外科引流管的護(hù)理講稿

1、外科引流管的護(hù)理,,外科引流的定義,定義： 將存于體腔、關(guān)節(jié)腔、器官或組織內(nèi)的積血、積液、胃液、膽汁和胰液等分泌液引出體外或引離原處的方法。,眼 睛,引流管是外科醫(yī)生的眼睛！沒(méi)有因放引流管而后悔的外科醫(yī)生！,外科常見(jiàn)引流管,胃腸減壓管 腦室引流管 腹腔引流管 硬膜外引流管“T”型引流管 硬膜下引流管 留置尿管 胸腔閉式引流管 切口負(fù)壓

2、引流管 空腸營(yíng)養(yǎng)管,引流管放置原則,就近低位,引流的原理,虹吸原理導(dǎo)流原理吸附原理,,導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程度分三類(lèi),1、高危導(dǎo)管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開(kāi)套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動(dòng)脈留置針、吻合口以下的胃管、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂流導(dǎo)管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管，屬于高危導(dǎo)管除了標(biāo)上管道名稱(chēng)外，再用大紅色不干膠做標(biāo)記。 2、中危導(dǎo)管：三腔兩囊管、各類(lèi)造瘺管、腹腔引流管

3、。屬于中危導(dǎo)管除了標(biāo)上管道名稱(chēng)外，再用藍(lán)色不干膠做標(biāo)記。3、低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管。用無(wú)色不干膠做標(biāo)記。,引流管的分類(lèi),1、按引流的作用原理分為 被動(dòng)引流、主動(dòng)引流 2、按引流的目的分為： 預(yù)防性引流、治療性引流,,被動(dòng)引流 ：①吸附作用：在傷口內(nèi)放置紗布類(lèi)引流物，傷口液體借助于紗布毛細(xì)管的吸引作用，而被引流出體外。②導(dǎo)流作用：在傷口內(nèi)放置導(dǎo)管狀引流物，傷口液體憑借其與

4、大氣之間的壓力差，通過(guò)導(dǎo)管腔被引流出體外。③虹吸作用：體內(nèi)位置較高的腔內(nèi)液體通過(guò)引流管流入位置較低的引流瓶中。條件是體腔中壓強(qiáng)與瓶中壓強(qiáng)相等，內(nèi)管口不能露出液面。主動(dòng)引流：將引流管連接于減壓器，借助負(fù)壓作用吸出傷口內(nèi)液體,,預(yù)防性引流：放置時(shí)間短，術(shù)后幾天可拔除治療性引流：引流時(shí)間較長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月,外科引流的適應(yīng)證,治療性的引流：①局限性的膿腫、病理性積液等；②消化道瘺；③為了減輕張力壓迫，如氣體、液體的積聚或組織水腫等。

5、預(yù)防性的引流：適用于雖經(jīng)外科治療但易繼發(fā)感染、出血、消化道瘺、所積液、積氣等時(shí)。,引流管護(hù)理的目標(biāo),護(hù)理目標(biāo)：使患者處于最佳的舒適狀態(tài)保持引流通暢、有效。保持引流管周?chē)つw清潔、干燥。促進(jìn)局部傷口及疾病康復(fù)降低護(hù)理成本,一.腹腔引流:,主要用于腹腔臟器術(shù)后及腹腔內(nèi)的滲液滲血、膿液等. 腹腔引流是在腹腔內(nèi)置一引流物（引流管或引流條）將液體等引流到體外的一種外科引流術(shù)。腹腔引流的目的是：預(yù)防血液、消化液、滲出液等在腹腔

6、或手術(shù)野內(nèi)蓄積，以免組織損傷，繼發(fā)感染，壓迫組織；排除腹腔膿腫或膿液和壞死組織，防止感染擴(kuò)散，促使炎癥早日消退；促使手術(shù)野死腔縮小或閉合，保證縫合部位的良好愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。,(一)、腹腔引流的適應(yīng)證,1.  腹部手術(shù)部位滲血未能徹底制止，有繼續(xù)滲血、滲液可能者。2.  腹腔或腹腔內(nèi)臟器積膿、積液切開(kāi)后，置引流物，不斷排出繼續(xù)形成的膿液和分泌物，使膿腔或積膿逐漸縮小而愈合。3. 

