婦科護(hù)理病史采集及檢查配合資料

1、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué),,,第十三章 婦科護(hù)理病史采集 及檢查配合,第十三章 婦科護(hù)理病史采集及檢查配合,學(xué)習(xí)目標(biāo)：1．掌握婦科病史的采集方法與內(nèi)容，掌握婦科檢查的護(hù)理配合及注意事項。2．熟悉婦科檢查和常用特殊檢查的操作方法及婦科常用特殊檢查的護(hù)理配合。3．了解婦科門診及病區(qū)的護(hù)理管理規(guī)程。4．培養(yǎng)良好的職業(yè)素質(zhì)和醫(yī)德修養(yǎng)，能對婦科病人進(jìn)行心理社會評估。,第一節(jié) 婦科護(hù)理病史采集,一、病史采集方法,婦科護(hù)理病史是

2、護(hù)理評估的重要依據(jù)，其全面性、準(zhǔn)確性對正確制定護(hù)理計劃有決定作用。 2.方法:通過觀察、會談、對患者進(jìn)行身體檢查、心理測試、閱讀檢查報告等方法獲取婦女生理、心理、社會、精神、文化等方面的信息，并加以整理、綜合、判斷收集到有關(guān)患者的全面資料。,二、婦科病史內(nèi)容,1．一般項目 包括患者姓名、年齡、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、民族、文化程度、宗教信仰、家庭住址等；并記錄入院日期，觀察患者入院的方式。2．主訴 促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時

3、間、性質(zhì)和嚴(yán)重程度。,婦科病人的主訴常有陰道流血、白帶異常、下腹痛、腹部包塊、外陰瘙癢等。,3．現(xiàn)病史,通常按時間順序進(jìn)行詢問并了解患者的伴隨癥狀及出現(xiàn)時間、特點和演變過程，特別是與主要癥狀的關(guān)系。如：注意陰道流血的時間、量、血液顏色，有無血塊或組織物，與月經(jīng)周期的關(guān)系，有無發(fā)熱、腹痛等伴發(fā)癥狀。,注意白帶（leucorrhea）的量、顏色、性狀、氣味，與月經(jīng)的關(guān)系，有無外陰搔癢等。 了解腹痛發(fā)生的時間、部位、程度，疼痛的性質(zhì)，

4、腹痛與月經(jīng)的關(guān)系等。此外還應(yīng)了解患者的睡眠、飲食、活動能力及心理反應(yīng)等情況。,4.月經(jīng)史,詢問初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時間、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等伴隨癥狀，詢問末次月經(jīng)日期(LMP)或絕經(jīng)年齡。例如，初潮12歲，月經(jīng)周期28～30日，經(jīng)期持續(xù)3～5日，末次月經(jīng)2011年3月10日，可記錄為：,3～5 12 2011.3.10。 28～

5、30,,結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚、同居情況、雙方性功能、性病史；生育情況包括：足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)（可用數(shù)字簡寫表達(dá)，依次為：足-早-流-存或孕x產(chǎn)x），如足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女1人，可簡寫為“1-0-1-1”或以孕2產(chǎn)1（G2P1）表示。分娩方式、新生兒出生情況；有無難產(chǎn)史、產(chǎn)后大量出血或產(chǎn)褥感染史、末次分娩或流產(chǎn)的時間和情況，詢問并記錄采用何種避孕措施及效果。,5．婚育史,6．既往史

6、 詢問既往健康情況及患病史。重點應(yīng)了解與婦科和現(xiàn)病史有關(guān)的疾病史，外傷史、輸血史、預(yù)防接種史等。同時應(yīng)詢問過敏史，并說明對何種食物、藥物過敏。 7．個人史及家族史 詢問個人生活和居住狀況，有無煙酒嗜好；家庭成員健康狀況及有無傳染病和遺傳性疾病。,第二節(jié) 婦科體格檢查及護(hù)理配合,一、身體評估及檢查配合:包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查（一）全身檢查 測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高和體重，注意神志、發(fā)育、營養(yǎng)、體

