婦產(chǎn)異位妊娠

1、異位妊娠,山東省千佛山醫(yī)院 閆莉,異位妊娠(Ectopic Pregnancy,EP),定義：指受精卵著床于子宮體腔外部位的妊 娠。又稱宮外孕（extrauterine pregnancy)。發(fā)病率：明顯上升。 1：56～1：93,排卵、早期胚發(fā)生及其與女性生殖道關(guān)系模式圖,,,,,,,,,子宮內(nèi)膜,子宮肌層,子宮外膜,卵巢,發(fā)育中的卵泡,,,闊韌帶,,,,,①受精,② 受精卵進(jìn)行卵裂并逐漸向子宮運(yùn)行,④胚泡開

2、始脫離透明帶,⑤ 胚泡與子宮內(nèi)膜接觸準(zhǔn)備植入,③ 桑椹胚進(jìn)入子宮,輸卵管壺腹部,,卵泡破裂排卵,,,輸卵管,,子宮,異位妊娠的幾種類型,輸卵管妊娠 95％ 壺腹部（60％） 峽部 （25％）卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠闊韌帶妊娠子宮殘角妊娠,,1. 慢性輸卵管炎 慢性輸卵管黏膜炎；輸卵管周圍炎； 管腔狹窄，功能受損。 2

3、. 輸卵管發(fā)育不良或功能異常,一．輸卵管妊娠的病因,,3.避孕失?。篒UD、輸卵管絕育術(shù)后再通4. 受精卵游走 5.輔助生殖技術(shù) 6.其他 肌瘤 卵巢腫瘤 輸卵管成形術(shù)后,二.異位妊娠的病理生理,1.輸卵管變化,2.子宮變化,子宮變軟、增大。子宮內(nèi)膜呈蛻膜反應(yīng)，真蛻膜形成；或出現(xiàn)A-S反應(yīng)，內(nèi)膜腺體增大，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突入腺腔、折迭、泡抹狀、漿內(nèi)含空泡，核深染，有分裂相，3%-68%異位妊娠具有此種

4、表現(xiàn)。,3.轉(zhuǎn)歸結(jié)局,,①輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubal abortion),②輸卵管妊娠破裂(tubal rupture),,③ 繼發(fā)性腹腔妊娠（secondary abdominal pregnancy)④ 陳舊性宮外孕 胚胎死亡，機(jī)化,三.診斷,病史臨床表現(xiàn) 癥狀 體征3. 輔助檢查,1. 病史,慢性盆腔炎 人工流產(chǎn) STD 盆腔手術(shù)史 IUD 輔助生殖史,

5、2. 臨床表現(xiàn),癥狀 1.停經(jīng)史 一般病人均有6~8周停經(jīng)史 2.腹痛 多樣；多突然發(fā)作，呈持續(xù)性、撕裂樣痛，伴有肛門墜痛。 3.陰道流血 4.暈厥與休克 出血與陰道流血量不成比例 5.盆腔塊物,體征 1.一般狀況：貧血貌，血壓下降、休克。 2.腹部檢查：肌緊張，壓痛、反跳痛；移 動(dòng)性濁音。 3.婦科檢查：陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛、搖擺痛，附件區(qū)壓痛。,（1）妊娠試驗(yàn)

6、 尿 血 β-hCG 卵子受精第6天即分泌hCG，受精第7-8天血中即可測(cè)出，受精第10天即著床2-3天后，放免法可測(cè)出β-hCG。,3. 輔助檢查,異位妊娠時(shí)hCG表現(xiàn)有兩個(gè)特點(diǎn)：,1.hCG值較宮內(nèi)早孕低。一般不超過6500mIU/ml（1000ng/ml）。2.hCG倍增時(shí)間延長(zhǎng)。宮內(nèi)早孕hCG倍增時(shí)間為1.4-1.9天（孕23-35天為1.6天；孕35-42天為2.0天；43-49天為2.5天）。而宮外孕可

7、能大于3天，或不增、或反而下降由于其受精卵在宮外，不能形成完好的蛻膜反應(yīng)，以抵抗滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕，滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良，合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成hCG減少。,（2）超聲檢查,1.宮內(nèi)無(wú)妊娠囊；2.子宮旁一側(cè)可見邊界不清、回聲不均的混合性包塊：3.直腸陷窩內(nèi)有液性暗區(qū)；4.有些病例在宮旁包塊內(nèi)可見胚囊或胚囊內(nèi)見到胚芽及原始心管搏動(dòng)。1991年曹來(lái)英將輸卵管妊娠的超聲表現(xiàn)分為四型：流產(chǎn)型、破裂型、未破型及陳舊型。,輸卵管妊娠臨床分型、超聲像所見

8、分型 流產(chǎn)型 破裂型 未破型 陳舊型 子宮變化 大小 15.6cm³ 15.6 15.6-16.8 14.8

9、 形態(tài) 正常 正常 正常或側(cè)角凸起 正常宮內(nèi)回聲 強(qiáng)光點(diǎn)分布不均 同左 強(qiáng)光團(tuán)間質(zhì)部時(shí)子 宮腔內(nèi)強(qiáng)光帶 或有假孕囊 宮角內(nèi)有妊囊胎心 回聲無(wú)

