6月份多發(fā)傷護(hù)理查房課件

1、多發(fā)傷護(hù)理業(yè)務(wù)查房,九病區(qū) 陳燕峰,查房目的,,掌握多發(fā)傷的護(hù)理診斷及措施,多發(fā)傷定義,多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷且至少1個(gè)部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。,鑒別概念,多發(fā)傷致傷因素,交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒 傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運(yùn)動(dòng)傷：扭挫傷。

2、,,多發(fā)傷的特點(diǎn),傷 因 復(fù) 雜 傷情重，范圍廣休克多，變化快應(yīng)激反應(yīng)重感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高,診斷標(biāo)準(zhǔn),1 顱腦創(chuàng)傷2 頜面創(chuàng)傷 3 頸部創(chuàng)傷4 胸部創(chuàng)傷5 腹部創(chuàng)傷,6 骨盆部創(chuàng)傷7 泌尿系創(chuàng)傷8 脊柱創(chuàng)傷9 肢體創(chuàng)傷10 軟組織創(chuàng)傷,,凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷,多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則,一、第一時(shí)間必須尋找、解除危及生命的損傷,1）解除窒息、開放氣道2

3、）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過高的顱內(nèi)壓,二、 危重者優(yōu)先,傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險(xiǎn)程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺(tái)處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。,三、改變診療模式 由平時(shí)的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療,傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱之為“黃金時(shí)間”，故要集中精力做搶救

4、。,四、遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則,多發(fā)傷的護(hù)理,（一）現(xiàn)場急救護(hù)理 （二）安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù) （三）院內(nèi)急救護(hù)理 （四）各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理 （五）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測,一 現(xiàn)場急救護(hù)理 近年來的大量臨床實(shí)踐表明, 創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)若能得到及時(shí)、有效的救治, 將明顯提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反之死亡率將大大提高, 因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個(gè)小時(shí)又被稱為 “黃金1小時(shí)”。,,,二 安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途

5、中監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù):身體平衡,注意安全.途中監(jiān)護(hù):實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀 察病情變化，保證管道暢通。,,三 院內(nèi)急救護(hù)理1 實(shí)施檢診程序，及早明確診斷2. 建立靜脈通道3. 有效止血  4. 給予心電監(jiān)測5. 輔助檢查 6. 做好術(shù)前準(zhǔn)備,,四 各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理1. 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)2. 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)3. 腎功能監(jiān)護(hù)4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),,五 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測1 尿液監(jiān)

6、測2 血常規(guī)3 電解質(zhì)4 血?dú)夥治? 血糖6 血乳糖,,病歷介紹,患者李新寶，男性，41歲，高處墜落致多處疼痛、出血2小時(shí)余 ，因多發(fā)骨折于2015-05-31，12:08由 ICU轉(zhuǎn)入我科。遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理、病重、流質(zhì)飲食、心電監(jiān)測、氧氣吸入（2L/min）、使用氣墊床、吸痰護(hù)理、口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、持續(xù)胸帶外固定等處理。數(shù)字評定法：生活自理能力評估10；跌倒墜床評分1分；疼痛評分7分；導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評分8分；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分

7、15分，均給予相應(yīng)護(hù)理措施。,診斷,多發(fā)傷：1、四肢多發(fā)骨折：1.1、右側(cè)多發(fā)股骨骨折1.2、右側(cè)髕骨骨折1.3、左側(cè)橈骨骨折遠(yuǎn)端粉碎性1.4、左側(cè)舟狀骨粉碎性骨折1.5、左側(cè)尺骨莖突撕脫性；2、創(chuàng)傷性輕型顱腦損傷：2.1、腦震蕩2.2、下頜骨骨折2.3、下頜部、嘴唇軟組織挫裂傷；3、胸部外傷： 3.1、右側(cè)肋骨多發(fā)骨折3.2、肺挫傷；4、左側(cè)陰囊撕裂傷伴睪丸脫出；5、右側(cè)多處軟組織挫裂傷。,入院護(hù)理查體,測體溫36.5℃，脈搏82次/

8、分，呼吸22次/分，血壓122/75mmHg。前頜部、陰囊處見包扎傷口，無紅腫、滲出。胸帶外固定在位，壓痛存在。左上肢石膏固定在位，左腕部腫脹明顯，壓痛。左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，左手各指活動(dòng)良好；右上肢石膏固定在位，右上臂中下段腫脹明顯，壓痛（++），右肩關(guān)節(jié)、右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)因疼痛受限，雙上肢末梢血運(yùn)、感覺正常。右大腿外固定支架穩(wěn)固，右大腿腫脹明顯，壓痛（++），右髖關(guān)節(jié)及右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)因疼痛受限。右下肢末梢血運(yùn)、感覺良好，余無異常.,輔助

