基層慢病健康管理適宜技術

1、老年人健康和慢病管理,宕昌縣疾病預防控制中心楊章宏,基層健康和慢病管理內容,第一部分健康管理概念2016年膳食寶塔非藥物治療的內容和目標 第二部分老年人健康管理高血壓健康管理糖尿病健康管理考核中發(fā)現(xiàn)問題,,健康信息資料管理,采取健康保健預防及改善行動,效果評價,什么是健康管理？,3,健康管理是通過健康監(jiān)測、評估、危險行為干預和隨訪服務，指導服務對象維護健康、尋求適當?shù)?/p>

2、醫(yī)療保健服務的過程，具有提高居民自我保健能力，提升人群健康水平，控制醫(yī)療費用支出的作用。,全人群全生命周期服務,,,,,,,,,,,,,,合理膳食,適量運動,戒煙限酒,心理健康,貴在堅持,健康管理四大基石,知識行動 決定健康,,醫(yī)學營養(yǎng)治療：學指南看寶塔用餐盤,1600-2400kcal,吃得雜（每天12種以上，每周25種以上），總量控制吃新鮮天然的植物性食物,《中國居民膳食指南（2016）》核心條目,1,4,查找能量需要

3、量,,,,,,有無運動禁忌癥？,選擇什么項目？,多大的運動量適合我？,,如何運動,每次運動多長時間合適？,每天都需要運動嗎？,必要的評估,確定運動項目,確定運動強度,確定運動時長,確定運動頻率,適量運動：因人而異,運動治療,運動形式多樣：健走，蹲馬步，舉啞鈴等,推薦的成人身體活動量,每天,每小時,每周,主動性運動，相當于快步走6000步（30-60分鐘）。,減少久坐時間，每小時動一動,至少進行5天中等強度身體活動.,戒煙流程,戒酒

4、流程,擬定減肥計劃,減重流程,健康心理指導——了解背后的故事,疫苗接種,居民健康管理技術體系-老年人健康管理服務規(guī)范,一、服務對象：轄區(qū)內65歲及以上常住居民。二、服務內容：每年1次健康管理。生活方式和健康狀況評估體育鍛煉、飲食、包括吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。輔

5、助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢測。每年1次健康指導告知居民健康體檢結果并進行相應干預。,老年人健康管理服務流程（2011年）,,,體檢技術規(guī)范及其他單項體檢結果評估、處理方法,19,20,60公斤，162cmBMI=22.9,,,腋測法正常值36～3

6、7℃，口測法正常值36.3～37.2℃,,21,儀器：身高計或將皮尺固定在墻壁測量單位：厘米精確度：0.1厘米,測量身高的儀器,22,測量身高的五步驟,準備：脫去鞋、帽子、外衣（女性要解開發(fā)辮）； 站姿：站在踏板上，取立正姿勢，挺胸收腹，兩臂自然下垂； 腳與雙膝：腳跟靠攏，腳尖分開約60。，雙膝并攏挺直；頭部：兩眼平視正前方，眼眶下緣與耳廓上緣保持在同一水平；松開發(fā)髻等。 “三點”：腳跟、臀部和兩肩胛骨間三個點同時接觸立柱；

7、,測量前身高計的檢查與校正立柱與踏板垂直，靠墻置于平整地面上。 立柱與滑測板垂直，滑動自如。,儀器檢查與校正,,身高測量,中國慢性病及其危險因素監(jiān)測,24,測量圖和注意事項,脫去鞋、帽子、去掉頭飾、松開發(fā)髻和解開發(fā)辮等。站在踏板上，取立正姿勢，挺胸收腹。腳跟靠攏，腳尖分開約60。 ，雙膝并攏挺直。兩眼平視正前方，眼眶下緣點與外耳門上緣點保持在同一水平（耳眼平面）腳跟、臀部和兩肩胛骨間三個點同時接觸立柱；手臂自然垂于身體兩側

