基層慢病健康管理適宜技術(shù)

1、老年人健康和慢病管理,宕昌縣疾病預(yù)防控制中心楊章宏,基層健康和慢病管理內(nèi)容,第一部分健康管理概念2016年膳食寶塔非藥物治療的內(nèi)容和目標(biāo) 第二部分老年人健康管理高血壓健康管理糖尿病健康管理考核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,,健康信息資料管理,采取健康保健預(yù)防及改善行動(dòng),效果評(píng)價(jià),什么是健康管理？,3,健康管理是通過(guò)健康監(jiān)測(cè)、評(píng)估、危險(xiǎn)行為干預(yù)和隨訪服務(wù)，指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象維護(hù)健康、尋求適當(dāng)?shù)?/p>

2、醫(yī)療保健服務(wù)的過(guò)程，具有提高居民自我保健能力，提升人群健康水平，控制醫(yī)療費(fèi)用支出的作用。,全人群全生命周期服務(wù),,,,,,,,,,,,,,合理膳食,適量運(yùn)動(dòng),戒煙限酒,心理健康,貴在堅(jiān)持,健康管理四大基石,知識(shí)行動(dòng) 決定健康,,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：學(xué)指南看寶塔用餐盤(pán),1600-2400kcal,吃得雜（每天12種以上，每周25種以上），總量控制吃新鮮天然的植物性食物,《中國(guó)居民膳食指南（2016）》核心條目,1,4,查找能量需要

3、量,,,,,,有無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌癥？,選擇什么項(xiàng)目？,多大的運(yùn)動(dòng)量適合我？,,如何運(yùn)動(dòng),每次運(yùn)動(dòng)多長(zhǎng)時(shí)間合適？,每天都需要運(yùn)動(dòng)嗎？,必要的評(píng)估,確定運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,確定運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng),確定運(yùn)動(dòng)頻率,適量運(yùn)動(dòng)：因人而異,運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)形式多樣：健走，蹲馬步，舉啞鈴等,推薦的成人身體活動(dòng)量,每天,每小時(shí),每周,主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，相當(dāng)于快步走6000步（30-60分鐘）。,減少久坐時(shí)間，每小時(shí)動(dòng)一動(dòng),至少進(jìn)行5天中等強(qiáng)度身體活動(dòng).,戒煙流程,戒酒

4、流程,擬定減肥計(jì)劃,減重流程,健康心理指導(dǎo)——了解背后的故事,疫苗接種,居民健康管理技術(shù)體系-老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容：每年1次健康管理。生活方式和健康狀況評(píng)估體育鍛煉、飲食、包括吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等體格檢查以及視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力的一般檢查。輔

5、助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢測(cè)。每年1次健康指導(dǎo)告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。,老年人健康管理服務(wù)流程（2011年）,,,體檢技術(shù)規(guī)范及其他單項(xiàng)體檢結(jié)果評(píng)估、處理方法,19,20,60公斤，162cmBMI=22.9,,,腋測(cè)法正常值36～3

6、7℃，口測(cè)法正常值36.3～37.2℃,,21,儀器：身高計(jì)或?qū)⑵こ吖潭ㄔ趬Ρ跍y(cè)量單位：厘米精確度：0.1厘米,測(cè)量身高的儀器,22,測(cè)量身高的五步驟,準(zhǔn)備：脫去鞋、帽子、外衣（女性要解開(kāi)發(fā)辮）； 站姿：站在踏板上，取立正姿勢(shì)，挺胸收腹，兩臂自然下垂； 腳與雙膝：腳跟靠攏，腳尖分開(kāi)約60。，雙膝并攏挺直；頭部：兩眼平視正前方，眼眶下緣與耳廓上緣保持在同一水平；松開(kāi)發(fā)髻等。 “三點(diǎn)”：腳跟、臀部和兩肩胛骨間三個(gè)點(diǎn)同時(shí)接觸立柱；