9、檢查,CT檢查提示：顱內(nèi)未見血腫、下頜骨骨折、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折并兩下肺挫傷、上腹部CT未見明顯異常；行X線檢查提示：右肱骨骨折、右股骨多發(fā)骨折、右髕骨骨折、左橈骨遠(yuǎn)端及左腕舟狀骨粉碎性骨折、左尺骨莖突撕脫骨折；行全腹彩超提示：肝、膽、脾、胰、雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺未見明確異常。,輔助檢查,,輔助檢查,,輔助檢查,,輔助檢查,,輔助檢查,,治療,患者多發(fā)傷，病情嚴(yán)重。肺部挫傷，并伴有積液，囑患者鍛煉肺功能，練習(xí)吹氣球運(yùn)動(dòng)。肋骨多根骨折

10、，予胸帶固定，臥床休息。顱腦損傷，暫予觀察病人瞳孔神志，予改善腦神經(jīng)等支持治療。,治療,患者于6月5日在在全麻下行右股骨、髕骨、左橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+橈骨骨折外固定術(shù)。手術(shù)于16:02返回?；貢r(shí)神志清楚，測血115/77mmHg，脈搏100次/分，呼吸14次/分。術(shù)后遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理，心電監(jiān)測、鼻導(dǎo)管給氧（2升/分）、留置導(dǎo)尿、抗炎、活血、營養(yǎng)等處理?；颊?月9日在臂叢麻醉下行右肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)于13：40返回。回

11、時(shí)神志清楚，測血壓129/90mmHg，脈搏81次/分，呼吸19次/分。術(shù)后遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理、普食、心電監(jiān)測、氧氣吸入(2L/min)、抗炎、消腫、營養(yǎng)、補(bǔ)液等處理。,,清理呼吸道無效,氣體交換受損,舒適的改變---疼痛,有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn),護(hù)理診斷,,潛在并發(fā)癥,有感染的危險(xiǎn),有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn),皮膚完整性受損,與肺部損傷、痰液不能自行咳出有關(guān),,,痰液稀薄，呼吸平穩(wěn),一、清理呼吸道無效,密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽反射情況、

12、血氧飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。病情允許時(shí)抬高床頭30-45°。適宜的氣道濕化。遵醫(yī)囑給予化痰藥物(氨溴索)運(yùn)用。,與肺挫傷有關(guān),,,患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常,二、氣體交換受損,及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血?dú)夥治龅淖兓?與外傷有關(guān),,,患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評分3~4分,三、舒適的改變----疼痛,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：芬太尼、嗎啡等應(yīng)用積極治療原發(fā)病。保持床單位清潔

13、干燥，舒適進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,與骨折及長期臥床有關(guān),1 每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，指端血運(yùn)、溫度變化。2 抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生3 給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。,,患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓,四、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn),與長期臥床有關(guān),1 觀察患者腸蠕動(dòng)情況，避免患者腹脹的

14、發(fā)生。2 保持大便通暢.3 禁忌大劑量灌腸劑的應(yīng)用。,,患者未發(fā)生便秘,五、潛在并發(fā)癥---便秘、呼吸道感染,與留置各種管路、外傷有關(guān),,,患者感染得到控制,六、有感染的危險(xiǎn),1.評估引起感染的危險(xiǎn)因素。2.密切監(jiān)測生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3.保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、 性質(zhì)和量。 4.做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性

15、，消毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格控制探視人員等。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。,與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān),,,能夠保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入,七、營養(yǎng)失衡的危險(xiǎn),1.遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)如靜脈滴注復(fù)方氨基酸、脂肪乳2.營養(yǎng)狀況的監(jiān)測:評估病人的營養(yǎng)狀況，包括每天的攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。,與多發(fā)創(chuàng)傷、被動(dòng)體位及臥床有關(guān),,,受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡,八、皮膚完整性受損

16、,皮膚擦傷處每日用傷口護(hù)理膜。受壓部位給予減壓貼應(yīng)用。使用氣墊床。保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。加強(qiáng)營養(yǎng)。,（一）肱骨干骨折,,1目的： 增加局部血液循環(huán)，消除腫脹，加速周圍軟組織損傷的修復(fù)，防止上肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；可增加兩骨折端在重軸上的擠壓力，防止骨斷端分離，促進(jìn)骨折愈合，防止脫鈣。,（一）肱骨干骨折,,2功能鍛煉的方法： 固定后即可做伸屈指、掌、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，患肢做主動(dòng)肌

