處方的規(guī)范書寫姚冶

1、,處方的規(guī)范書寫,一、處方的定義及重要性,處方的定義： 處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。,一、處方的定義、重要性及原則,處方的重要性： 處方是醫(yī)療和藥劑配制的一項(xiàng)重要醫(yī)療文書，是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)指標(biāo)，是為病人診治疾病的原始

2、的重要依據(jù)，是解決醫(yī)療爭(zhēng)議的憑據(jù)，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提高治療效果的重要資料，醫(yī)師開具的處方直接關(guān)系到醫(yī)療效果的好壞，一旦出現(xiàn)差錯(cuò)，將會(huì)導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果。,一、處方的定義、重要性及原則,處方的原則： 醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循的原則——安全、經(jīng)濟(jì)、有效。 處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。,患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)

3、當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,二、處方書寫應(yīng)當(dāng)遵循的規(guī)則,藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。,二、處方書寫應(yīng)當(dāng)遵循的原則,患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注

4、明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。 開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。,二、處方書寫應(yīng)當(dāng)遵循的原則,中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊

5、情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。,二、處方書寫應(yīng)當(dāng)遵循的原則,除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。,二、處方書寫應(yīng)當(dāng)遵循的原則,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具醫(yī)療用毒性藥

6、品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。,三、處方的開具,醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。,三、處方的開具,處方的時(shí)效： 處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。,三、處方的開具,處方日用

7、量： 1、處方一般≤7日用量； 急診處方一般≤ 3日用量； 某些慢性病、老年病或特殊情況，處方 用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由 。中藥飲片一般不超過7劑。,三、處方的開具,2、為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑、第一類精神藥品注射劑： 每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚?控緩釋制劑，每張?zhí)幏健?日常用量； 其他劑型，每張?zhí)幏健?3日常用量。 哌醋

8、甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏健?15日常用量。 第二類精神藥品一般每張?zhí)幏健?7日常用； 對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,三、處方的開具,3、為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑： 每張?zhí)幏健?日常用量； 控緩釋制劑，每張?zhí)幏健?15日常用量； 其他劑型，每張?zhí)幏健?7日常用量。 4、為住

9、院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。,三、處方的開具,處方藥品數(shù)量、劑量單位及劑型的書寫： 1、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 2、劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位： 重量:克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）； 容量:升（L）、毫升（ml）； 單位：國際單位（IU）、單位(U)； 中藥飲片重量:克（g），少數(shù)

10、極昂貴的飲片如麝香、牛黃等、一些毒性極強(qiáng)的中藥飲片如砒霜、蟾蜍、斑蝥等可用mg/ug。,三、處方的開具,處方藥品數(shù)量、劑量單位及劑型的書寫： 3、片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑：分別為片、丸、粒、袋； 溶液劑：支、瓶； 軟膏及乳膏劑：支、盒； 注射劑：支、瓶，應(yīng)當(dāng)注明含量； 中藥飲片以劑為單位。,三、處方的開具,處方的內(nèi)容 ： 1、前記： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門

11、診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。,四、處方的標(biāo)準(zhǔn),處方的內(nèi)容 ： 2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe請(qǐng)取的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。,四、處方的標(biāo)準(zhǔn),處方的內(nèi)容 ： 中藥處方的書寫：需按中醫(yī)理法方藥，君臣佐使的指導(dǎo)原則和順序排列。一般

12、采用橫寫四列按君臣佐使順序從左到右開寫，飲片名稱之間不要標(biāo)點(diǎn)符號(hào)但要留一定空隙。 中藥調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在每一味中藥右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等。開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。,四、處方的標(biāo)準(zhǔn),處方的內(nèi)容 ： 中藥飲片的用法用量書寫緊隨劑數(shù)之后，包括每日用藥劑量、是否用水煎煮、每劑藥煎煮幾次，煎液是否合并，合并后分幾次服用；內(nèi)服還是外用；服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯

13、前服、飯后服、空腹服等）。,四、處方的標(biāo)準(zhǔn),處方的內(nèi)容 ： 3 、后記：醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。,四、處方的標(biāo)準(zhǔn),處方的顏色 ： 1.普通處方的印刷用紙為白色。 2.急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。 3.兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”。 4.麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻

14、、精一”。 5.第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。,四、處方的標(biāo)準(zhǔn),五、處方示例,五、處方示例,五、處方示例,五、處方示例,五、處方示例,五、處方示例,五、處方示例,五、處方示例,字跡潦草，無法辨認(rèn)。易出現(xiàn)發(fā)藥錯(cuò)誤、病人看不懂不滿意。前記欄目填寫不全，最常見的是年齡不寫“歲”或用“y”、臨床診斷欄不填、麻醉藥品無身份證號(hào)碼等。正文中的藥品名稱不全、中英文混寫、用英文縮寫、不寫劑型、藥名簡(jiǎn)寫、濃度錯(cuò)誤等。