7、態(tài)、第二性征、毛發(fā)，檢查皮膚、淋巴結(jié)、甲狀腺、乳房、心、肺、脊柱及四肢。,,（二）腹部檢查,視：腹部有無隆起，腹壁有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝等。觸：肝、脾、腎有無增大及壓痛，其他部位有無壓痛、反跳痛、肌緊張，腹部能否捫到包塊及包塊的部位、大?。ㄒ詂m為單位表示）、形態(tài)、質(zhì)地、活動度、表面光滑度、有無壓痛等。叩：注意有無移動性濁音，聽診腸鳴音有無亢進(jìn)或減弱。聽：胎心音、胎動等。,,（三）盆腔檢查,為婦科特殊檢查，又稱婦科檢查

8、，包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件。,1.基本要求,1)檢查者關(guān)心體貼病人，做到態(tài)度嚴(yán)肅，語言親切，動作輕柔。檢查前向病人做好解釋工作。2)除尿失禁病人外，檢查前囑咐病人排空膀胱，必要時先導(dǎo)尿。大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后進(jìn)行。3)置于臀部下面的墊單、檢查器械和無菌手套應(yīng)一人一換，一次性使用，以免交叉感染。,1.基本要求,4)除尿瘺病人有時需取膝胸位外，一般婦科檢查取膀胱截石位。不宜搬動的危重病人不能上檢查臺，可在病床上檢查。5

9、)應(yīng)避免于月經(jīng)期做盆腔檢查。如陰道異常出血必須檢查時應(yīng)先消毒外陰，并使用無菌手套及器械，以免感染。,1.基本要求,6)無性生活病人禁做陰道窺器檢查、雙合診和三合診檢查，一般僅限于直腸-腹部診。如確有檢查必要時，應(yīng)先征得病人及其家屬同意。7)懷疑有盆腔內(nèi)病變而腹壁肥厚、高度緊張不合作或無性生活史病人，如婦科檢查不滿意時，可行B型超聲檢查，必要時可在麻醉下進(jìn)行盆腔檢查。8)男性醫(yī)護(hù)人員對病人進(jìn)行婦科檢查時，應(yīng)有女性醫(yī)護(hù)人員在場，以減輕病

10、人緊張心理，避免誤會。,2、準(zhǔn)備用物,無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長鑷、子宮探針、宮頸刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蠟油或肥皂水、生理鹽水等,2.檢查方法,外陰部檢查,2.檢查方法,陰道窺器檢查,2.檢查方法,雙合診,檢查者一手食指和中指伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查,為雙合診檢查。目的：捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織、子宮韌帶以及盆腔內(nèi)壁情況。,,三合診,將雙合診時的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手食

11、指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合，此為三合診檢查?？蓮浹a(bǔ)雙合診的不足，主要查清盆腔后部的情況。,,直腸-腹部診,一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。適用于未婚、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜陰道檢查者。,,3、記錄,4．注意事項,（1）月經(jīng)期或有陰道流血者一般不做陰道檢查，必須檢查者應(yīng)嚴(yán)格消毒外陰陰道，使用無菌手套，以防感染。（2）對未婚女子禁行陰道檢查，禁用窺陰器。如確須檢查應(yīng)向患者及家屬說明情況并征得本人和家屬簽字同意

12、后方可用示指放入陰道捫診。,（3）男性醫(yī)務(wù)人員檢查時，必須有其他醫(yī)務(wù)人員在場，以避免患者緊張心里和發(fā)生不必要的誤會。（4）檢查時采集的標(biāo)本如陰道分泌物、宮頸刮片等應(yīng)及時送檢以免影響結(jié)果。（5）對年齡大、體質(zhì)虛弱者應(yīng)協(xié)助其上下床避免摔傷，遇危重病人檢查時應(yīng)觀察其血壓、脈博、呼吸。,第三節(jié) 婦科常用特殊檢查及護(hù)理配合,（一）陰道分泌物懸滴檢查,檢查陰道內(nèi)有無滴蟲或假絲酵母菌。,二、婦科常用特殊檢查及護(hù)理配合,（二）宮頸黏液檢查,陰道側(cè)壁

13、刮片： 用于了解卵巢功能。宮頸刮片：用于宮頸癌篩查。子宮腔及宮頸管涂片： 主要用于子宮內(nèi)膜癌檢查。局部印片:主要用于診斷外陰癌。,二、婦科常用特殊檢查及護(hù)理配合,（三）陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查,3．護(hù)理配合,（1）取材前24小時避免陰道沖洗、檢查、上藥、性交。向患者說明檢查的意義和步驟，消除思想顧慮取得患者的配合。（2）準(zhǔn)備無菌干燥的陰道窺器、刮板、吸管，宮腔探 針、長棉簽、脫脂處理的玻片、干棉球、固定液。（3）協(xié)助患者取合