8、，掌心朝向大腿。讀數(shù)時，測量者的眼睛與水平壓板在同一水平面上。,,,,,,,,,,,,身高測量,中國慢性病及其危險因素監(jiān)測,25,測量步驟：測量者手持滑側板輕輕向下滑動，直到底面與顱頂點相接觸；經觀察，確認姿勢正確后，讀取滑測板底面立柱上所示數(shù)字；讀取時，以厘米為單位，記錄到小數(shù)點后一位；注意：測量者的眼睛與滑測板在同一水平面上。,測量步驟,身高測量,26,儀器：電子體重計等單位：千克（公斤）精確度：0.1千克（公斤）,儀

9、器,體重測量,27,被測者脫去鞋、帽子及外套，僅穿單層衣服。取出隨身攜帶的物品，如錢包、手機等。打開電子體重秤：用腳尖輕輕地觸碰電子體重秤前側的開關鍵，打開電子體重秤。等待電子秤顯示出[0.0kg]后，在10秒內站上體重秤。被測者平靜站于體重秤上，兩腳位置左右對稱。身體直立，雙臂自然下垂，放松于身體兩側，頭部直立，雙眼平視。待體重秤讀數(shù)穩(wěn)定后，記錄讀數(shù)，注意囑咐被測者保持直立狀態(tài)。,測量步驟,,體重測量,28,儀器：腰圍尺單位

10、：厘米（公分）精確度：0.1厘米（毫米）,儀器,腰圍測量,29,清晨空腹；身體直立，腹部放松，雙臂自然下垂于身體兩側；雙腳合并（兩腿均勻負重）；露出腹部皮膚，測量時平緩呼吸，不要收腹或屏氣。,對受檢者的要求,腰圍測量,30,測量員立于被測者正前方；以腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點的水平位置為測量點，在雙側測量點做標記；皮尺刻度緣經過兩個標記點，測量腰圍；測量員目光與皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數(shù)，具體數(shù)值精確到0.1厘米；

11、重復測兩遍，確保兩次測量誤差小于2厘米后，記錄第二次測量值。,測量步驟,腰圍測量,31,將測量尺輕輕貼住皮膚，前后應在同一高度；經過雙測量點標記處，勿壓入軟組織；應在被測對象平靜呼氣時讀數(shù)；調查對象在被測量時身體應盡量保持靜止狀態(tài)，特別是雙臂不能將衣服撩起或去下意識地提褲子，而是應該自然下垂，位于身體兩側，掌心朝向大腿。,注意事項,腰圍測量,32,圖示1：在最底部一根肋骨與髂骨之間的測量部位,,腰圍測量,中國慢性病及其危險因素監(jiān)測

12、,33,,調查者首先說出三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書），然后囑被調查者立即重復，1分鐘以后再囑被調查者重復該三件物品。如被檢查居民無法立即重復或1分鐘以后無法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽性。需計時工具。,“我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會說三件物品的名稱，說完后會要求你立即重復我說過的物品名稱，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在我們開始，我要說的三件物品是：鉛筆、卡車、書。請問我剛才說過的三件物品是什么？（一分鐘以后），請問剛才我

13、提到過的三件物品是什么？”,確認被調查者明白你的意思要向被檢查者本人直接詢問，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應注意適當鼓勵。,35,,癡呆的臨床表現(xiàn),認知癥狀,神經癥狀和體征,,,,,,,記憶,非認知癥狀,精神和行為癥狀,失用,失認,失語,執(zhí)行功能,,日常生活能力、工作、社交,,基礎癥狀,伴發(fā),癡呆,鑒別,注意：向被試者直接詢問，不要讓其他人干擾檢查，老人易灰心或放棄，應注意鼓勵。 我現(xiàn)在要問您

14、一些問題，來檢查您的注意力和記憶力，大多數(shù)問題很容易。,MMSE,1、 定向力,您能告訴我現(xiàn)在我們在哪里？例如哪個省市？ 您住在什么區(qū) （縣）？您住在什么街道（鄉(xiāng)）？這兒是什么地方？我們現(xiàn)在是在第幾樓？,今年的年份？現(xiàn)在是什么季節(jié)？現(xiàn)在是幾月？今天是幾號？（±1）今天是星期幾？每題1分，共10分,2、即刻回憶,現(xiàn)在我要說三樣東西的名稱，在我講完之后，您重復說一遍。請您記住這三樣東西，因為幾分鐘后要再問