7、; 腹部傷口清創(chuàng)處理后，仍不能控制感染或有壞死組織未能徹底清除者。4.  肝、膽和腹的手術(shù)后，可能有膽汁或胰液從縫合處外滲和積聚時(shí)。5.  消化道吻合或修補(bǔ)后，可能有消化液滲漏者。,(二)、腹腔引流的護(hù)理,1.  應(yīng)妥善固定引流管和引流袋，防止病人變換體位時(shí)壓迫引流管或牽拉而脫出，并減少牽拉引流管引起的疼痛。2.  注意觀察引流液顏色、量、

8、氣味、殘?jiān)?，?zhǔn)確記錄24h引流量。并注意引流液量和質(zhì)的逐日變化，以了解病情發(fā)展的趨勢(shì).引流液24ml不超200ml且逐日減少，說(shuō)明病情趨于好轉(zhuǎn)；引流出血性液體每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)超過(guò)2-3小時(shí)，提示有活動(dòng)性出血；引流出膽汁樣液體，提示膽汁滲瘺；引流出糞臭味液體提示腸瘺；引流出大量淡黃色液體，提示大量腹水形成；引流出膿性液體提示腹腔內(nèi)化膿性感染；胰腺術(shù)后引流出清亮透明液體提示胰瘺。,,3.  更換引流袋敷料時(shí)，

9、應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流袋內(nèi)保持無(wú)菌，每周更換2次引流袋，引流管遠(yuǎn)端接引流袋時(shí)，先消毒引流管口后再連接，以免引起逆行性感染。4.  注意傾聽(tīng)病人對(duì)疼痛的主訴，評(píng)估疼痛原因和性質(zhì)。,二.胃腸減壓:,主要用于消化道手術(shù)后腸梗阻、急性胰腺炎、彌漫性腹膜炎等.(一)、目的：利用負(fù)壓吸引作用，從胃管抽吸出胃腸道內(nèi)的氣體和內(nèi)容物，減輕胃腸道張力，協(xié)助診斷，利于傷口愈合。(二)、適應(yīng)癥 ：1.  幽門(mén)梗

10、阻、腸梗阻、腸麻痹、腹脹。 2.  外科急腹癥術(shù)前、術(shù)后及保守治療， 較大腹部手術(shù)及嚴(yán)重的腹部外傷。3.  急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎。4.  采集標(biāo)本。5.  灌注藥物。,,（三）護(hù)理:①使用前,向病人說(shuō)明，以取得配合,昏迷者及小兒均應(yīng)適當(dāng)制動(dòng),以免自行拔出胃管.②保持引流通暢,一般3-4個(gè)小時(shí)檢查一次,如有阻塞,引流不暢

11、,可用注射器吸少量溫鹽水沖洗.③每日記錄胃腸減壓引流物的色、質(zhì)、量,說(shuō)明其性質(zhì),尤其注意是否出血.觀察吸出物的顏色、性質(zhì)和量。正常胃液顏色為墨綠色（混有膽汁）（咖啡殘?jiān)鼧樱何竷?nèi)陳舊性出血 綠色：膽汁反流. 紅色：胃內(nèi)出血. 量多：胃腸道梗阻）④一般情況下,應(yīng)停止口服藥物和食物,如醫(yī)囑指定口服或需從胃管注入中藥,應(yīng)在口服或注入后鉗夾胃管,停止減壓一小時(shí)左

12、右,以免藥物被吸出⑤注意口腔護(hù)理,用溫水或生理鹽水漱口,保持口唇濕潤(rùn).⑥停用胃腸減壓時(shí),先將吸引器與胃管分離,令病人屏息，迅速拔出并以彎曲承接,然后擦凈病人鼻孔及面頰膠布痕跡.⑦胃腸減壓管拔管指針：腸梗阻及非胃腸道手術(shù)的患者待肛門(mén)排氣，引流逐漸減少；急性胰腺炎患者血尿淀粉酶降至正常；胃腸道手術(shù)者肛門(mén)排氣后，為防止吻合口瘺可適當(dāng)延遲拔管。,,（四）、注意事項(xiàng) 1.  選擇胃管應(yīng)光滑、通暢、無(wú)破損，減壓