7、,測(cè)量前身高計(jì)的檢查與校正立柱與踏板垂直，靠墻置于平整地面上。 立柱與滑測(cè)板垂直，滑動(dòng)自如。,儀器檢查與校正,,身高測(cè)量,中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè),24,測(cè)量圖和注意事項(xiàng),脫去鞋、帽子、去掉頭飾、松開(kāi)發(fā)髻和解開(kāi)發(fā)辮等。站在踏板上，取立正姿勢(shì)，挺胸收腹。腳跟靠攏，腳尖分開(kāi)約60。 ，雙膝并攏挺直。兩眼平視正前方，眼眶下緣點(diǎn)與外耳門(mén)上緣點(diǎn)保持在同一水平（耳眼平面）腳跟、臀部和兩肩胛骨間三個(gè)點(diǎn)同時(shí)接觸立柱；手臂自然垂于身體兩側(cè)

8、，掌心朝向大腿。讀數(shù)時(shí)，測(cè)量者的眼睛與水平壓板在同一水平面上。,,,,,,,,,,,,身高測(cè)量,中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè),25,測(cè)量步驟：測(cè)量者手持滑側(cè)板輕輕向下滑動(dòng)，直到底面與顱頂點(diǎn)相接觸；經(jīng)觀察，確認(rèn)姿勢(shì)正確后，讀取滑測(cè)板底面立柱上所示數(shù)字；讀取時(shí)，以厘米為單位，記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位；注意：測(cè)量者的眼睛與滑測(cè)板在同一水平面上。,測(cè)量步驟,身高測(cè)量,26,儀器：電子體重計(jì)等單位：千克（公斤）精確度：0.1千克（公斤）,儀

9、器,體重測(cè)量,27,被測(cè)者脫去鞋、帽子及外套，僅穿單層衣服。取出隨身攜帶的物品，如錢(qián)包、手機(jī)等。打開(kāi)電子體重秤：用腳尖輕輕地觸碰電子體重秤前側(cè)的開(kāi)關(guān)鍵，打開(kāi)電子體重秤。等待電子秤顯示出[0.0kg]后，在10秒內(nèi)站上體重秤。被測(cè)者平靜站于體重秤上，兩腳位置左右對(duì)稱(chēng)。身體直立，雙臂自然下垂，放松于身體兩側(cè)，頭部直立，雙眼平視。待體重秤讀數(shù)穩(wěn)定后，記錄讀數(shù)，注意囑咐被測(cè)者保持直立狀態(tài)。,測(cè)量步驟,,體重測(cè)量,28,儀器：腰圍尺單位

10、：厘米（公分）精確度：0.1厘米（毫米）,儀器,腰圍測(cè)量,29,清晨空腹；身體直立，腹部放松，雙臂自然下垂于身體兩側(cè)；雙腳合并（兩腿均勻負(fù)重）；露出腹部皮膚，測(cè)量時(shí)平緩呼吸，不要收腹或屏氣。,對(duì)受檢者的要求,腰圍測(cè)量,30,測(cè)量員立于被測(cè)者正前方；以腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點(diǎn)的水平位置為測(cè)量點(diǎn)，在雙側(cè)測(cè)量點(diǎn)做標(biāo)記；皮尺刻度緣經(jīng)過(guò)兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，測(cè)量腰圍；測(cè)量員目光與皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數(shù)，具體數(shù)值精確到0.1厘米；

11、重復(fù)測(cè)兩遍，確保兩次測(cè)量誤差小于2厘米后，記錄第二次測(cè)量值。,測(cè)量步驟,腰圍測(cè)量,31,將測(cè)量尺輕輕貼住皮膚，前后應(yīng)在同一高度；經(jīng)過(guò)雙測(cè)量點(diǎn)標(biāo)記處，勿壓入軟組織；應(yīng)在被測(cè)對(duì)象平靜呼氣時(shí)讀數(shù)；調(diào)查對(duì)象在被測(cè)量時(shí)身體應(yīng)盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)，特別是雙臂不能將衣服撩起或去下意識(shí)地提褲子，而是應(yīng)該自然下垂，位于身體兩側(cè)，掌心朝向大腿。,注意事項(xiàng),腰圍測(cè)量,32,圖示1：在最底部一根肋骨與髂骨之間的測(cè)量部位,,腰圍測(cè)量,中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)