15、您的。皮球 國旗 樹木說出三樣東西的名字，每樣東西一秒鐘 “皮球”、“國旗”、“樹木” 要求病人重復一遍。只允許主試講一遍，不要求被試按物品次序回答，第一遍有錯誤先記分，糾正錯誤直至正確，但最多只能學習5次,3、計算力和注意力,現(xiàn)在請您用100連續(xù)減7 ，一直計算下去， 每減一次請將答案（得數(shù)）告訴我，現(xiàn)在可以開始 93—— 86—— 79—— 72—— 65 ——記錄答每次的差數(shù)是7計

16、1分，若前次錯了，但下一個答案是對的，計1分。同時檢測被試注意力，不要重復被試答案，不能用筆算,4、延遲回憶,現(xiàn)在告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？皮球 國旗 樹木每回答正確一個記1分,5、命名,拿出手表，問這叫什么？ 手表拿出鉛筆，問這叫什么？

17、 鉛筆,6、復述,現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚地重復一遍。四十四只石獅子錯誤＝0 正確＝1要求病人跟著你重復一句話。只許說一遍，所以要求咬字清楚。,7、語言理解,請您讀出來再照著所寫的去做閉上您的眼睛出示卡片錯誤=0 正確=1,8、語言、失用,現(xiàn)在給您一張紙。請您用右手拿這張紙.再將紙對折.然后將紙放在您的腿上用右手拿紙將紙對折放在腿上 不要重復說明或示范。當按正確的順序做

18、時，每個動作才算正確。每個正確的動作記1分。,9、語言表達,請你寫一句完整的句子。句子必須有主語、動詞、有意義?！浵麓藬⑹鼍渥拥娜?。,10、結構模仿—視空間覺,這是一張圖，（出示卡片）請您在空格中照樣把它準確的畫出來。,評分：五邊形要有5個邊和5個清楚的角。兩個五邊形交叉處形成菱形。錯誤 =0 正確=1,簡易智力狀態(tài)檢查量表,調查前要做好解釋工作要注意收集被調查者的受教育程度可疑癡呆的判斷標

19、準：文盲（未受教育）≤17分；小學程度（受教育年限≤6年）≤20分；中學（包括中專）程度≤22分；大學（包括大專）程度≤23分。,48,,老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。,可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程,50,老年抑郁量表(GDS) ：在每題后[ ]內答“是”或“否,1、 [ ] 你對生活基本上滿意嗎?　

20、　2、 [ ] 你是否已放棄了許多活動與興趣?　　3、 [ ] 你是否覺得生活空虛?　　4、 [ ] 你是否感到厭倦?　　5、 [ ] 你覺得未來有希望嗎?　　6、 [ ] 你是否因為腦子里一些想法擺脫不掉而煩惱?　　7、 [ ] 你是否大部分時間精力充沛?　　8、 [ ] 你是否害怕會有不幸的事落到你頭上?　　9、 [ ] 你是否大部分時間感到幸福?　　10、[ ] 你是否常感到孤立無援?　　11、[ ] 你是否經常

21、坐立不安，心煩意亂?　　12、[ ] 你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鮮事?　　13、[ ] 你是否常常擔心將來?　　14、[ ] 你是否覺得記憶力比以前差?　　15、[ ] 你覺得現(xiàn)在活著很愜意嗎?　　16、[ ] 你是否常感到心情沉重、郁悶?　　17、[ ] 你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義?　　18、[ ] 你是否總為過去的事憂愁?　　19、[ ] 你覺得生活很令人興奮嗎?　　20、[ ] 你開始一件新的工作很困