14、適體位，取材時動作應(yīng)輕巧，避免出血。如白帶較多可先用無菌干棉球輕拭后再行取材。（4）涂片應(yīng)薄而均勻，禁止來回涂抹損傷細(xì)胞，涂片標(biāo)記后用95％乙醇或10％甲醛溶液固定，及時送檢并收集結(jié)果。,（四）宮頸活體組織檢查（簡稱宮頸活檢）,可確定宮頸病變性質(zhì)，是確診宮頸癌的主要方法。常在宮頸外口3、6、9、12點處鉗取組織，將所取組織分別放置于裝有10%福爾馬林固定液的標(biāo)本瓶內(nèi)，并做好部位標(biāo)記送病理檢查。,（五）診斷性刮宮（簡稱診刮）,刮取

15、子宮內(nèi)膜和宮腔內(nèi)組織行病理檢查。將刮出組織裝入標(biāo)本瓶中送檢。采取分段診斷性刮宮時，應(yīng)先刮子宮頸管，后刮子宮腔，將刮出組織分裝入盛有10%福爾馬林的小瓶中標(biāo)記送病理檢查。用于診斷月經(jīng)失調(diào)、不孕癥、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜癌等。,（六）基礎(chǔ)體溫測定（basal body temperature，BBT）,婦女每日清晨（至少睡眠6h）醒來時，不做任何活動，先在床上用口表測體溫5min，然后記錄，連續(xù)3個月不間斷。用于了解

16、有無排卵、排卵日期、黃體功能和早孕等。,（七）陰道后穹隆穿刺,通過陰道后穹隆穿刺吸取直腸子宮陷凹處積存物進(jìn)行肉眼觀察、化驗和病理檢查。主要用于明確盆腔積液及子宮直腸陷凹處腫塊的性質(zhì)。,（八）輸卵管通暢檢查,可檢查輸卵管是否通暢，并兼有一定的治療作用。適用于不孕癥婦女有排卵證據(jù)、輸卵管復(fù)通術(shù)后、輸卵管輕度粘連者的檢查、診斷和治療。,（九）超聲檢查,目前臨床最常用的是B超?？蓽y定妊娠時胎兒發(fā)育情況、有無畸形，胎盤位置及成

17、熟度、羊水量；探測子宮及附件、盆腔有無異常，如腫瘤、炎癥等；監(jiān)測卵泡發(fā)育，探查宮內(nèi)節(jié)育器情況等。,腹部彩色B超圖像,腹部B超,（十）內(nèi)鏡檢查,是利用連接于攝像系統(tǒng)和冷光源的內(nèi)窺鏡，窺探人體體腔和臟器內(nèi)部。有陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查 。,腹腔鏡下的輸卵管、卵巢,（十）內(nèi)鏡檢查,陰道鏡檢查,陰道鏡檢查,醋白變化,腫瘤性標(biāo)志物,,陰道鏡下的宮頸,（十）內(nèi)鏡檢查,宮腔鏡檢查下的子宮內(nèi)膜情況,1．患者的精神狀態(tài) 2．患者對疾病的認(rèn)

18、知和反應(yīng) 3．患者對健康問題的認(rèn)知 4．患者應(yīng)急水平 5．社會資源,三、心理社會評估,(一)婦科診室的布局和設(shè)施 1．布局 婦科病史和檢查具有特殊性，為方便婦女就診婦科門診一般應(yīng)設(shè)在門診的一端，附近應(yīng)有衛(wèi)生間。應(yīng)包括候診室、詢診室和檢查室，男性陪伴應(yīng)另設(shè)休息室。候診室配宣傳欄、衛(wèi)生知識宣傳單（冊）、多媒體播放設(shè)配等，方便向患者及家屬宣傳婦女保健和計劃生育有關(guān)知識。,第三節(jié) 婦科門診及病區(qū)的護(hù)理管理一、婦科門診的布局、設(shè)施及