12、,33,,調(diào)查者首先說(shuō)出三件物品名稱(chēng)（如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)），然后囑被調(diào)查者立即重復(fù)，1分鐘以后再?lài)诒徽{(diào)查者重復(fù)該三件物品。如被檢查居民無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘以后無(wú)法完整回憶三件物品的名稱(chēng)為粗篩陽(yáng)性。需計(jì)時(shí)工具。,“我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會(huì)說(shuō)三件物品的名稱(chēng)，說(shuō)完后會(huì)要求你立即重復(fù)我說(shuō)過(guò)的物品名稱(chēng)，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在我們開(kāi)始，我要說(shuō)的三件物品是：鉛筆、卡車(chē)、書(shū)。請(qǐng)問(wèn)我剛才說(shuō)過(guò)的三件物品是什么？（一分鐘以后），請(qǐng)問(wèn)剛才我

13、提到過(guò)的三件物品是什么？”,確認(rèn)被調(diào)查者明白你的意思要向被檢查者本人直接詢(xún)問(wèn)，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應(yīng)注意適當(dāng)鼓勵(lì)。,35,,癡呆的臨床表現(xiàn),認(rèn)知癥狀,神經(jīng)癥狀和體征,,,,,,,記憶,非認(rèn)知癥狀,精神和行為癥狀,失用,失認(rèn),失語(yǔ),執(zhí)行功能,,日常生活能力、工作、社交,,基礎(chǔ)癥狀,伴發(fā),癡呆,鑒別,注意：向被試者直接詢(xún)問(wèn)，不要讓其他人干擾檢查，老人易灰心或放棄，應(yīng)注意鼓勵(lì)。 我現(xiàn)在要問(wèn)您

14、一些問(wèn)題，來(lái)檢查您的注意力和記憶力，大多數(shù)問(wèn)題很容易。,MMSE,1、 定向力,您能告訴我現(xiàn)在我們?cè)谀睦?？例如哪個(gè)省市？ 您住在什么區(qū) （縣）？您住在什么街道（鄉(xiāng)）？這兒是什么地方？我們現(xiàn)在是在第幾樓？,今年的年份？現(xiàn)在是什么季節(jié)？現(xiàn)在是幾月？今天是幾號(hào)？（±1）今天是星期幾？每題1分，共10分,2、即刻回憶,現(xiàn)在我要說(shuō)三樣?xùn)|西的名稱(chēng)，在我講完之后，您重復(fù)說(shuō)一遍。請(qǐng)您記住這三樣?xùn)|西，因?yàn)閹追昼姾笠賳?wèn)

15、您的。皮球 國(guó)旗 樹(shù)木說(shuō)出三樣?xùn)|西的名字，每樣?xùn)|西一秒鐘 “皮球”、“國(guó)旗”、“樹(shù)木” 要求病人重復(fù)一遍。只允許主試講一遍，不要求被試按物品次序回答，第一遍有錯(cuò)誤先記分，糾正錯(cuò)誤直至正確，但最多只能學(xué)習(xí)5次,3、計(jì)算力和注意力,現(xiàn)在請(qǐng)您用100連續(xù)減7 ，一直計(jì)算下去， 每減一次請(qǐng)將答案（得數(shù)）告訴我，現(xiàn)在可以開(kāi)始 93—— 86—— 79—— 72—— 65 ——記錄答每次的差數(shù)是7計(jì)

16、1分，若前次錯(cuò)了，但下一個(gè)答案是對(duì)的，計(jì)1分。同時(shí)檢測(cè)被試注意力，不要重復(fù)被試答案，不能用筆算,4、延遲回憶,現(xiàn)在告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？皮球 國(guó)旗 樹(shù)木每回答正確一個(gè)記1分,5、命名,拿出手表，問(wèn)這叫什么？ 手表拿出鉛筆，問(wèn)這叫什么？