13、裝置應(yīng)完好，無(wú)漏氣，各部分連接緊密。2.  插管時(shí)如誤入氣管引起嗆咳，紫紺或胃管盤(pán)結(jié)于咽喉部及口腔時(shí)，應(yīng)即撥出，重新插人。3.  沖洗胃管或注入藥物后，應(yīng)打入10ml氣體或溫開(kāi)水,以便將胃管內(nèi)的藥物全部注入胃內(nèi)。4.  負(fù)壓吸引力的大小要適中，過(guò)小起不到減壓目的，過(guò)大則易引起胃粘膜的充血、水腫甚至出血。 5.  急性胃出血及食道靜脈曲張者，謹(jǐn)慎插管，

14、若必須插管時(shí)，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)師在旁，并做好搶救準(zhǔn)備，置管前囑病人口服10ml石臘油，多涂油于胃管，插管時(shí)動(dòng)作要特別輕柔。6.  如能聽(tīng)到腸鳴音或病人已排氣、排便，說(shuō)明腸蠕動(dòng)已恢復(fù)，報(bào)告醫(yī)師，可考慮拔管。7.  減壓期間，加強(qiáng)口腔護(hù)理，協(xié)助病人刷牙、漱口，每日2次，不能自理的病人給予特殊口腔護(hù)理，每日2-4次，口干者可勤用嗽口水嗽口，以保持口唇濕潤(rùn)，囑病人不能將水咽下。8.  協(xié)助

15、病人咳嗽、咳痰，必要時(shí)霧化吸入，預(yù)防肺部并發(fā)癥,三 尿管的護(hù)理,1.目的:①搶救危重、休克患者時(shí)正確記錄每小時(shí)尿量、測(cè)量尿比重,以密切觀察患者的病情變化.②為盆腔手術(shù)排空膀胱,使膀胱保持持續(xù)空虛,避免手術(shù)中誤傷.③某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后留置導(dǎo)尿管,便于引流和沖洗,并減輕手術(shù)切口的張力,利于切口的愈合.④為尿失禁或會(huì)陰部有傷口的患者引流尿液,保持會(huì)陰部的清潔干燥.⑤為尿失禁的患者行膀胱功能恢復(fù).,,2.留置導(dǎo)尿管的護(hù)理:①向患

16、者及其家屬解釋留置導(dǎo)管的目的和護(hù)理方法，使其認(rèn)識(shí)到預(yù)防泌尿道感染的重要性,并鼓勵(lì)其主動(dòng)參與護(hù)理.②鼓勵(lì)患者每天攝入足夠的水分和進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng),使尿量維持在2000ml以上,產(chǎn)生自然沖洗尿道的作用,以減少尿路感染的機(jī)會(huì),同時(shí)也可以預(yù)防尿結(jié)石的形成.③保持引流通暢,避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞. ④防止泌尿系統(tǒng)的逆行感染尿道口用新潔爾滅擦洗.每天2~3次.三黃液（黃連，黃柏你，黃芩各80g）膀胱沖洗. Ns500ml加慶大

17、霉素8萬(wàn)單位每日2次抗生素使用.保持集尿袋底于尿道口.定時(shí)開(kāi)放.⑤患者離床活動(dòng)時(shí),應(yīng)用膠布將導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端固定在大腿上,以防止導(dǎo)尿管脫出.集尿袋不得超出膀胱高度并避免擠壓,防止尿液反流.⑥訓(xùn)練膀胱反射功能,可采用間隙性?shī)A管方式.夾閉導(dǎo)尿管,每3~4小時(shí)開(kāi)放一次,使膀胱定時(shí)充盈和排空,促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù).⑦觀察尿液情況,發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí),應(yīng)作膀胱沖洗,每周尿常規(guī)檢查一次.,,,四 T管引流的護(hù)理,膽總管切開(kāi)術(shù)后可在膽

18、總管內(nèi)放置“T”管,使膽汁經(jīng)引流管進(jìn)入腸道或分流至體外,以保證膽總管縫合處不致承受過(guò)多張力而造成膽汁外溢,同時(shí)促進(jìn)炎癥消退,有利愈合,也可防止狹窄,梗阻等并發(fā)癥. T管用于引流膽汁，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋。（一）、目的1.  引流膽汁，減輕膽道壓力。2.  支撐膽道，防止膽管狹窄。3.  膽道造影和沖洗。,,（二）Ｔ管引