10、妊囊宮外混合性包塊 形態(tài) 不規(guī)則 同左 規(guī)則 尚規(guī)則 包膜 無(wú) 無(wú) 有 假包膜厚不光滑

11、 雙環(huán)征 有 有或不清 有 一般顯示不清 雙環(huán)壁 完整光或不光 回聲中斷缺損 完整光滑 ----- 雙環(huán)內(nèi)經(jīng) ≥1.0cm ≥1.0cm或不清 ≥1.0cm內(nèi)有孕

12、 ----- 囊、胎兒、胎心 盆腹腔積液 均有以盆腔 均有大片液性 無(wú)或盆腔內(nèi)少 無(wú) 為主

13、 暗區(qū) 許液性暗區(qū),,,,（3）陰道后穹窿穿刺（或腹腔穿刺）用于懷疑有腹腔內(nèi)出血者。,,（4）腹腔鏡(laparoscopy),通過腹腔鏡檢查不僅可以明確診斷，避免貽誤病情，同時(shí)可以手術(shù)治療。,,（5）子宮內(nèi)膜病理檢查 （診斷性刮宮）,1.適用于陰道流血多，排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn) 2.目前少用。異,（一）黃體破裂,1.誘因：外傷、間接外因、炎癥。2.發(fā)生時(shí)間：黃體期3.癥

14、狀、體征：腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，較宮外孕輕。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：hCG(-),WBC正常。5.治療：手術(shù)。,四.鑒別診斷,（二）急性輸卵管炎（出血性）,1.病因：炎癥2.誘發(fā)因素：宮內(nèi)操作（近期內(nèi)）史3.病理改變：炎癥改變。單側(cè)或雙側(cè)。 4.癥狀、體征：癥狀較宮外孕輕些。腹腔內(nèi)出血較少。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：hCG(-),WBC↑6.治療：藥物、手術(shù),（三）急性闌尾炎,1.病因2.癥狀、體征：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，闌尾點(diǎn)壓痛3.實(shí)驗(yàn)

15、室檢查：hCG(-),WBC↑4.治療：保守、手術(shù),（四）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),1.病史：盆腔內(nèi)包塊史2.癥狀、體征：盆腔內(nèi)包塊邊界清楚3.實(shí)驗(yàn)室檢查：hCG(-)4.超聲檢查：子宮一側(cè)有卵巢腫塊5.治療：手術(shù),（五）先兆流產(chǎn),,1.病史：停經(jīng)史2.癥狀、體征：較輕3.實(shí)驗(yàn)室檢查：hCG(+)4.超聲檢查：宮內(nèi)見妊娠囊5.治療,五.處理,早期診斷異位妊娠可使處理有選擇性，除消除死亡，減少發(fā)病外，可有助于保留生育功能，減少再次宮

16、外孕的危險(xiǎn)。 保守治療 1. 期待療法 2. 藥物治療 手術(shù),1.期待療法 (expectant management),1955年Lund提出期待療法。1991年P(guān)ansky觀察61例自愈50例（84%），輸卵管通暢率為85%（23/27），以后妊娠率為52%（12/23）。1994年Ballasch觀察114例自愈89例（78%），輸卵管通暢率為81%（31/38）期待

17、療法中60%住院1個(gè)月以上。,適應(yīng)癥,① 疼痛輕微（無(wú)臨床癥狀）。② 無(wú)腹腔內(nèi)出血或輸卵管破裂證據(jù)（子宮直腸窩積液少于100 ml）。③ 附件包塊≤3cm。④ β-hCG逐漸降低。（<1000IU/l）⑤ 有隨診條件。應(yīng)注意觀察臨床表現(xiàn)、生命體征、測(cè)量β- hCG、超聲檢查。連續(xù)2次β- hCG不降或升高，不宜繼續(xù)觀察。,2.藥物治療（medical treatment),適應(yīng)癥 ①無(wú)藥物治療禁忌證 ②輸卵管未破裂或

18、流產(chǎn) ③輸卵管妊娠包塊<4cm ④無(wú)明顯內(nèi)出血 ⑤ β- hCG<2000U/L,（1）甲氨喋呤（MTX）,甲氨喋呤是一種抗代謝類藥物，在細(xì)胞周期中抑制二氫葉酸還原酶，干擾嘌呤核苷酸、氨基酸絲氨酸及甲硫丁氨酸的合成，從而抑制DNA合成及細(xì)胞復(fù)制，因此它對(duì)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞也有抑制作用。有許多有關(guān)氨甲喋呤治療宮外孕的報(bào)道。Stowall及Ling報(bào)道氨甲喋呤治療的成功率高達(dá)94.2%。1956年始用于治療滋養(yǎng)葉疾病。196