17、 鉛筆,6、復(fù)述,現(xiàn)在我要說(shuō)一句話，請(qǐng)您跟著我清楚地重復(fù)一遍。四十四只石獅子錯(cuò)誤＝0 正確＝1要求病人跟著你重復(fù)一句話。只許說(shuō)一遍，所以要求咬字清楚。,7、語(yǔ)言理解,請(qǐng)您讀出來(lái)再照著所寫(xiě)的去做閉上您的眼睛出示卡片錯(cuò)誤=0 正確=1,8、語(yǔ)言、失用,現(xiàn)在給您一張紙。請(qǐng)您用右手拿這張紙.再將紙對(duì)折.然后將紙放在您的腿上用右手拿紙將紙對(duì)折放在腿上 不要重復(fù)說(shuō)明或示范。當(dāng)按正確的順序做

18、時(shí)，每個(gè)動(dòng)作才算正確。每個(gè)正確的動(dòng)作記1分。,9、語(yǔ)言表達(dá),請(qǐng)你寫(xiě)一句完整的句子。句子必須有主語(yǔ)、動(dòng)詞、有意義?！浵麓藬⑹鼍渥拥娜摹?10、結(jié)構(gòu)模仿—視空間覺(jué),這是一張圖，（出示卡片）請(qǐng)您在空格中照樣把它準(zhǔn)確的畫(huà)出來(lái)。,評(píng)分：五邊形要有5個(gè)邊和5個(gè)清楚的角。兩個(gè)五邊形交叉處形成菱形。錯(cuò)誤 =0 正確=1,簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表,調(diào)查前要做好解釋工作要注意收集被調(diào)查者的受教育程度可疑癡呆的判斷標(biāo)

19、準(zhǔn)：文盲（未受教育）≤17分；小學(xué)程度（受教育年限≤6年）≤20分；中學(xué)（包括中專(zhuān)）程度≤22分；大學(xué)（包括大專(zhuān)）程度≤23分。,48,,老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢(xún)問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。,可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程,50,老年抑郁量表(GDS) ：在每題后[ ]內(nèi)答“是”或“否,1、 [ ] 你對(duì)生活基本上滿意嗎?　

20、　2、 [ ] 你是否已放棄了許多活動(dòng)與興趣?　　3、 [ ] 你是否覺(jué)得生活空虛?　　4、 [ ] 你是否感到厭倦?　　5、 [ ] 你覺(jué)得未來(lái)有希望嗎?　　6、 [ ] 你是否因?yàn)槟X子里一些想法擺脫不掉而煩惱?　　7、 [ ] 你是否大部分時(shí)間精力充沛?　　8、 [ ] 你是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上?　　9、 [ ] 你是否大部分時(shí)間感到幸福?　　10、[ ] 你是否常感到孤立無(wú)援?　　11、[ ] 你是否經(jīng)常

21、坐立不安，心煩意亂?　　12、[ ] 你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鮮事?　　13、[ ] 你是否常常擔(dān)心將來(lái)?　　14、[ ] 你是否覺(jué)得記憶力比以前差?　　15、[ ] 你覺(jué)得現(xiàn)在活著很愜意嗎?　　16、[ ] 你是否常感到心情沉重、郁悶?　　17、[ ] 你是否覺(jué)得像現(xiàn)在這樣活著毫無(wú)意義?　　18、[ ] 你是否總為過(guò)去的事憂愁?　　19、[ ] 你覺(jué)得生活很令人興奮嗎?　　20、[ ] 你開(kāi)始一件新的工作很困

22、難嗎?　　21、[ ] 你覺(jué)得生活充滿活力嗎?　　22、[ ] 你是否覺(jué)得你的處境已毫無(wú)希望?　　23、[ ] 你是否覺(jué)得大多數(shù)人比你強(qiáng)得多?　　24、[ ] 你是否常為些小事傷心?　　25、[ ] 你是否常覺(jué)得想哭?　　26、[ ] 你集中精力有困難嗎?　　27、[ ] 你早晨起來(lái)很快活嗎?　　28、[ ] 你希望避開(kāi)聚會(huì)嗎?　　29、[ ] 你做決定很容易嗎?　　30、[ ] 你的頭腦像往常一樣清晰嗎?,52,調(diào)