22、難嗎?　　21、[ ] 你覺得生活充滿活力嗎?　　22、[ ] 你是否覺得你的處境已毫無希望?　　23、[ ] 你是否覺得大多數(shù)人比你強得多?　　24、[ ] 你是否常為些小事傷心?　　25、[ ] 你是否常覺得想哭?　　26、[ ] 你集中精力有困難嗎?　　27、[ ] 你早晨起來很快活嗎?　　28、[ ] 你希望避開聚會嗎?　　29、[ ] 你做決定很容易嗎?　　30、[ ] 你的頭腦像往常一樣清晰嗎?,52,調

23、查者囑被調查者按如下指令完成動作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來，行走幾步，轉身，走回原位，坐下記錄居民完成動作情況。,神經科,53,54,55,,,56,57,58,59,足背動脈搏動消失,內分泌科或糖尿病專科,足背動脈搏動,61,,,結直腸癌篩查,,有相應的中醫(yī)體質辨識33條：,發(fā)現(xiàn)的主要健康問題,,既往住院、用藥、自費疫苗接種史,,健康評價,,健康指導,,需急診轉診的情況,心率>160次/分或<40次/

24、分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜3.9mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無法處理的急癥,69,健康咨詢與指導,健康飲食指導戒酒指導戒煙指導肥胖指導心理健康指導心血管疾?。ü谛牟。└呶Ｈ巳褐笇Ч琴|疏松指導自救指導跌倒預防指導,,70,骨質疏松（OP）,是一種骨量減少、骨組織微結構破壞、骨強度減少、骨脆性增加而易骨折的代謝性骨病。不是個無關緊要的小毛病

25、疾病的嚴重程程度疾病的流行情況,71,骨質疏松影響因素：吸煙酗酒營養(yǎng)狀態(tài)長期飲用咖啡每天攝入咖啡因大于300mg的婦女其脊柱骨量丟失率顯著高于低于300mg的婦女。遺傳基因免疫功能物理因素,72,影響骨質疏松的疾病和藥物,骨質疏松預防,跌倒預防指導,居住環(huán)境社區(qū)環(huán)境,非藥物治療的內容和目標,,減少食鹽攝入,規(guī)律運動,戒煙,合理飲食,控制體重,限制飲酒,不飲酒；如飲酒，則少量，每天白酒＜1兩，葡萄酒＜2兩，啤酒＜5兩

26、,BMI＜24kg/m2，腰圍：男性＜85cm；女性＜80cm,減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡，控制總熱量,堅決放棄吸煙，提倡科學戒煙，避免被動吸煙,中等強度，每周5-7次，每次30mim左右或累計30min,每人每日食鹽量逐步降為6g,心理平衡,減輕精神壓力，保持平衡心理,內容,目標,,目標,,76,慢性病健康管理服務內容,隨訪評估：至少4次/年，面對面,分類干預,,慢病患者管理內容,患者健康檢查：1次/年,患者篩查診斷,77,高血壓管理——

27、高血壓定義,高血壓定義為體循環(huán)動脈收縮壓和（或）舒張壓的持續(xù)升高。非同日三次測量。 我國目前采用《2010年中國高血壓指南》統(tǒng)一標準： SBP≥ 140mmHg和（或） DBP≥ 90mmHg,高血壓分類,原發(fā)性高血壓：占高血壓患者90-95%，目前認為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（或環(huán)境因素）使血壓的正常調節(jié)機制失代償所致繼發(fā)性高血壓：占5-10%。血壓升高是某些疾病的癥狀之一或藥物的副作用,

28、高血壓篩查流程圖,高血壓患者隨訪流程圖,,,體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。,日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，

29、斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。,運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝

30、鹽情況。,轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。,高血壓患者隨訪服務記錄表,,,,,,,,,,,,減少食鹽的攝入,避免食用加工過的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉等）精選食物，改變烹調方法，減少烹調用鹽和少用含鹽的調料正確使用限鹽勺制作低鹽食品，如低鈉鹽多食鉀,—— 每人每日食鹽攝入小于6克,,成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(≥18歲）(mmHg),分