19、流護(hù)理1.密閉和妥善固定（1）引流的裝置銜接緊密避免滲漏 ，T管不宜太短盡可能不固定床上，T管出皮膚處用縫線固定在皮膚上，對(duì)外露部分做好標(biāo)記，引流早期不慎滑出，會(huì)到致膽汁型腹膜炎，后果嚴(yán)重。 （2）注意觀察及保護(hù)造瘺口周?chē)つw，如有膽汁侵蝕可用氧化鋅軟膏保護(hù)。2.有效引流 通常，保持有效引流是前提，若引流不暢會(huì)到致膽道壓力增高，膽汁溢出，流入腹腔引起感染 、腹膜炎；半臥位、平臥時(shí)引流管遠(yuǎn)端不高于腋中線；站、 坐 、行走時(shí)

20、不高于腹部切口3.觀察引流量、色、質(zhì)正常成人每日分泌膽汁800—1200ml；術(shù)后24h分泌300－500ml；恢復(fù)進(jìn)食后600－700ml；以后每日減少至200ml.正常膽汁黃綠色、清亮、沉渣有一定粘性、術(shù)后1－2日顏色可呈淡黃色渾濁狀 、以后逐漸加深、清亮 ， 若突然減少甚至無(wú)流出：提示管道阻塞、扭曲、折疊或脫出，對(duì)癥處理；引流過(guò)多：提示膽道下梗阻,,4.嚴(yán)格無(wú)菌 預(yù)防感染定時(shí)按無(wú)菌操作原則更換引流袋、定時(shí)做膽汁常規(guī)和細(xì)菌

21、培養(yǎng)；引流管接頭應(yīng)不少于4㎝；嚴(yán)防向上擠壓引流管，沖洗時(shí)勿加壓，用自然大氣壓的速度沖入液體5.注意觀察病人的食欲,黃疸有無(wú)減退及大便色澤是否趨于正常,結(jié)合每日膽汁的引流量以了解膽汁是否流入腸道,如果黃疸減輕或消失,膽汁日漸減少,大便色澤趨于正常,食欲轉(zhuǎn)好,說(shuō)明膽道遠(yuǎn)端通暢,反之,表明仍有梗阻,膽汁不能進(jìn)入腸道. 6.T”管通常保留4周左右,拔管之前可先夾管1-2天,觀察病人有無(wú)膽汁,腹痛,黃疸等情況,如無(wú)上述情況即可拔管,血象、血清

22、黃疸指數(shù)正常；膽汁引流量減少至200ml，色清亮.有條件可行“T”管造形,證實(shí)后再拔管.個(gè)別因膽道遠(yuǎn)端梗阻一時(shí)又不能手術(shù),需帶管回家的,出院前囑其注意引流管固定,避免脫落,并定期復(fù)查.7. 拔管后注意病人是否良好,大便顏色是否正常,有無(wú)惡心,腹脹,腹痛,黃疸等,局部滲漏是拔管后的自然現(xiàn)象,一般在3-5日后可自愈,每日或隔日換一次敷料即可.,,（三）異常膽汁的觀察,膽汁多：肝細(xì)胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒

23、流；膽總管下斷梗阻。 膽汁少：肝細(xì)胞壞死，沒(méi)有制造膽汁功能；中毒性休克，全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌少。 膽汁草綠色：膽紅色受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化。 膽汁白色：由于長(zhǎng)期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊粘膜、膽管粘膜所分泌的粘性物質(zhì)所替代。 膽汁紅色：膽道出血。 膿性或泥沙樣混濁：膽道內(nèi)嚴(yán)重感染及泥沙樣結(jié)石。,五 胸腔閉式引流護(hù)理,1.臨床意義：外傷性或自發(fā)性氣胸，血胸，膿胸以

