教學查房異位妊娠

1、異位妊娠,,教學查房,主查醫(yī)師： 陳海英婦產科主治醫(yī)師主管醫(yī)師：胡艷主治醫(yī)師規(guī)培住院醫(yī)師：沃巧靜，葉曉陽，劉博濤，林茂，李超利，陳曉曉，陳永新主管護士：賴莉莉,查房目的,掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。掌握異位妊娠的治療：手術治療及保守治療的治療及觀察。掌握后穹窿穿刺。,病例,47床 胡景方，住院號：21700396妊娠相關情況：左側輸卵管妊娠，子宮肌瘤,病史：,患者：胡景方，女，35歲，停經41天，下腹脹痛12小時。平素月

2、經規(guī)則，周期21天，經期5天，經量中，無痛經。生育史：2-0-1-2。末次月經2016年10月29日，量及性狀同往次月經?；颊?2小時前出現下腹部脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，伴頭暈，無肛門墜脹感，無視物模糊，無暈厥，無惡心、嘔吐，無心慌胸悶，無畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急，臥床休息未見好轉，患者遂至我院急診內科就診，查尿妊娠試驗陽性，查“B超示：1. 目前雙腎未見積水聲像 2. 右側附件區(qū)混合光團----請結合尿TT，宮外孕？請結合臨

3、床 3. 左側附件區(qū)囊性結構 4. 盆腔內稀疏混合光團----血凝塊考慮 5. 盆腔積液、積血聲像 ”，建議患者手術治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內出血”收住入院。,體格檢查,T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。神志清，面色蒼白，淺表淋巴結未及腫大，心肺無殊，左下腹部壓痛，移動性濁音可疑。婦檢：陰道暢，宮頸光滑，宮口閉，宮頸舉痛有，子宮前位，正常大小，壓痛，左側附件區(qū)壓痛明顯，未及明顯包塊，右側附件區(qū)壓痛輕

4、，未及明顯包塊。后穹窿穿刺未及不凝血。,輔助檢查,2016.12.10 我院 尿妊娠試驗陽性。2016.12.10 我院 B超經陰道檢查： 子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內膜厚約5mm，尚清晰。 兩側卵巢顯示，邊界欠清楚，右側約26×15mm，左側約23×12mm。左側附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，大小約31×20mm，邊界清楚，內透聲可。右側附件區(qū)見一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清

5、，內回聲不均，CDFI內見血流信號。盆腔內見稀疏混合光團，包裹雙側卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內回聲不均，CDFI內未見血流信號。 盆腔內見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內見密集光點漂浮。2016-12-10 我院 闌尾B超：右下腹探查未見明顯腫大闌尾聲像。腹腔內見游離液性暗區(qū)，深約17mm，內見細密光點漂浮。診斷：腹腔積液聲像,問題,提問1：診斷依據是什么提問2：估計腹腔內出血量，休克指數有什么意義?提問3

6、：術前準備特別要求有哪些，術前抗休克補液怎么做？術前談話特別注意點 .提問4：如果術后監(jiān)測HCG下降不理想，應該考慮什么情況？該怎么處理?,總結,一旦診斷異位妊娠腹腔內出血，失血性休克，積極抗休克的同時積極術前準備，迅速手術。術前溝通注意方法及措辭。術后要求檢測HCG，注意并發(fā)癥。,拓展,對于特殊類型的異位妊娠個體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮角妊娠的處理可以聯(lián)合放射科B超室合作，可采用宮腹腔鏡聯(lián)合下手術處理,異位妊娠概念,異位妊娠（

7、ectopic pregnancy）：受精卵在 子宮體腔以外著床。,異位妊娠分類,因部位不同可分為：輸卵管妊娠（tubal pregnancy）：占95％卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 腹腔妊娠（abdominal pregnancy）闊韌帶妊娠（broad ligament pregnancy）宮頸妊娠（cervical pregnancy）子宮殘角妊娠（pregn

8、ancy in rudimentary horn）,異位妊娠,輸卵管妊娠壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質部,,,異位妊娠,（一）.病因１.輸卵管炎癥： ①輸卵管粘膜炎 ②輸卵管周圍炎２.輸卵管手術史３.輸卵管發(fā)育不良或功能異常４.輔助生殖技術５.避孕失敗６.其它,異位妊娠,（二）.病理１.輸卵管妊娠的特點：1）.輸卵管妊娠流產：