19、5年Hreshchyshyn用于治療腹腔妊娠。1982年Tanaks治療間質(zhì)部妊娠成功。1983年Farabow治療宮頸妊娠成功。,用藥方式：,單次給藥 即一次深部肌肉注射MTX 50mg/m²體表面積?？稍谥委熞恢芎笾貜?fù)應(yīng)用。分次給藥 MTX 0.4mg/kg/day, 連續(xù)5。局部注射 異位妊娠包塊內(nèi)局部注射氨甲喋呤10-25mg（腹腔鏡下或B超指引下）,監(jiān)測(cè)： ①臨床癥狀-腹痛 ②β-hCG隔日測(cè)

20、定 ③B超監(jiān)測(cè) 保守失敗： β- hCG不降或上升，出現(xiàn)內(nèi)出血征象，及時(shí)手術(shù)。,毒性反應(yīng)：,消化道反應(yīng)骨髓抑制藥物皮疹脫發(fā)藥物性肝炎腎功障礙大部分反應(yīng)是可逆的,(2)其他藥物 米非司酮、前列腺素、氯化鉀、高滲葡萄糖、中藥天花粉等。 (3)中藥治療 以活血化瘀為主，包塊型兼用散積消瘀。Ⅰ號(hào)方 丹參、赤芍、桃仁。Ⅱ號(hào)方 加三棱、莪術(shù)。,3 手術(shù)(surgery),根治性手術(shù)：切除患側(cè)輸卵管

21、 保守性手術(shù)：保留患側(cè)輸卵管,適應(yīng)癥 ① 腹腔內(nèi)出血或生命體征不穩(wěn)定者 ② 診斷不明確者 ③ 異位妊娠有進(jìn)展，附件包塊增大或β- hCG升高者 ④ 隨訪不可靠者 ⑤ 保守治療禁忌者,保留輸卵管手術(shù)的適應(yīng)癥：,①年齡小于35歲； ②有生育要求； ③一側(cè)輸卵管已經(jīng)被切除； ④希望再孕要求保留輸卵管且理解再吻合手術(shù)的危險(xiǎn)；,3.腹腔鏡手術(shù),1973年Shapiro施行首例腹腔鏡下輸卵管開口術(shù)。腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)效果好，病

22、人痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快在婦產(chǎn)科的應(yīng)用越來(lái)越普及。腹腔鏡是異位妊娠首選的手術(shù)方式。它適合那些輸卵管未破裂或者輸卵管已經(jīng)破裂但血液動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的病例?？蛇x擇輸卵管切除術(shù)或輸卵管開窗術(shù)。卵巢妊娠可在腹腔鏡下切除妊娠灶。但需要有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者施行。,結(jié) 局：首次EP 后，1/3獲正常宮內(nèi)妊娠。1/3繼發(fā)不孕。1/3再次發(fā)生EP。 （1）持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy,PEP) 發(fā)病率大約在3

23、%-20%。到目前為止仍無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的診斷PEP的定義。其特點(diǎn)為①輸卵管妊娠保守性手術(shù)后血β-hCG下降緩慢或上升（<15%或不降）； ②手術(shù)側(cè)輸卵管內(nèi)殘留有存活的滋養(yǎng)細(xì)胞；③部分患者因腹痛或內(nèi)出血需藥物或手術(shù)治療。 有人認(rèn)為術(shù)后第1天hCG水平應(yīng)下降50%，否則易發(fā)生PEP。,（2）重復(fù)性EP（repeated ectopic pregnancy, REP) 首次EP經(jīng)手術(shù)或保守治療后，再次發(fā)生子宮外的輸卵管

24、、卵巢、腹腔內(nèi)妊娠者。 間隔時(shí)間：一般半年到3年。 發(fā)生率：初次EP，對(duì)側(cè)輸卵管正常，REP為7.7%，對(duì)側(cè)輸卵管缺如或有病者，REP為28.5%，證明對(duì)側(cè)輸卵管狀態(tài)與REP相關(guān)。,七.特殊部位異位妊娠,（一）宮頸妊娠（cervical pregnancy)：宮頸妊娠是指孕卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，是異位妊娠中罕見和危重的、處理較困難的類型。以停經(jīng)后持續(xù)或無(wú)痛性陰道大量流血及宮頸管增大增粗為其臨床特征。大量流血或嚴(yán)重感

25、染可危及患者生命。,診斷標(biāo)準(zhǔn),婦科檢查發(fā)現(xiàn)膨大的宮頸上方為正常大的子宮；妊娠囊完全位于宮頸管內(nèi)（在宮頸內(nèi)口以下） ；分段診刮宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物；,治療方法：,手術(shù)：子宮切除術(shù) 局部挖除術(shù) 藥物：MTX局部注射 MTX肌內(nèi)注射 藥物+手術(shù)：MTX局部注射或MTX肌內(nèi)注射 后刮宮,（二）原發(fā)性卵巢妊娠(ovarian pregnancy) 是指受精卵種植于卵巢，并在其內(nèi)生長(zhǎng)、發(fā)育。診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.雙