4 安慰患者不要急于活動，所有動作要慢而穩(wěn)，循序漸進。O3 ：患者生活需要得到滿足并達到最大限度的自理態(tài)度。,P4 1潛在并發(fā)癥：肺部感染 I4 1指導患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法 2定時協(xié)助患

12、者翻身拍背 3教會患者吹氣球，增加肺活量 4遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入 O4 患者目前未出現(xiàn)肺部感染,P5 潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓的形成 I5 1觀察患肢遠端顏色、溫度、血運、腫脹程度、感覺及運動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生 2告知患者及家屬下肢深靜脈血栓如何形成，其危害性及預防：加強功能鍛煉，告知功能鍛煉的正確方法，目的和重要性 O

13、5 患者目前無下肢深靜脈血栓的形成,P6 潛在并發(fā)癥：泌尿系感染 I6 1 告知患者預防泌尿系感染的重要性 2 鼓勵患者多飲水，每日飲水至少1500ml 3 給予尿道口擦洗每日兩次 4 給予膀胱沖洗每日兩次 06 現(xiàn)患者未發(fā)生泌尿系感染,六、早期功能鍛煉,手術當日六小時后 ，知道患者主動或者被動的足趾屈伸運動術后第1~2天，開始指導患者進行患肢足部的