17、肉收縮活動(dòng)（見圖1、圖2、圖3）。,（一）肱骨干骨折,,肩、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)： 傷后2－4周除繼續(xù)以上訓(xùn)練外，因逐漸做肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，其方法是：將健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、 后伸，然后屈曲肘 關(guān)節(jié)，同時(shí)上臂后 伸（圖11）。,（一）肱骨干骨折,,旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)： 病人身體向患側(cè)傾斜，肘關(guān)節(jié)屈曲900以上，健手握住患側(cè)手腕部，做肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，即劃圓圈動(dòng)作（圖12）。,（一）肱骨干骨折,,外展

18、、外旋運(yùn)動(dòng)： 上臂外展、外旋，用手摸自己的頭后部（圖13）。,（一）肱骨干骨折,,雙臂輪轉(zhuǎn)： 患肢屈肘，前臂置于胸前，掌心向后、向上；健側(cè)上肢伸直，外展于體側(cè)，掌心向下。患肢向外上方經(jīng)外下方再向內(nèi)劃弧圈，回至原處；同時(shí)健側(cè)上肢向下經(jīng)內(nèi)上方向外劃弧圈，回至原處（圖14）。循環(huán)往復(fù)15分鐘，每天3－4次。,圖14,（二）尺橈骨骨折,,1目的： 增加局部血液循環(huán)，消除腫脹，加速周圍軟組織損傷的修復(fù)，防

19、止上肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；可增加兩骨折端在重軸上的擠壓力，防止骨斷端分離，促進(jìn)骨折愈合，防止脫鈣。,（二）尺橈骨骨折,,2功能鍛煉的方法： 固定后即可做伸屈指、掌、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，患肢做主動(dòng)肌肉收縮活動(dòng)（見圖1、圖2、圖3）。 肩、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)：傷后2－4周腫脹消除后除繼續(xù)以上訓(xùn)練外，因逐漸做肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，其方法是：將健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘關(guān)節(jié)，同時(shí)上臂后伸（見圖11）。,

20、（二）尺橈骨骨折,,骨折愈合后的鍛煉： 骨折愈合后，增加前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)及用手推墻動(dòng)作，使上、下骨折端產(chǎn)生縱軸擠壓力（圖15、圖16）。,（二）尺橈骨骨折,,3注意事項(xiàng)： 功能鍛煉時(shí)要堅(jiān)持鍛煉，活動(dòng)幅度和力量要循序漸進(jìn)。腫脹消除后可行肩、肘伸屈活動(dòng)，但不宜做旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。,（三）股骨干骨折,1目的： 股骨干骨折越靠近膝關(guān)節(jié)，對膝關(guān)節(jié)功能的損害越大，血腫易使股中間肌粘連引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，因此須早期

21、開始功能鍛煉，以促進(jìn)血腫吸收，減少粘連形成，增強(qiáng)肌力。,（三）股骨干骨折,2功能鍛煉方法： 骨折早期，做下肢股四頭肌靜止收縮，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。（見圖17）,4周后可以練習(xí)坐在床邊進(jìn)行髖、膝、踝部的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 3注意事項(xiàng)：功能鍛煉時(shí)要堅(jiān)持鍛煉，活動(dòng)幅度和力量要循序漸進(jìn)。,（四）髕骨骨折,1目的： 增加局部血液循環(huán)，消除腫脹，加速周圍軟組織損傷的修復(fù)，防止下肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)肌肉粘連等并發(fā)癥。

22、 2功能鍛煉的方法： 術(shù)后早期疼痛稍減輕后，病人即可開始練習(xí)股四頭肌靜止收縮，髖、膝、踝、趾關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（見圖17、圖18）,,,（四）髕骨骨折,固定后3－5天可兩腿直腿抬高和膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，扶拐進(jìn)行患肢負(fù)重練習(xí)。（圖22圖23）,（四）髕骨骨折,石膏固定的病人，4－8周可去除石膏，此時(shí)可做髕骨傾向被動(dòng)活動(dòng)，做主動(dòng)屈膝活動(dòng)練習(xí)，6－8周可負(fù)重行走。（圖24）,（四）髕骨骨折,3注意事項(xiàng)： 功能鍛煉