24、及心胸手術(shù)后，均需一期的排除胸腔內(nèi)的液體，氣體和血液，恢復(fù)和保持胸腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹，防止感染。 2.裝置：?jiǎn)纹克馐较到y(tǒng)：水封式瓶塞子有2個(gè)孔，分別插入長(zhǎng)短玻璃管各一根，瓶?jī)?nèi)裝有無(wú)菌鹽水500ml，為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，長(zhǎng)玻璃管下端應(yīng)插至水平面下3-4cm，短玻璃遠(yuǎn)端遠(yuǎn)離水平面，使瓶?jī)?nèi)空間和大氣相通，使用時(shí)將病人的胸膜腔引流管連接于水封瓶的長(zhǎng)玻璃管，接通后即見(jiàn)管內(nèi)水柱隨呼吸上下移動(dòng)，如水柱不動(dòng)，

25、則提示引流管位置不當(dāng)或引流管不通暢。 3.安置閉式引流管通常在手術(shù)室進(jìn)行，但某些急診情況下也可在急診室或病房床旁。排液：腋中線和腋后線之間第6-8肋間插管引流。排氣：前胸膜腔上部引流，鎖骨中線第2肋間。排膿；積膿液的最低位,,,3. 護(hù)理：（1）保持管道的密閉和無(wú)菌：使用前應(yīng)仔細(xì)檢查裝置的密閉性能，注意引流管有無(wú)裂縫，引流瓶有無(wú)破損，各處銜接密封。水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中3-4cm，并始終保持直立，胸壁傷口引流管

26、周?chē)糜图啿及w嚴(yán)密，當(dāng)換引流瓶時(shí)，務(wù)必先雙重夾閉引流管，以防止空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。（2）有效體位：胸腔閉式引流術(shù)后，常置病人于半臥位，此體位利于呼吸和引流，鼓勵(lì)病人進(jìn)行咳嗽，深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺充分?jǐn)U張。（3）維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免逆流造成感染，定時(shí)擠壓（1次/30-60分），防止

27、其受壓，扭曲，阻塞。檢查引流管是否通暢，最簡(jiǎn)單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)病人深呼吸或咳嗽，水柱波動(dòng)的幅度反映殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動(dòng)約4-6cm，如水柱無(wú)波動(dòng)，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或負(fù)壓抽吸，促使其通暢。,,（4）妥善固定：引流管長(zhǎng)度為100cm。妥善固定床旁，運(yùn)送病人時(shí)雙前夾管，水封瓶置于

28、床上病人雙下肢之間，防止滑脫，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，并保持其密封，若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作換整個(gè)裝置。（5）觀察，記錄：注意觀察引流液的量，性狀，水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄，每日用無(wú)菌生理鹽水更換引流液，并做好標(biāo)記，便于觀察引流量。（6）拔管指征：48-72h后，引流量明顯減少或顏色

29、變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好，無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣拔管，迅速用凡士林厚紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。（7）拔管后注意觀察病人有無(wú)胸悶，呼吸困難，切口漏氣，滲液，出血，皮下血腫。拔管后第二天更換敷料。,六 腦室引流護(hù)理,（一）定義：經(jīng)顱骨鉆孔，側(cè)腦室穿刺后置入引流管,將腦脊液引流到體外的引流方法。 （二）目的1.引出腦脊液2.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓防

30、止顱內(nèi)壓升高引起腦疝等其他癥狀（三）部位 通常引流的部位為側(cè)腦室前角（額角處），因該處腦室較大，易于插管，平臥時(shí)不致于壓迫引流管，也可以從枕部穿刺側(cè)腦室三角部插管引流，但仰臥時(shí)易使引流管受壓，且患者不舒服。,,（四）腦室引流適應(yīng)癥 1.顱內(nèi)腫瘤或炎癥導(dǎo)致腦脊液產(chǎn)生或吸收障礙，引起顱內(nèi)壓明顯增高，出現(xiàn)腦疝癥狀而不能立即手術(shù)時(shí)，可行腦室外引

31、流作為急救措施。 2 .開(kāi)顱術(shù)后，尤 其是腦中線部位或后顱窩手術(shù)后，在短時(shí)間內(nèi)不能保證腦脊液循環(huán)通暢者。 3 .腦室嚴(yán)重感染時(shí)，需進(jìn)行持續(xù)引流和注入抗生素作為治療者。 4.需較長(zhǎng)時(shí)間測(cè)定腦室內(nèi)壓力者 5.腦室造影,,（五）腦室引流的術(shù)后護(hù)理 1.一般病情觀察 術(shù)后至少24 h內(nèi)每隔30～60 min細(xì)心觀察患者的意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏及血壓體溫的變

