教學(xué)查房異位妊娠

1、異位妊娠,,教學(xué)查房,主查醫(yī)師： 陳海英婦產(chǎn)科主治醫(yī)師主管醫(yī)師：胡艷主治醫(yī)師規(guī)培住院醫(yī)師：沃巧靜，葉曉陽(yáng)，劉博濤，林茂，李超利，陳曉曉，陳永新主管護(hù)士：賴?yán)蚶?查房目的,掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。掌握異位妊娠的治療：手術(shù)治療及保守治療的治療及觀察。掌握后穹窿穿刺。,病例,47床 胡景方，住院號(hào)：21700396妊娠相關(guān)情況：左側(cè)輸卵管妊娠，子宮肌瘤,病史：,患者：胡景方，女，35歲，停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時(shí)。平素月

2、經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無(wú)痛經(jīng)。生育史：2-0-1-2。末次月經(jīng)2016年10月29日，量及性狀同往次月經(jīng)。患者12小時(shí)前出現(xiàn)下腹部脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，伴頭暈，無(wú)肛門(mén)墜脹感，無(wú)視物模糊，無(wú)暈厥，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌胸悶，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)尿頻尿急，臥床休息未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，患者遂至我院急診內(nèi)科就診，查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，查“B超示：1. 目前雙腎未見(jiàn)積水聲像 2. 右側(cè)附件區(qū)混合光團(tuán)----請(qǐng)結(jié)合尿TT，宮外孕？請(qǐng)結(jié)合臨

3、床 3. 左側(cè)附件區(qū)囊性結(jié)構(gòu) 4. 盆腔內(nèi)稀疏混合光團(tuán)----血凝塊考慮 5. 盆腔積液、積血聲像 ”，建議患者手術(shù)治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血”收住入院。,體格檢查,T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。神志清，面色蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺無(wú)殊，左下腹部壓痛，移動(dòng)性濁音可疑。婦檢：陰道暢，宮頸光滑，宮口閉，宮頸舉痛有，子宮前位，正常大小，壓痛，左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，未及明顯包塊，右側(cè)附件區(qū)壓痛輕

4、，未及明顯包塊。后穹窿穿刺未及不凝血。,輔助檢查,2016.12.10 我院 尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。2016.12.10 我院 B超經(jīng)陰道檢查： 子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內(nèi)膜厚約5mm，尚清晰。 兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一無(wú)回聲暗區(qū)，大小約31×20mm，邊界清楚，內(nèi)透聲可。右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一混合光團(tuán)，范圍約24×14mm，邊界欠清

5、，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)稀疏混合光團(tuán)，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。 盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內(nèi)見(jiàn)密集光點(diǎn)漂浮。2016-12-10 我院 闌尾B超：右下腹探查未見(jiàn)明顯腫大闌尾聲像。腹腔內(nèi)見(jiàn)游離液性暗區(qū)，深約17mm，內(nèi)見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)漂浮。診斷：腹腔積液聲像,問(wèn)題,提問(wèn)1：診斷依據(jù)是什么提問(wèn)2：估計(jì)腹腔內(nèi)出血量，休克指數(shù)有什么意義?提問(wèn)3

6、：術(shù)前準(zhǔn)備特別要求有哪些，術(shù)前抗休克補(bǔ)液怎么做？術(shù)前談話特別注意點(diǎn) .提問(wèn)4：如果術(shù)后監(jiān)測(cè)HCG下降不理想，應(yīng)該考慮什么情況？該怎么處理?,總結(jié),一旦診斷異位妊娠腹腔內(nèi)出血，失血性休克，積極抗休克的同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備，迅速手術(shù)。術(shù)前溝通注意方法及措辭。術(shù)后要求檢測(cè)HCG，注意并發(fā)癥。,拓展,對(duì)于特殊類型的異位妊娠個(gè)體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮角妊娠的處理可以聯(lián)合放射科B超室合作，可采用宮腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)處理,異位妊娠概念,異位妊娠（

7、ectopic pregnancy）：受精卵在 子宮體腔以外著床。,異位妊娠分類,因部位不同可分為：輸卵管妊娠（tubal pregnancy）：占95％卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 腹腔妊娠（abdominal pregnancy）闊韌帶妊娠（broad ligament pregnancy）宮頸妊娠（cervical pregnancy）子宮殘角妊娠（pregn

8、ancy in rudimentary horn）,異位妊娠,輸卵管妊娠壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部,,,異位妊娠,（一）.病因１.輸卵管炎癥： ①輸卵管粘膜炎 ②輸卵管周圍炎２.輸卵管手術(shù)史３.輸卵管發(fā)育不良或功能異常４.輔助生殖技術(shù)５.避孕失?。?其它,異位妊娠,（二）.病理１.輸卵管妊娠的特點(diǎn)：1）.輸卵管妊娠流產(chǎn)：