23、查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動(dòng)作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來(lái)，行走幾步，轉(zhuǎn)身，走回原位，坐下記錄居民完成動(dòng)作情況。,神經(jīng)科,53,54,55,,,56,57,58,59,足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,內(nèi)分泌科或糖尿病專(zhuān)科,足背動(dòng)脈搏動(dòng),61,,,結(jié)直腸癌篩查,,有相應(yīng)的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)33條：,發(fā)現(xiàn)的主要健康問(wèn)題,,既往住院、用藥、自費(fèi)疫苗接種史,,健康評(píng)價(jià),,健康指導(dǎo),,需急診轉(zhuǎn)診的情況,心率>160次/分或<40次/

24、分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜3.9mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無(wú)法處理的急癥,69,健康咨詢(xún)與指導(dǎo),健康飲食指導(dǎo)戒酒指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)肥胖指導(dǎo)心理健康指導(dǎo)心血管疾?。ü谛牟。└呶Ｈ巳褐笇?dǎo)骨質(zhì)疏松指導(dǎo)自救指導(dǎo)跌倒預(yù)防指導(dǎo),,70,骨質(zhì)疏松（OP）,是一種骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度減少、骨脆性增加而易骨折的代謝性骨病。不是個(gè)無(wú)關(guān)緊要的小毛病

25、疾病的嚴(yán)重程程度疾病的流行情況,71,骨質(zhì)疏松影響因素：吸煙酗酒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)長(zhǎng)期飲用咖啡每天攝入咖啡因大于300mg的婦女其脊柱骨量丟失率顯著高于低于300mg的婦女。遺傳基因免疫功能物理因素,72,影響骨質(zhì)疏松的疾病和藥物,骨質(zhì)疏松預(yù)防,跌倒預(yù)防指導(dǎo),居住環(huán)境社區(qū)環(huán)境,非藥物治療的內(nèi)容和目標(biāo),,減少食鹽攝入,規(guī)律運(yùn)動(dòng),戒煙,合理飲食,控制體重,限制飲酒,不飲酒；如飲酒，則少量，每天白酒＜1兩，葡萄酒＜2兩，啤酒＜5兩

26、,BMI＜24kg/m2，腰圍：男性＜85cm；女性＜80cm,減少膳食脂肪，營(yíng)養(yǎng)均衡，控制總熱量,堅(jiān)決放棄吸煙，提倡科學(xué)戒煙，避免被動(dòng)吸煙,中等強(qiáng)度，每周5-7次，每次30mim左右或累計(jì)30min,每人每日食鹽量逐步降為6g,心理平衡,減輕精神壓力，保持平衡心理,內(nèi)容,目標(biāo),,目標(biāo),,76,慢性病健康管理服務(wù)內(nèi)容,隨訪評(píng)估：至少4次/年，面對(duì)面,分類(lèi)干預(yù),,慢病患者管理內(nèi)容,患者健康檢查：1次/年,患者篩查診斷,77,高血壓管理——

27、高血壓定義,高血壓定義為體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓的持續(xù)升高。非同日三次測(cè)量。 我國(guó)目前采用《2010年中國(guó)高血壓指南》統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)： SBP≥ 140mmHg和（或） DBP≥ 90mmHg,高血壓分類(lèi),原發(fā)性高血壓：占高血壓患者90-95%，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（或環(huán)境因素）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致繼發(fā)性高血壓：占5-10%。血壓升高是某些疾病的癥狀之一或藥物的副作用,

28、高血壓篩查流程圖,高血壓患者隨訪流程圖,,,體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。,日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，

29、斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。,運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類(lèi)，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝

30、鹽情況。,轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,,,,,,,,,,,,減少食鹽的攝入,避免食用加工過(guò)的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉等）精選食物，改變烹調(diào)方法，減少烹調(diào)用鹽和少用含鹽的調(diào)料正確使用限鹽勺制作低鹽食品，如低鈉鹽多食鉀,—— 每人每日食鹽攝入小于6克,,成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(jí)(≥18歲）(mmHg),分

31、 類(lèi)正常血壓正常高值高血壓 I級(jí)高血壓（“輕度”） II級(jí)高血壓（“中度”） III級(jí)高血壓（“重度”）期單純收縮期高血壓,收縮壓<120120 —139? 140140 —159160 —179?180?140,舒縮壓<8080 —89? 9090 —99100 —109?110<90,,,,,,和,或,或,或,,或,和,,,高血壓危害,高血壓的