31、 類正常血壓正常高值高血壓 I級高血壓（“輕度”） II級高血壓（“中度”） III級高血壓（“重度”）期單純收縮期高血壓,收縮壓<120120 —139? 140140 —159160 —179?180?140,舒縮壓<8080 —89? 9090 —99100 —109?110<90,,,,,,和,或,或,或,,或,和,,,高血壓危害,高血壓的

32、危害,高血壓預防,高血壓患者的臨床評估,高血壓的臨床評估是為確定高血壓病因、潛在危險的大小及適宜的治療措施等采集資料，并做出決定,臨床評估的目的,進一步確診高血壓，并了解血壓水平,排除繼發(fā)性高血壓,了解有無可能影響預后和治療的危險因素,明確患者有無臨床伴隨情況,明確有無靶器官損傷及定量估計其程度,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓,1. 發(fā)病年齡小于30歲2. 高血壓程度

33、嚴重(如高血壓3級及以上)3. 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作4. 夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史5. 陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等6.下肢血壓明顯低于上肢，腹主動脈、股動脈和其下肢動脈搏動減弱或不能觸及7. 降壓藥物效果差，血壓不易控制8. 睡眠呼吸暫停,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,易患高血壓的高危對象的確定標準,收縮壓130-139m

34、mHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡， 和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米）；高血壓家族史（一、二級親屬）； 長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽；缺乏體力活動。,明確有無其他心血管病危險因素,收縮壓和舒張壓水平 （1~3級）男性>55歲 女性>65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/L （22

35、0mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史，一級親屬發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰圍男性≥85cm，女性 ≥80cm 肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動高敏C反應蛋白≥3mg/L或C反應蛋白≥10mg/L,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»

36、,高血壓危險分層及處理原則（一）,,血壓(mmHg) 1級 2級 3級 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或 DBP 90-99 DBP100-109 DBP≥110,,I 無其他CVD危險因素 II 1-2個CVD危險因素,III≥

37、3個CVD危險因素或靶器官損害或糖尿病 IV 并存相關疾病,其他CVD *危險因素和病史,低 危,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,*CVD: 心血管病,高血壓危險分層及處理原則（二）,,血壓(mmHg) 1級 2級 3級 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥18

38、0或 DBP 90-99 DBP100-109 DBP≥110,,I 無其他CVD危險因素 II 1-2個CVD危險因素,III≥3個CVD危險 因素或靶器官損害 IV 并存相關疾病,其他CVD *危險因素和病史,同 時 開 始 非 藥 物 治

39、療和 藥 物 治 療， 必 要 時 轉 診,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,*CVD: 心血管病,高血壓治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有

40、患者的血壓還可進一步降低。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。,非藥物治療的意義,一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果 降低其它心血管危險因素,非藥物治療的適用范圍,所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時就更要重視。高血壓病的輔助治療措施。,非藥物治療的作用,——JNC7,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始

41、終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,,未達到目標血壓值 (< 140/90 mm Hg),無效或出現(xiàn)嚴重副作用,療效差但可很好地耐受,換用不同類別的藥物,加用不同類別的藥物(應考慮利尿劑),,,未達到目標血壓值,,,初始藥物選擇,藥物治療的步驟,,,,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,達到目標血壓值，繼續(xù)目前治療,,,,降

42、壓藥物的種類,利尿劑(使用時注意補鉀)β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） α受體阻滯劑,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,糖尿病管理——糖尿病概念,糖尿病（diabetes mellitus, DM）是一種慢性非傳染性的終生性疾病，是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。是一種遺傳和環(huán)境因素改變導致的疾病。引起血糖升高的病理生理

43、機制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等，嚴重時常導致酸堿平衡失常。血糖明顯升高時可出現(xiàn)多尿、多飲、體重減輕，有時尚可伴多食及視物模糊。嚴重者可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等，且易合并多種感染。長期血糖升高可引起多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經、血管及心臟等組織器官的慢性進行性病變、功能減退及衰竭。本病可使患者生活質量降低，壽命縮短，病死率增高，應積極防治。,糖尿病的診斷標準：,