9、 多見(jiàn)于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠。,,,～,,,,,異位妊娠,2）.輸卵管妊娠破裂： 多見(jiàn)于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。,,,,,,,異位妊娠,3）.陳舊性宮外孕：4）.繼發(fā)性腹腔妊娠：,,,異位妊娠,２.子宮的變化：月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮增大 變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜 反應(yīng)。,異位妊娠,（三）.臨床表現(xiàn) １.癥狀： １）.停經(jīng)

10、 ２）.腹痛,異位妊娠,３）.陰道流血 ４）.暈厥與休克 ５）.腹部包塊,異位妊娠,2.體征 1）.一般情況 ：貧血貌 　　2）.腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳 痛，輕微腹肌緊張。 3）.盆腔檢查：宮頸舉痛,異位妊娠,（四）.診斷 1.絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定 2.超聲診斷 3.陰道后穹隆穿刺 4.腹腔鏡檢查 5.

11、子宮內(nèi)膜病理檢查,異位妊娠,（五）.鑒別診斷,,,,,異位妊娠,（六）.治療： 手術(shù)治療、化學(xué)藥物、期待療法。,異位妊娠,１.手術(shù)治療：★保守手術(shù)　 ★根治手術(shù)　　　　　　 ★腹腔鏡手術(shù),異位妊娠,手術(shù)治療適用于：１）.生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象 者；２）.診斷不明確；,異位妊娠,３）.異位妊娠有進(jìn)展者；４）.隨診不可靠者；５）.期待療法或藥物治療禁忌證者；,異位妊娠,（１）.

12、根治手術(shù)： 適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者,異位妊娠,（２）.保守手術(shù)： 適用于有生育要求的年輕婦女，特別是 對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者,異位妊娠,（３）.腹腔鏡手術(shù)：,異位妊娠,２.藥物治療（１）.化學(xué)藥物治療： 適用于早期輸卵管妊娠，要求保守生育能 力的年輕患者。,異位妊娠,符合條件：１.無(wú)藥物治療的禁忌證； ２.輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；３.輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝；４.血β-

13、HCG＜2000U/L；５.無(wú)明顯活動(dòng)性出血；,異位妊娠,（２）.中藥治療,異位妊娠,３.期待療法：符合條件：ａ.疼痛輕微，出血少；ｂ.隨診可靠；ｃ.無(wú)輸卵管妊娠破裂的證據(jù)；,異位妊娠,ｄ.血β-HCG低于1000U/L，且持續(xù)下降；　　　　　　　?。?輸卵管妊娠包塊＜3㎝或未探及；ｆ.無(wú)腹腔內(nèi)出血 ；,病史回顧,患者因“停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時(shí)”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)201

14、6年10月29。,病史回顧,患者12小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)下腹脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，有頭暈，無(wú)暈厥，無(wú)陰道出血流液。隨即來(lái)我院急診就診。,病史回顧,檢查B超提示“右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán)，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)稀疏混合光團(tuán)，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。尿妊娠試驗(yàn)

15、陽(yáng)性。,查體,T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平，下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。婦檢：宮頸光滑，舉痛明顯，子宮前位，壓痛，雙附件區(qū)未及明顯包塊，左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，右側(cè)附件區(qū)輕壓痛。,診斷依據(jù),1、病史2、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)3、輔助檢測(cè),患者處于生育年齡、未避孕、且既往有流產(chǎn)病史、有停經(jīng)史。,尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。,

16、B超：右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán)，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)稀疏混合光團(tuán)，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。,,患者女性，33歲，有流產(chǎn)史，輸卵管炎癥狹窄是最可能的病因患者出現(xiàn)腹脹痛至醫(yī)院就診 ，門(mén)診就診時(shí)，B超提示：宮腔未見(jiàn)妊娠囊，右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán)，范圍約24×14mm，

17、邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。 尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。首先考慮異位妊娠患者有輸卵管妊娠典型癥狀：停經(jīng)史與陰道流血、腹脹病史。,需要注意問(wèn)題,12月10日我院查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。,,宮內(nèi)早孕可能,排除的方法,診斷性刮宮術(shù)、定期復(fù)查血HCG、B超,,患者保守治療的條件：生命體征穩(wěn)定、輸卵管妊娠包塊直徑在4cm之內(nèi)、腹腔內(nèi)出血少、血HCG在2000U∕L之內(nèi)。,,鑒別診斷,應(yīng)與流產(chǎn)、黃體破裂等鑒別,參考資料,1. 第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》,