32、危害,高血壓預(yù)防,高血壓患者的臨床評(píng)估,高血壓的臨床評(píng)估是為確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)的大小及適宜的治療措施等采集資料，并做出決定,臨床評(píng)估的目的,進(jìn)一步確診高血壓，并了解血壓水平,排除繼發(fā)性高血壓,了解有無(wú)可能影響預(yù)后和治療的危險(xiǎn)因素,明確患者有無(wú)臨床伴隨情況,明確有無(wú)靶器官損傷及定量估計(jì)其程度,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓,1. 發(fā)病年齡小于30歲2. 高血壓程度

33、嚴(yán)重(如高血壓3級(jí)及以上)3. 血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作4. 夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史5. 陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等6.下肢血壓明顯低于上肢，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及7. 降壓藥物效果差，血壓不易控制8. 睡眠呼吸暫停,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,易患高血壓的高危對(duì)象的確定標(biāo)準(zhǔn),收縮壓130-139m

34、mHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡， 和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）； 長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽；缺乏體力活動(dòng)。,明確有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素,收縮壓和舒張壓水平 （1~3級(jí)）男性>55歲 女性>65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/L （22

35、0mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史，一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰圍男性≥85cm，女性 ≥80cm 肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動(dòng)高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L,,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»

36、,高血壓危險(xiǎn)分層及處理原則（一）,,血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或 DBP 90-99 DBP100-109 DBP≥110,,I 無(wú)其他CVD危險(xiǎn)因素 II 1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)因素,III≥

37、3個(gè)CVD危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 IV 并存相關(guān)疾病,其他CVD *危險(xiǎn)因素和病史,低 危,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,*CVD: 心血管病,高血壓危險(xiǎn)分層及處理原則（二）,,血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥18

38、0或 DBP 90-99 DBP100-109 DBP≥110,,I 無(wú)其他CVD危險(xiǎn)因素 II 1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)因素,III≥3個(gè)CVD危險(xiǎn) 因素或靶器官損害 IV 并存相關(guān)疾病,其他CVD *危險(xiǎn)因素和病史,同 時(shí) 開(kāi) 始 非 藥 物 治

39、療和 藥 物 治 療， 必 要 時(shí) 轉(zhuǎn) 診,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,*CVD: 心血管病,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有

40、患者的血壓還可進(jìn)一步降低。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,非藥物治療的意義,一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果 降低其它心血管危險(xiǎn)因素,非藥物治療的適用范圍,所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險(xiǎn)，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時(shí)就更要重視。高血壓病的輔助治療措施。,非藥物治療的作用,——JNC7,高血壓藥物治療的原則,小劑量開(kāi)始

41、終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,,,未達(dá)到目標(biāo)血壓值 (< 140/90 mm Hg),無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用,療效差但可很好地耐受,換用不同類(lèi)別的藥物,加用不同類(lèi)別的藥物(應(yīng)考慮利尿劑),,,未達(dá)到目標(biāo)血壓值,,,初始藥物選擇,藥物治療的步驟,,,,,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,達(dá)到目標(biāo)血壓值，繼續(xù)目前治療,,,,降

42、壓藥物的種類(lèi),利尿劑(使用時(shí)注意補(bǔ)鉀)β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） α受體阻滯劑,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,糖尿病管理——糖尿病概念,糖尿?。╠iabetes mellitus, DM）是一種慢性非傳染性的終生性疾病，是一組以血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱(chēng)血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。是一種遺傳和環(huán)境因素改變導(dǎo)致的疾病。引起血糖升高的病理生理

43、機(jī)制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失常。血糖明顯升高時(shí)可出現(xiàn)多尿、多飲、體重減輕，有時(shí)尚可伴多食及視物模糊。嚴(yán)重者可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等，且易合并多種感染。長(zhǎng)期血糖升高可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管及心臟等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。本病可使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，應(yīng)積極防治。,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,

44、1．糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或   2．空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或   3．OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)    糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值?？崭怪?～14小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入；任意時(shí)間指1天內(nèi)任何