44、1．糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或   2．空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或   3．OGTT試驗中，2小時PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)    糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值。空腹指8～14小時內無任何熱量攝入；任意時間指1天內任何

45、時間，與上次進餐時間及食物攝入量無關； OGTT是指以75g無水葡萄糖（或100克標準面粉制作的饅頭）為負荷量，溶于水內口服（如為含1分子水的葡萄糖則為82.5g）。 糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。,國際上新的研究認為應該做糖化血紅蛋白,對于大部分非妊娠成年人,,HbA1c＜7.0%,糖尿病下肢截肢，大血管、微血管病變共存?HbA1c影響更突出,糖尿病自然病程,一般可分為3個階段 :血糖調節(jié)正常、血糖

46、調節(jié)受損（IGR）和糖尿病。糖尿病前期—糖調節(jié)受損 血糖升高但尚未達到或超過診斷分割點的時期。此階段的患者存在導致糖尿病的遺傳缺陷，而賦予患者發(fā)生糖尿病的遺傳易感性，致使2型糖尿病患者早期即有胰島素分泌和胰島素的作用缺陷，1型糖尿病患者早期即有自身免疫性異常。,糖尿病的病因學分類（1997，ADA 建議）,一、1 型糖尿病 （B細胞破壞，常引起胰島 素絕對不

47、足）二、2 型糖尿病 （胰島素分泌不足伴有胰島 素抵抗或胰島素抵抗伴有胰島素分泌不足）三、其他（特殊類型）特殊類型糖尿病 （見下頁）四、妊娠糖尿病 （GDM）,,特殊類型糖尿病,㈠ B細胞功能遺傳性缺陷 MODY等㈡ 胰島素作用遺傳性缺陷㈢ 胰腺外分泌疾?、?內分泌疾?、?藥物或化學藥品所致糖尿病㈥ 感染 （先天性風疹、巨細胞病毒、其他）㈦ 不常見的免疫介導糖尿?、?有時伴有

48、糖尿病的其他遺傳綜合征,,糖尿病的主要癥狀,許多患者無任何癥狀，僅于健康檢查或因各種疾病就診化驗時發(fā)現(xiàn)高血糖。典型的糖尿病有以下臨床癥狀：(1)多尿。糖尿病患者因血糖過高，腎小球濾液中的葡萄糖又不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿。故糖尿病人尿量增加，每日可達3000～6000mL，甚至10000mL以上。排尿次數(shù)也增加，每日排尿十余次或數(shù)十次。一般血糖越高，尿量也越多，從尿中排出的糖也越多。(2)多飲。由于多尿，使體內丟失

49、大量水分，引起口渴，故出現(xiàn)多飲，糖尿病人喝水很多，飲不解渴。,糖尿病的主要癥狀,(3)多食。由于尿中失去大量葡萄糖，需從體外補充，加上體內葡萄糖利用障礙，引起饑餓反應，故出現(xiàn)多食，多食又致高血糖，高血糖又致多尿、尿糖增加，如此形成惡性循環(huán)。(4)消瘦。由于體內胰島素不足，葡萄糖不能充分利用，使脂肪和蛋白質分解加速，結果體內碳水化合物、蛋白質及脂肪均大量消耗，使體重減輕或出現(xiàn)形體消瘦。(5)疲乏。主要為肌無力，與代謝紊亂、葡萄糖利用減

50、少及分解代謝增加有關。(6)其他，可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢；血糖升高較快時可引起眼屈光改變而致視力模糊。,糖尿病高危人群,1、年齡≥40歲，特別是≥45歲伴超重或肥胖，以往有空腹或餐后血糖異常者。2、有糖尿病家族史者。3、有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者。 4、有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和（或）心腦