32、化并做好詳細(xì)的記錄。注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，如有異常，及時(shí)告之醫(yī)生處理。 2.一般護(hù)理 絕對(duì)臥床休息，床頭抬高 15°～30°，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持病房?jī)?nèi)清潔衛(wèi)生及空氣流通。加強(qiáng)對(duì)患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、生活護(hù)理及心理護(hù)理。對(duì)于小兒、神志不清、躁動(dòng)的患者應(yīng)有專(zhuān)人看管，必要時(shí)使用約束帶。 3.密切觀察引流管是否通暢 肉眼觀察在引流通暢狀況下，腦室引

33、流調(diào)節(jié)瓶?jī)?nèi)玻璃管中的液面可隨患者的心跳和呼吸上下波動(dòng)，波動(dòng)不明顯時(shí)，可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈使顱內(nèi)壓力暫時(shí)升高，液面即可上升，解除壓迫后液面隨即下降，證明引流通暢。,,4.詳細(xì)觀察引流液的量，顏色及引流速度正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min，每24h分泌量400～500ml。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染，出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)，其分泌量將增加。因此必須每24h測(cè)量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄于病歷中。并進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

34、處理。正常腦脊液是無(wú)色、清亮、透明的。若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸變淺，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血，此刻在保持引流通暢的同時(shí)，應(yīng)盡早行CT檢查以查清病因，調(diào)節(jié)引流瓶懸掛的高度可控制腦脊液的流速。 引流管高度應(yīng)距穿刺處10～15cm，固牢，防止脫落。此外，換引流瓶和 引流調(diào)節(jié)瓶高度時(shí)應(yīng)避免引流瓶幅度 升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動(dòng)。,,5.預(yù)防潛在并發(fā)癥

35、：感染及低顱壓的護(hù)理：長(zhǎng)期腦室外引流可并發(fā)感染及低顱壓。醫(yī)護(hù)人員在做任何操作時(shí)應(yīng)戴手套、帽子及口罩，洗手，必要時(shí)戴無(wú)菌手套嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥有無(wú)滲血、滲液。如有滲出，應(yīng)及時(shí)更換，保持引流管通暢，勿打折、勿彎曲、勿受壓，嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防逆行感染，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺點(diǎn)，每日1次，保持病室清潔，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素抗頭部感染，引流時(shí)間開(kāi)顱術(shù)后3-4天，一般不超過(guò)7天。,,6.腦室持續(xù)引流中的故障

36、處理 （1）防止引流管曲折：護(hù)士應(yīng)隨時(shí)檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時(shí)糾正。（2）防止引流管阻塞：若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)通知醫(yī)生檢查，必要時(shí)需更換引流導(dǎo)管。（3）防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵，對(duì)于清醒者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得主動(dòng)合作，對(duì)于意識(shí)障礙者可用布制約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定1～2針且松緊適宜，過(guò)緊會(huì)影響引流，過(guò)松則

37、易脫出。局部覆蓋的敷料也應(yīng)用膠布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭，以免頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)引流管拔出。 一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi)，應(yīng)立即用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理。若為連接管接頭處脫開(kāi)，應(yīng)及時(shí)關(guān)閉引流管上端，在無(wú)菌操作下迅速更換一套腦室引流裝置。,,7.引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致低顱壓而引起的疼痛護(hù)理 應(yīng)觀察疼痛時(shí)的表情及血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔，有無(wú)惡心嘔吐，有無(wú)強(qiáng)迫體位。如發(fā)現(xiàn)生命體征變化異常及時(shí)通知醫(yī)生，保持腦室引流袋正常

