外四科科護(hù)理1月份查房

1、外四科科護(hù)理查房,2017.1史姍,一、患者信息,姓名：惠昌利床號(hào)： 7床性別：男年齡：49歲住院號(hào)：1215052入院診斷：左跟骨粉碎性骨折,二、病例報(bào)告,患者惠昌利，男，49歲“高處墜落致左足跟疼痛1天”之主訴入院?；颊咦栽V1天前不慎從高約3米處墜下，左足著地，當(dāng)即感左足跟處疼痛，不伴有皮膚挫裂出血，不伴有大小便失禁及雙下肢麻木感，無(wú)昏迷史及逆行性遺忘，無(wú)頭痛頭暈及惡心嘔吐，即被他人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，性X線片示：左跟骨骨折。

2、予以石膏托固定后回家休養(yǎng)，回家后自覺(jué)左足跟疼痛逐漸加重，遂由門(mén)診以“左跟骨骨折”之診斷收住我科，受傷以來(lái)，患者無(wú)心慌氣短，咳嗽，咳痰，無(wú)四肢抽搐，神志清，精神一般，大小便正常。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史,查體：T:36.7℃，P:90次/分，R:20次/分 ,BP:130/90MMHG?？茩z查：左足跟背側(cè)腫脹明顯，皮溫稍高，可見(jiàn)明顯皮下淤血及瘀 斑，壓

3、痛陽(yáng)性，骨擦感不明顯，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，左足各趾末梢血運(yùn)好，感覺(jué)及活動(dòng)正常，余未見(jiàn)明顯異常。生理反射存在，病理反射未引出。,三、輔助檢查,肝腎功、凝血系列、血常規(guī)均正常心電圖正常胸片示：心、肺、膈未見(jiàn)明顯異常左跟骨片示：左跟骨粉碎性骨折,三、護(hù)理簡(jiǎn)述,1月4日 14：30在硬外麻醉下性左跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)17：00安返病室，患者傷口包扎好，無(wú)滲血滲液，測(cè)T:36.2℃，P:76次/分，R：21次/分，BP:110/74BP

4、mmHg Spo2:94%,遵醫(yī)囑給于Ⅰ級(jí)護(hù)理，留置尿管，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，0.9％NS100ML頭孢唑啉鈉2克每日兩次，0.9%NS250ML七葉皂20毫克每日一次1月5日 9：00拔出尿管，停心電監(jiān)護(hù)、吸氧,五、護(hù)理程序,術(shù)前 ： 12.27 10:00 P 1 疼痛：與疾病有關(guān) I 1 1.給予患者平臥硬板床

5、 2.心里疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧，分散 注意力 3.保持病房安靜，操作時(shí)動(dòng)作輕柔 4.適度調(diào)節(jié)病房光線亮度，避免刺激 5.適當(dāng)給予止疼藥 12.30 1

6、8:00 O 1 患者主訴疼痛較前緩解,12.27 11:00 P 2:焦慮 與家人擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況 I 2: 1.了解患者焦慮的原因，與患者溝通，做 好心 理輔導(dǎo) 2.向患者及家屬介紹醫(yī)院的醫(yī)療水平與成 功案例，以消除患

7、者的緊張和擔(dān)憂 3.做好患者家屬工作給予患者親情支持12.27 15.00 O 2:患者焦慮好轉(zhuǎn),12.27 11:00P3體液過(guò)多與骨折腫脹有關(guān) I3 1.48小時(shí)內(nèi)冰敷患處，48小時(shí) 后改中藥塌漬 2.抬高患肢 3.指導(dǎo)患者功能鍛煉 4.遵醫(yī)囑給

8、于消腫脫水藥12.31 8：00左足跟腫脹明顯緩解,術(shù)后：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)1.4 17：00 P1知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后注意事項(xiàng) I1 1.告知患者和家屬術(shù)后：6小時(shí)內(nèi)禁飲食 去枕平臥，頭偏一側(cè) 2.給予患者正確體位，并告知家屬正確體位：平臥，抬高患肢。 3.交待患者身上的各個(gè)

9、管道，以及防脫管的危險(xiǎn) 4 心電監(jiān)護(hù)及氧氣家屬不能隨意調(diào)節(jié)。 5 飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者術(shù)后當(dāng)日六小時(shí)后可食一些清淡，易消化，營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)。術(shù)后第一日逐漸進(jìn)食一些高蛋白、高熱量、高鈣、低鹽低脂、易消化的食物，鼓勵(lì)多飲水，多吃新鮮的水果蔬菜。 O3 1 患者家屬基本了解術(shù)后注意事項(xiàng),P2：軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后臥床有關(guān).。 I2：1 協(xié)助患

10、者進(jìn)食，排便及個(gè)人衛(wèi)生。 2 移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、 輕、 以免加重肢體損傷. 3 指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘A(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。 O2：能最大限度的恢復(fù)肢體功能。,P3：自理能力缺陷：與術(shù)后臥床有關(guān)。I3：1 加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心、體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人溝通、

11、了解生活所需，盡量滿足病人要求。 2 協(xié)助病人床上大小便、進(jìn)餐等，滿足日常生活所需。 3 為病人做好口腔、皮膚護(hù)理，使病人身心舒暢，保持樂(lè)觀情緒。 4 安慰患者不要急于活動(dòng)，所有動(dòng)作要慢而穩(wěn)，循序漸進(jìn)。O3 ：患者生活需要得到滿足并達(dá)到最大限度的自理態(tài)度。,P4 1潛在并發(fā)癥：肺部感染 I4 1指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法 2定時(shí)協(xié)助患

12、者翻身拍背 3教會(huì)患者吹氣球，增加肺活量 4遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入 O4 患者目前未出現(xiàn)肺部感染,P5 潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓的形成 I5 1觀察患肢遠(yuǎn)端顏色、溫度、血運(yùn)、腫脹程度、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 2告知患者及家屬下肢深靜脈血栓如何形成，其危害性及預(yù)防：加強(qiáng)功能鍛煉，告知功能鍛煉的正確方法，目的和重要性 O

13、5 患者目前無(wú)下肢深靜脈血栓的形成,P6 潛在并發(fā)癥：泌尿系感染 I6 1 告知患者預(yù)防泌尿系感染的重要性 2 鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水至少1500ml 3 給予尿道口擦洗每日兩次 4 給予膀胱沖洗每日兩次 06 現(xiàn)患者未發(fā)生泌尿系感染,六、早期功能鍛煉,手術(shù)當(dāng)日六小時(shí)后 ，知道患者主動(dòng)或者被動(dòng)的足趾屈伸運(yùn)動(dòng)術(shù)后第1~2天，開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢足部的