51、血管病變者。 5、年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；有不能解釋的滯產者；有多囊卵巢綜合征的婦女。 6、常年不參加體力活動者。 7、使用一些特殊藥物者，如糖皮質激素、利尿劑等。,糖尿病服務流程,,,,超重或肥胖每次隨訪測體重，正常體重每年測一次,檢查是否演變?yōu)樘悄虿∽悴l(fā)癥的方法，正?？捎|及,反映一段時間血糖控制情況的指標。＜7.0%以下為理想值。,體質指數(shù)

52、(BMI)=體重(kg)/[身高(m)]⒉正常值為18.5-23.9,,空腹血糖≥7.0為控制不滿意,,碳水化合物是血糖控制的關鍵環(huán)節(jié)。低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制。,糖尿病患者隨訪服務記錄表,常見食物的血糖生成指數(shù),中國食品交換份,食品交換份：能產生90kcal熱量的食物重量叫做一個交換份，食物交換份將食物分為谷薯類、蔬菜／水果類、瘦肉／魚／蛋類、豆乳類、油脂類五大類。同類食物可以按“份”交換，營養(yǎng)價值基本相等，如：一份35g

53、饅頭可以用一份25g通心粉替代，因為它們均可產生90kcal熱量，并且都屬于谷薯類，營養(yǎng)成分基本相同。食品交換份的好處易于達到膳食平衡便于了解和控制總熱能做到食品多樣化利于靈活掌握,糖尿病的綜合治療觀（五駕馬車）,飲食治療 （基礎）——食物交換份運動治療 （適當）藥物治療（口服降糖藥和胰島素，以及調脂、降壓） 講究療效，治必達標糖尿病教育和心理治療糖尿病病情監(jiān)測,糖尿病并發(fā)癥,糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中

54、毒高血糖高滲狀態(tài)電解質平衡紊亂感染性并發(fā)癥：癤、癰、糖尿病足慢性并發(fā)癥： 大血管病變：動脈硬化引起的心、腦、腎病變；微血管病變：糖尿病腎病、視網膜病變；神經系統(tǒng)病變：缺血性卒中、腦老化、癡呆、 周圍神經病變、 自主神經病變 瞳孔、胃腸、泌

55、尿生殖等。,高血壓糖尿病服務要求,（一）高血壓糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診(4次)、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓

56、后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。糖尿病可參考《中國糖尿病防治指南》對糖尿病患者進行健康管理。每年1次體檢。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。,高血壓糖尿病評價指標,（一）患者健康管理率 ：發(fā)現(xiàn)指標

57、（二）患者規(guī)范管理率 ：管理指標（三）管理人群血壓（血糖）控制率 ： 效果指標,高血壓糖尿病評價指標計算,（一）患者健康管理率=年內已管理患者人數(shù)/年內轄區(qū)內該病患者總人數(shù)×100％。注：轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓（糖尿?。┗疾÷剩ㄍㄟ^當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或

58、全國近期高血壓（糖尿病）患病率指標（高血壓全國平均18.8％至25.2%）（糖尿病全國平均9.7％） ）。（二）高血壓（糖尿?。┗颊咭?guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓（糖尿?。┗颊吖芾淼娜藬?shù)/年內管理高血壓（糖尿病）患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓（血糖）控制率=最近一次隨訪血壓（血糖）達標人數(shù)/已管理的高血壓（糖尿?。┤藬?shù)×100％。,項目實施中指標計算存在的主要問題,,老年人口按全人口的10%大致估算,

59、項目實施中存在的主要問題,高血壓和糖尿病健康管理率的計算方法不準確自查的管理率和現(xiàn)場考核管理率存在很大的誤差體檢表填寫不完整，缺項、漏項多，甚至缺血糖、血壓值，或只測了一側手臂血壓紙質檔案與電子管理系統(tǒng)中信息不一致隨訪血壓、血糖控制率高于現(xiàn)場考核控制率？未能科學開展健康指導中醫(yī)隨訪體質辨識沒有規(guī)范的33條辨識表,項目實施中存在的主要問題,重形式與輕實質重部署監(jiān)督輕培訓指導重考核評估輕建議措施重檢查批評輕鼓勵促進重目