45、時(shí)間，與上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量無(wú)關(guān)； OGTT是指以75g無(wú)水葡萄糖（或100克標(biāo)準(zhǔn)面粉制作的饅頭）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服（如為含1分子水的葡萄糖則為82.5g）。 糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。,國(guó)際上新的研究認(rèn)為應(yīng)該做糖化血紅蛋白,對(duì)于大部分非妊娠成年人,,HbA1c＜7.0%,糖尿病下肢截肢，大血管、微血管病變共存?HbA1c影響更突出,糖尿病自然病程,一般可分為3個(gè)階段 :血糖調(diào)節(jié)正常、血糖

46、調(diào)節(jié)受損（IGR）和糖尿病。糖尿病前期—糖調(diào)節(jié)受損 血糖升高但尚未達(dá)到或超過(guò)診斷分割點(diǎn)的時(shí)期。此階段的患者存在導(dǎo)致糖尿病的遺傳缺陷，而賦予患者發(fā)生糖尿病的遺傳易感性，致使2型糖尿病患者早期即有胰島素分泌和胰島素的作用缺陷，1型糖尿病患者早期即有自身免疫性異常。,糖尿病的病因?qū)W分類(lèi)（1997，ADA 建議）,一、1 型糖尿病 （B細(xì)胞破壞，常引起胰島 素絕對(duì)不

47、足）二、2 型糖尿病 （胰島素分泌不足伴有胰島 素抵抗或胰島素抵抗伴有胰島素分泌不足）三、其他（特殊類(lèi)型）特殊類(lèi)型糖尿病 （見(jiàn)下頁(yè)）四、妊娠糖尿病 （GDM）,,特殊類(lèi)型糖尿病,㈠ B細(xì)胞功能遺傳性缺陷 MODY等㈡ 胰島素作用遺傳性缺陷㈢ 胰腺外分泌疾?、?內(nèi)分泌疾?、?藥物或化學(xué)藥品所致糖尿?、?感染 （先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、其他）㈦ 不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿?、?有時(shí)伴有

48、糖尿病的其他遺傳綜合征,,糖尿病的主要癥狀,許多患者無(wú)任何癥狀，僅于健康檢查或因各種疾病就診化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。典型的糖尿病有以下臨床癥狀：(1)多尿。糖尿病患者因血糖過(guò)高，腎小球?yàn)V液中的葡萄糖又不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿。故糖尿病人尿量增加，每日可達(dá)3000～6000mL，甚至10000mL以上。排尿次數(shù)也增加，每日排尿十余次或數(shù)十次。一般血糖越高，尿量也越多，從尿中排出的糖也越多。(2)多飲。由于多尿，使體內(nèi)丟失

49、大量水分，引起口渴，故出現(xiàn)多飲，糖尿病人喝水很多，飲不解渴。,糖尿病的主要癥狀,(3)多食。由于尿中失去大量葡萄糖，需從體外補(bǔ)充，加上體內(nèi)葡萄糖利用障礙，引起饑餓反應(yīng)，故出現(xiàn)多食，多食又致高血糖，高血糖又致多尿、尿糖增加，如此形成惡性循環(huán)。(4)消瘦。由于體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速，結(jié)果體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪均大量消耗，使體重減輕或出現(xiàn)形體消瘦。(5)疲乏。主要為肌無(wú)力，與代謝紊亂、葡萄糖利用減

50、少及分解代謝增加有關(guān)。(6)其他，可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢；血糖升高較快時(shí)可引起眼屈光改變而致視力模糊。,糖尿病高危人群,1、年齡≥40歲，特別是≥45歲伴超重或肥胖，以往有空腹或餐后血糖異常者。2、有糖尿病家族史者。3、有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者。 4、有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和（或）心腦

51、血管病變者。 5、年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。 6、常年不參加體力活動(dòng)者。 7、使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。,糖尿病服務(wù)流程,,,,超重或肥胖每次隨訪測(cè)體重，正常體重每年測(cè)一次,檢查是否演變?yōu)樘悄虿∽悴l(fā)癥的方法，正?？捎|及,反映一段時(shí)間血糖控制情況的指標(biāo)。＜7.0%以下為理想值。,體質(zhì)指數(shù)