38、位置防止腦脊液過(guò)度引流，造成低顱壓，腰穿測(cè)顱壓，每日1次，至病情平穩(wěn)，腰穿后去枕平臥6h，防止頭痛，解釋疼痛原因，與家人及病人一起制定減輕疼痛的措施，并教會(huì)患部按摩法，分散病人注意力，如聽(tīng)音樂(lè)，深呼吸，保持病室安靜，減少刺激，減少探視。8.拔出引流管的注意事項(xiàng) 腦室引流的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)越高，故一般持續(xù)引流不應(yīng)超過(guò)7天，當(dāng)顱內(nèi)壓力緩解后，應(yīng)及早拔除引流管。拔管前，應(yīng)試行抬高引流管或夾閉引流管12-24小時(shí)，以便了解腦

39、脊液循環(huán)是否通暢，如無(wú)顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，再放開(kāi)引流管，并測(cè)量顱內(nèi)壓力 任不超過(guò)200mmH2O者可拔管,如夾閉引流管后，有顱內(nèi)壓增高癥狀，就立即放低引流袋或松開(kāi)引流管并通知醫(yī)生.,,優(yōu)勢(shì)：為了解決腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，防止食物返流、誤吸，減少吸人性肺炎發(fā)生，減輕腐蝕性毒物中毒所致食道狹窄的一種治療手段。臨床營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)營(yíng)養(yǎng)供給途徑分為腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩種，是臨床治療重癥患者不可缺少的措施。重癥患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可防治感染和代謝

40、并發(fā)癥，減少腸道粘膜的通透性，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，因此，日益受到重視。,,選擇聚氨酯材料的福爾凱螺旋型鼻腸管，它的優(yōu)點(diǎn)是管道柔軟易彎曲，對(duì)鼻腔、 咽喉刺激小，長(zhǎng)時(shí)間放置患者耐受性良好。管道頭部圓滑，不易損傷胃腸 道黏膜， 并有多個(gè)側(cè)孔，可避免發(fā)生管腔堵塞，有利于通過(guò)幽門(mén)，并能停留在相應(yīng)的位置。,,心理護(hù)理應(yīng)貫穿于整個(gè)營(yíng)養(yǎng)治療的始終，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人由于營(yíng)養(yǎng)供給方式和途徑改變，容易從心理上產(chǎn)生悲觀、焦慮和失落感，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，

41、護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性和重要性，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)并告之輸注過(guò)程中的注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的不適，使其能夠積極配合，以保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳的順利完成。,加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理：口腔護(hù)理每日2～3次，并觀察口 腔黏膜變化，如發(fā)現(xiàn)有口腔潰瘍或疑有霉菌感染，用0.5% 滅滴靈、4% 碳酸氫鈉等漱口液含漱。鼻腔用溫開(kāi)水輕輕擦拭，每日2次。,,①鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)的一般原則：營(yíng)養(yǎng)液的滴注應(yīng)遵循濃度從低到高、容量由少到多、速度從慢到快的原則口]，并

42、要保持適宜的溫度(一般以37℃為宜)。 掌握好營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度：首次經(jīng)鼻空腸管灌注速度宜慢，開(kāi)始時(shí)3O滴／rnin，若無(wú)不適，可逐日增加1O滴／min，最大可耐受速度在8O～100滴／min。①輸注時(shí)應(yīng)保持恒速，忌忽快忽慢。當(dāng)每次鼻飼前鼻空腸管內(nèi)回抽物大于lOOral時(shí)，應(yīng)停止鼻飼或減慢速度，輸注時(shí)根據(jù)患者自身情況隨時(shí)調(diào)整速度，應(yīng)用時(shí)宜從低濃度向高濃度過(guò)渡，在增加濃度時(shí)，不宜同時(shí)增加容量，二者的增加可交替進(jìn)行口 ?？刂茽I(yíng)養(yǎng)液的溫度：

43、營(yíng)養(yǎng)液的溫度可視患者的：習(xí)慣而定，一般以接近體溫為宜。輸注液的溫度以37℃左右，夏季室溫下可直接輸注，冬季用增溫器控制溫度。,,①營(yíng)養(yǎng)管及膽汁回輸?shù)淖⑸淦髅?4 h更換1次。②因長(zhǎng)期禁食口腔分泌物減少，加上鼻腸管的刺激， 容易引起口腔潰瘍，鼻腔干燥，所以晨晚分別給予口腔護(hù)理，濕棉簽清潔鼻腔數(shù)次。③未開(kāi)封的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳在常溫下保存，已開(kāi)封的營(yíng)養(yǎng)乳應(yīng)保存在4℃冰箱內(nèi)，時(shí)間不超過(guò)24 h。 ④輸注時(shí)患者采取半坐臥位，床頭抬高30～40。，