19、護(hù)理管理,2．設(shè)施,婦科檢查室是進(jìn)行各種婦科檢查、治療、護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備的場所，要求室內(nèi)光線明亮，空氣流通，清潔整齊，室內(nèi)溫度保持在10℃～25℃為宜。檢查床邊備屏風(fēng)，室內(nèi)安裝紫外線燈以便定期進(jìn)行空氣消毒。,物品配備,（1）婦科檢查床：床上鋪褥墊、床單、橡皮單和無菌巾，床旁備踏足凳、床下放污物桶、床尾配一轉(zhuǎn)凳以供治療、護(hù)理用。 （2）照明用具：保證室內(nèi)光線充足，備可移動的照明燈。 （3）器械類：備消毒陰道窺器、無菌手套、

20、長鑷子、宮頸鉗、子宮探針、卵圓鉗、導(dǎo)尿管、活體組織鉗等。,（4）藥品類：95％乙醇、75％乙醇、2.5％碘酊（或碘伏）、1％甲紫、0.5％～1％普魯卡因、生理鹽水、10％～20％硝酸銀、10％氫氧化鈉、10％甲醛、無菌石蠟油、10％肥皂液、1‰苯扎溴銨液或其他消毒液。（5）敷料類：長棉簽、大棉球、紗布塊、帶線棉球、消毒紙墊或無菌巾等。,1．保持室內(nèi)清潔 室內(nèi)應(yīng)每日定時通風(fēng)，進(jìn)行清潔整理和消毒，患者檢查時應(yīng)做到一人一具并更換臀

21、下墊單。使用過的物品、器具可先用消毒液浸泡30分鐘預(yù)處理，然后流水沖洗干凈高壓消毒備用。每日室內(nèi)用紫外線照射30分鐘進(jìn)行空氣消毒1次，每周徹底清潔消毒1次。,（二）婦科診室的護(hù)理管理,2．做好開診前的組織和準(zhǔn)備工作 室內(nèi)物品應(yīng)固定安放，整齊有序，每日清點，及時補(bǔ)充備齊。提醒患者檢查前先解小便。 積極配合醫(yī)生做好病史采集和體格檢查，做好各項記錄和資料登記、整理，對年老體弱、病情危重者應(yīng)安排優(yōu)先就診。,3．減輕患者

22、的心理壓力 婦科患者多有害羞、緊張、恐懼等心理因素存在，護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度和藹、主動熱情地接待患者。 解釋診療程序和目的，耐心解答患者及家屬提出的有關(guān)問題，維持候診秩序，避免非工作人員和其他人員隨意進(jìn)出，為患者創(chuàng)造一個良好的就診環(huán)境。,4．復(fù)診及用藥指導(dǎo) 對需要多次診治（如人工周期）的患者，護(hù)理人員需詳細(xì)加以說明并使其認(rèn)識堅持診治的必要性，對復(fù)診（用藥）時間進(jìn)行交待，以免半途而廢失去治療的最佳時機(jī)。,5．健康指導(dǎo)

23、充分利用候診室的宣傳設(shè)施進(jìn)行有關(guān)婦女保健、防癌普查、計劃生育的宣傳指導(dǎo)。,二、婦科病區(qū)的布局、設(shè)備及護(hù)理管理,（一）婦科病區(qū)的布局和設(shè)施 婦科病區(qū)設(shè)有婦科病室、婦科檢查室、治療室、污物處理室等。病房分普通病室及危重病室（需備搶救物品同ICU病房），病房的一端應(yīng)設(shè)有衛(wèi)生間。 病房要求空氣清新，布置整潔規(guī)范。,（二）婦科病區(qū)的護(hù)理管理,1．環(huán)境要求 病房環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、清潔、安 全，病室應(yīng)定時通風(fēng)，空氣和地面

24、及時消毒，床頭和桌子用濕法清掃和消毒，被服定時更換。 護(hù)理人員診療操作動作要輕，晚9時后盡量減少檢查和治療，使用暗燈以保證患者充足的睡眠。,2．組織管理,護(hù)理人員應(yīng)熱情接待入院患者，詳細(xì)介紹住院管理制度，使患者盡快熟悉環(huán)境，陪送到病房并安排好床位及用物。對急危重癥患者必須做到忙而不亂，配合搶救及時。嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程和疾病護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)格查對制度，各項醫(yī)療文件記錄應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、整齊、完備。建立物品使用、保養(yǎng)和維修制度，