社區(qū)醫(yī)院慢病管理探討

1、社區(qū)醫(yī)院慢病管理探討為什么要管理慢?。ㄟ@里主要指高血壓、糖尿?。?？從大的方面講：總所眾知隨著我國(guó)社會(huì)發(fā)展，飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的變化，高血壓、糖尿病等慢性病的患病率越來(lái)越高，這些慢性病對(duì)人民的健康危害越來(lái)越大。而我們社區(qū)六位一體（即預(yù)防、保健、醫(yī)療康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位于一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)）中有“四位”與慢性病有關(guān)系。從小的方面來(lái)講：目前高血壓、糖尿病及與之相關(guān)的慢性病在社區(qū)患病率高，是我們每日就診患者的主力軍，同時(shí)是上級(jí)考

2、核和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹匾笜?biāo)之一。所以慢性病管理我們必須做。同時(shí)管理好是一個(gè)多贏的事情：提高居民的健康水平贏得口碑、提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、獲得經(jīng)濟(jì)效益。如何管理？我們中心現(xiàn)在的管理體系基本成形。但是未來(lái)隨著管理患者數(shù)量的進(jìn)一步上升，管理深度的進(jìn)一步深入。我們還要探索醫(yī)護(hù)防團(tuán)隊(duì)如何更有效率的協(xié)調(diào)工作。不管現(xiàn)在情況如何，未來(lái)醫(yī)生、護(hù)士、防保人員只要選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及站工作，您的工作就一定不會(huì)與慢性病的管理脫開關(guān)系。所以建議我們現(xiàn)在開始理念

3、轉(zhuǎn)變并進(jìn)行必要的知識(shí)儲(chǔ)備。現(xiàn)在我們慢病管理中的難點(diǎn) 難點(diǎn)是要真實(shí)的有質(zhì)量的管理較多數(shù)量的患者。要解決這個(gè)問(wèn)題就需要提高效率。提高效率除了我們自己的努力以外還需要患者的配合。目前的現(xiàn)狀是醫(yī)務(wù)人員追著管理患者，很接下來(lái)談?wù)務(wù)鎸?shí)性有效性的問(wèn)題：我們?cè)诟哐獕?、糖尿病隨訪中需要掌握的主要是身高、體重、腰圍、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食、血壓、血糖、糖化、血脂肝腎功等化驗(yàn)、用藥情況、靶器官損害、并發(fā)癥等。這些情況是我們一個(gè)醫(yī)生合格接診高血壓、糖尿病患者必

4、須詢問(wèn)和知道的東西。如果我們對(duì)患者的上述情況均不了解而直接給患者進(jìn)行處方開藥，不給生活方式方面的指導(dǎo)，那我們需要反思我們接診高血壓、糖尿病的水平和認(rèn)真程度。下面是面對(duì)面隨訪的具體操作：1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)來(lái)門診就診的患者：醫(yī)生面對(duì)面的隨訪，如實(shí)填寫。以下是可能出現(xiàn)的幾種情況：（1）患者血壓、血糖等指標(biāo)均達(dá)標(biāo)或 1次不達(dá)標(biāo)按照規(guī)定 3 個(gè)月或 2 周隨訪；（2）連續(xù) 2 次未達(dá)標(biāo)：a.患者1 個(gè)月來(lái)血壓、血糖確實(shí)持續(xù)沒有達(dá)標(biāo)，而且在我們中心找不

5、到合適的方法給予解決，我們需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院；b.患者 1 個(gè)月來(lái)血壓大部分時(shí)間都達(dá)標(biāo)，恰巧只是在就診的這兩次測(cè)量不達(dá)標(biāo)，可以填寫患者平時(shí)大多數(shù)情況下的血壓、血糖值，加強(qiáng)隨訪，醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況決定是否轉(zhuǎn)診；（3）患者 2 次血壓、血糖不達(dá)標(biāo)，但是不同意轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院就診的患者，可以填寫建議轉(zhuǎn)診的醫(yī)院；（4）老年人單純收縮期高血壓患者：我們?cè)陂T診會(huì)遇到 140mmHg≤收縮壓<150mmHg，并且舒張壓比較低收縮壓不適宜降到 140mm