9、 多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠。,,,～,,,,,異位妊娠,2）.輸卵管妊娠破裂： 多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。,,,,,,,異位妊娠,3）.陳舊性宮外孕：4）.繼發(fā)性腹腔妊娠：,,,異位妊娠,２.子宮的變化：月經停止來潮，子宮增大 變軟，子宮內膜出現蛻膜 反應。,異位妊娠,（三）.臨床表現 １.癥狀： １）.停經

10、 ２）.腹痛,異位妊娠,３）.陰道流血 ４）.暈厥與休克 ５）.腹部包塊,異位妊娠,2.體征 1）.一般情況 ：貧血貌 　　2）.腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳 痛，輕微腹肌緊張。 3）.盆腔檢查：宮頸舉痛,異位妊娠,（四）.診斷 1.絨毛膜促性腺激素（HCG）測定 2.超聲診斷 3.陰道后穹隆穿刺 4.腹腔鏡檢查 5.

11、子宮內膜病理檢查,異位妊娠,（五）.鑒別診斷,,,,,異位妊娠,（六）.治療： 手術治療、化學藥物、期待療法。,異位妊娠,１.手術治療：★保守手術　 ★根治手術　　　　　　 ★腹腔鏡手術,異位妊娠,手術治療適用于：１）.生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內出血征象 者；２）.診斷不明確；,異位妊娠,３）.異位妊娠有進展者；４）.隨診不可靠者；５）.期待療法或藥物治療禁忌證者；,異位妊娠,（１）.

12、根治手術： 適用于內出血并發(fā)休克的急癥患者,異位妊娠,（２）.保守手術： 適用于有生育要求的年輕婦女，特別是 對側輸卵管已切除或有明顯病變者,異位妊娠,（３）.腹腔鏡手術：,異位妊娠,２.藥物治療（１）.化學藥物治療： 適用于早期輸卵管妊娠，要求保守生育能 力的年輕患者。,異位妊娠,符合條件：１.無藥物治療的禁忌證； ２.輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產；３.輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝；４.血β-

13、HCG＜2000U/L；５.無明顯活動性出血；,異位妊娠,（２）.中藥治療,異位妊娠,３.期待療法：符合條件：ａ.疼痛輕微，出血少；ｂ.隨診可靠；ｃ.無輸卵管妊娠破裂的證據；,異位妊娠,ｄ.血β-HCG低于1000U/L，且持續(xù)下降；　　　　　　　?。?輸卵管妊娠包塊＜3㎝或未探及；ｆ.無腹腔內出血 ；,病史回顧,患者因“停經41天，下腹脹痛12小時”入院。平素月經規(guī)則，周期21天，經期5天，經量中，無痛經。末次月經201

14、6年10月29。,病史回顧,患者12小時前無明顯誘因下出現下腹脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，有頭暈，無暈厥，無陰道出血流液。隨即來我院急診就診。,病史回顧,檢查B超提示“右側附件區(qū)一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。盆腔內見稀疏混合光團，包裹雙側卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內回聲不均，CDFI內未見血流信號。盆腔內見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。尿妊娠試驗

15、陽性。,查體,T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。婦檢：宮頸光滑，舉痛明顯，子宮前位，壓痛，雙附件區(qū)未及明顯包塊，左側附件區(qū)壓痛明顯，右側附件區(qū)輕壓痛。,診斷依據,1、病史2、實驗室檢測3、輔助檢測,患者處于生育年齡、未避孕、且既往有流產病史、有停經史。,尿妊娠試驗陽性。,

16、B超：右側附件區(qū)一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。盆腔內見稀疏混合光團，包裹雙側卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內回聲不均，CDFI內未見血流信號。盆腔內見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。,,患者女性，33歲，有流產史，輸卵管炎癥狹窄是最可能的病因患者出現腹脹痛至醫(yī)院就診 ，門診就診時，B超提示：宮腔未見妊娠囊，右側附件區(qū)一混合光團，范圍約24×14mm，

17、邊界欠清，內回聲不均，CDFI內見血流信號。 尿妊娠試驗陽性。首先考慮異位妊娠患者有輸卵管妊娠典型癥狀：停經史與陰道流血、腹脹病史。,需要注意問題,12月10日我院查尿妊娠試驗陽性。,,宮內早孕可能,排除的方法,診斷性刮宮術、定期復查血HCG、B超,,患者保守治療的條件：生命體征穩(wěn)定、輸卵管妊娠包塊直徑在4cm之內、腹腔內出血少、血HCG在2000U∕L之內。,,鑒別診斷,應與流產、黃體破裂等鑒別,參考資料,1. 第八版《婦產科學》,