44、持續(xù)輸注每 4 h沖管1次。⑤營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)需保持溫度37～38℃，可采用熱水袋或電加熱器于管道近端加溫。⑥食道血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水，每日由靜脈補(bǔ)液。術(shù)后24～48 h，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管滴入營(yíng)養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500 ml，分2～3次滴注，以后每天根據(jù)患者的耐量增加至1 500～2 000 ml。輸注時(shí)患者應(yīng)取頭高30°～45°或半

45、坐臥位，以防止誤吸。滴注前注意管道長(zhǎng)度，確保注入腸道;注入溫度以38℃左右為宜;滴注后用溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗，以清潔鼻飼管內(nèi)腔，防止食物粘堵管腔，然后以無(wú)菌紗塊包扎鼻飼管,并妥善固定鼻飼管根部，防止滑脫。觀察患者有無(wú)腹痛、腹瀉、腹脹等情況。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管可維持10 d左右。,,①胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉、腹 脹是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60％ ，主要與營(yíng)養(yǎng)液滲 透壓高、輸注的速度快、胃排空慢有關(guān)，所以在輸注過(guò)程中嚴(yán)格控制輸注速度

46、并提倡患者在體力允許情況下多下床活動(dòng)，以增加腸蠕動(dòng)，減少胃腸道反應(yīng)的發(fā)生。②誤吸：誤吸是最嚴(yán) 重的并發(fā)癥，主要好發(fā)于昏迷患者與老年患者。為此在輸注過(guò)程中護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者腹帳情況的發(fā)生，如觀察腹脹明 顯且胃區(qū)聽(tīng)診有振水音，應(yīng)使患者取半臥位3O～60。同時(shí)停 止輸注2～8 h，氣囊充氣量合適，以防營(yíng)養(yǎng)液反流引起誤吸而致吸人性肺炎；經(jīng)常檢查確定營(yíng)養(yǎng)管是否在空腸內(nèi)，必要時(shí)要行x線檢查，發(fā)現(xiàn)位置改變應(yīng)及時(shí)調(diào)整。③口腔感染及誤吸 患者不經(jīng)口進(jìn)

47、食，口腔分泌物減少，口腔干燥，細(xì)菌易繁殖生長(zhǎng)，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。管飼時(shí)取半臥位，操作前30 min吸凈痰液，管飼后30 min內(nèi)盡量不要吸痰，以防出現(xiàn)反流。,,置管護(hù)理：1)管道的體外部分應(yīng)在鼻翼及臉頰做好雙固定，使用黏度高、透氣性好、3M公司生產(chǎn)的胃管貼，貼在鼻翼兩側(cè)并將管道牢牢固定好，導(dǎo)管尾端，固定在耳上、頭側(cè)，避免壓迫管道，每班測(cè)量管道體外部分的長(zhǎng)度，并做好記錄。囑患者在活動(dòng)及翻身時(shí)幅度要小，用手扶鼻腸管，以免鼻腸管脫

48、出。(2)保持鼻空腸管的通暢，避免管道堵塞。引起管 道堵塞的常見(jiàn)原因有：營(yíng)養(yǎng)液的顆粒過(guò)大、滴注速度太慢造成營(yíng)養(yǎng)液黏附管腔，此外，藥物與營(yíng)養(yǎng)液配伍不當(dāng)形成凝塊也可堵塞管道。應(yīng)在輸注完?duì)I養(yǎng)液之后用30~50mI溫開(kāi)水沖洗管道，充分搖勻營(yíng)養(yǎng)液后再輸入，且營(yíng)養(yǎng)液與藥物應(yīng)分別輸注，每日2次沖洗鼻空腸管。,,置管后，應(yīng)避免發(fā)生口腔潰瘍，真菌感 染，應(yīng)做好口腔護(hù)理，必要時(shí)用甲硝唑或碳酸氫鈉漱口液漱口。保持管道通暢，每8 h用清水或生理鹽水沖洗管道一