52、(BMI)=體重(kg)/[身高(m)]⒉正常值為18.5-23.9,,空腹血糖≥7.0為控制不滿意,,碳水化合物是血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制。,糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,常見(jiàn)食物的血糖生成指數(shù),中國(guó)食品交換份,食品交換份：能產(chǎn)生90kcal熱量的食物重量叫做一個(gè)交換份，食物交換份將食物分為谷薯類(lèi)、蔬菜／水果類(lèi)、瘦肉／魚(yú)／蛋類(lèi)、豆乳類(lèi)、油脂類(lèi)五大類(lèi)。同類(lèi)食物可以按“份”交換，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值基本相等，如：一份35g

53、饅頭可以用一份25g通心粉替代，因?yàn)樗鼈兙僧a(chǎn)生90kcal熱量，并且都屬于谷薯類(lèi)，營(yíng)養(yǎng)成分基本相同。食品交換份的好處易于達(dá)到膳食平衡便于了解和控制總熱能做到食品多樣化利于靈活掌握,糖尿病的綜合治療觀（五駕馬車(chē)）,飲食治療 （基礎(chǔ)）——食物交換份運(yùn)動(dòng)治療 （適當(dāng)）藥物治療（口服降糖藥和胰島素，以及調(diào)脂、降壓） 講究療效，治必達(dá)標(biāo)糖尿病教育和心理治療糖尿病病情監(jiān)測(cè),糖尿病并發(fā)癥,糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中

54、毒高血糖高滲狀態(tài)電解質(zhì)平衡紊亂感染性并發(fā)癥：癤、癰、糖尿病足慢性并發(fā)癥： 大血管病變：動(dòng)脈硬化引起的心、腦、腎病變；微血管病變：糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變；神經(jīng)系統(tǒng)病變：缺血性卒中、腦老化、癡呆、 周?chē)窠?jīng)病變、 自主神經(jīng)病變 瞳孔、胃腸、泌

55、尿生殖等。,高血壓糖尿病服務(wù)要求,（一）高血壓糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診(4次)、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)

56、后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。糖尿病可參考《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康管理。每年1次體檢。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,高血壓糖尿病評(píng)價(jià)指標(biāo),（一）患者健康管理率 ：發(fā)現(xiàn)指標(biāo)

57、（二）患者規(guī)范管理率 ：管理指標(biāo)（三）管理人群血壓（血糖）控制率 ： 效果指標(biāo),高血壓糖尿病評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算,（一）患者健康管理率=年內(nèi)已管理患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)該病患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓（糖尿?。┗疾÷剩ㄍㄟ^(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或

58、全國(guó)近期高血壓（糖尿病）患病率指標(biāo)（高血壓全國(guó)平均18.8％至25.2%）（糖尿病全國(guó)平均9.7％） ）。（二）高血壓（糖尿病）患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓（糖尿?。┗颊吖芾淼娜藬?shù)/年內(nèi)管理高血壓（糖尿病）患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓（血糖）控制率=最近一次隨訪血壓（血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓（糖尿病）人數(shù)×100％。,項(xiàng)目實(shí)施中指標(biāo)計(jì)算存在的主要問(wèn)題,,老年人口按全人口的10%大致估算,

59、項(xiàng)目實(shí)施中存在的主要問(wèn)題,高血壓和糖尿病健康管理率的計(jì)算方法不準(zhǔn)確自查的管理率和現(xiàn)場(chǎng)考核管理率存在很大的誤差體檢表填寫(xiě)不完整，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)多，甚至缺血糖、血壓值，或只測(cè)了一側(cè)手臂血壓紙質(zhì)檔案與電子管理系統(tǒng)中信息不一致隨訪血壓、血糖控制率高于現(xiàn)場(chǎng)考核控制率？未能科學(xué)開(kāi)展健康指導(dǎo)中醫(yī)隨訪體質(zhì)辨識(shí)沒(méi)有規(guī)范的33條辨識(shí)表,項(xiàng)目實(shí)施中存在的主要問(wèn)題,重形式與輕實(shí)質(zhì)重部署監(jiān)督輕培訓(xùn)指導(dǎo)重考核評(píng)估輕建議措施重檢查批評(píng)輕鼓勵(lì)促進(jìn)重目