學(xué)前衛(wèi)生學(xué)自學(xué)輔助資料《泌尿系統(tǒng)》

1、,第十章 泌尿系統(tǒng),腎臟的功能:維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 (一)泌尿: （主要） ①排出機(jī)體的代謝終產(chǎn)物及進(jìn)入體內(nèi)過剩的物質(zhì)和異物 ②調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和體液的滲透壓 ③維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 尿生成過程：①濾過 ②重吸收 ③分泌 (二)內(nèi)分泌: ①腎素：對(duì)血容量和動(dòng)脈血壓起調(diào)節(jié)作用 ②促紅細(xì)胞生成素：刺激骨髓紅細(xì)胞的生成 ③激肽、前列腺素：參與局部或全身血管活動(dòng)的調(diào)節(jié) ④ 促

2、進(jìn)1,25－二羥膽骨化醇生成：調(diào)節(jié)鈣的吸收和血Ca2+水平,第一節(jié) 腎的功能解剖和腎血流量 一、腎的功能解剖 (一)腎單位和集合管 腎單位：是腎的基本功能單位，它與集合管共同完成泌尿功能。人的兩側(cè)腎約有200萬個(gè)腎單位。,集合管： 在尿液濃縮過程中起著重要作用。一條集合管接受多條遠(yuǎn)曲小管運(yùn)來的液體。多條集合管又匯入乳頭管，最后形成的尿液經(jīng)腎盞、腎盂、輸尿管而進(jìn)入膀胱，由膀胱排出體外。不屬于腎單位 (

3、圖),(二)皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位 （圖）,皮質(zhì)腎單位 近髓腎單位（髓旁腎單位）腎小體的分布 外、中皮質(zhì)層 內(nèi)皮質(zhì)層 （近髓）腎小體的體積 小 大 分布數(shù)量 多(80-90%) 少(10-15%) 髓袢長(zhǎng)度 短 長(zhǎng) AA/EA 2 接近1

4、 EA分支 腎小管周圍 ①形成u形直小血管與髓袢伴行 毛細(xì)血管網(wǎng) ②分布于臨近的近曲小管和遠(yuǎn)曲 小管周圍網(wǎng)狀小血管,(三)球旁器：主要分布在皮質(zhì)腎單位（圖）1.球旁細(xì)胞(顆粒細(xì)胞)： ●入球小A中膜內(nèi)的平滑肌細(xì)胞呈上皮樣變，內(nèi)含分泌顆粒,分泌腎素； ●對(duì)牽張刺激敏感≈感受器； ●腎

5、交感N支配2.致密斑: ●遠(yuǎn)端小管的起始部位，上皮細(xì)胞呈高柱樣變、斑狀突起 ●穿過入球小A和出球小A之間的夾角,與球旁細(xì)胞和球外系膜細(xì)胞相接觸 ●對(duì)小管液中的NaCl含量變化敏感，并將信息傳遞至球旁細(xì)胞，調(diào)節(jié)腎素 釋放3.球外系膜細(xì)胞: ●位于入球小A、出球小A和致密斑之間的一群細(xì)胞，成錐體，底部朝向致 密斑 ●吞噬和收縮功能,1、腎交感神經(jīng)：遞質(zhì)是ＮＥ，支配腎動(dòng)脈、腎小管、球旁細(xì)胞

6、,調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管的重吸收和腎素釋放,未發(fā)現(xiàn)腎有副交感神經(jīng)支配。 2、腎的血管分布: 腹主A→腎A → 葉間A→弓形 A→小葉間A→入球小A→腎小球Cap網(wǎng) →出球小A →腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)或直小血管→小葉間V→弓形 V→葉間V →腎V 兩套毛細(xì)血管網(wǎng) 　(1)、腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)　　特點(diǎn)：血壓高(40-60%ABP），利于濾過。

7、　(2)、腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)　　特點(diǎn)：血壓低，膠滲壓高,利于重吸收。,(四)腎臟的神經(jīng)支配和血管分布,二 腎血流量的特點(diǎn)及其調(diào)節(jié) 腎的血液循環(huán)特征 ⑴血供豐富(雙腎1200ml/min)，血液分布不勻： 皮質(zhì)∶外髓∶內(nèi)髓 = 94％∶5％∶1％ (2)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng):血壓高，利于濾過 (3)腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng):血壓低，膠滲壓高, 利于重吸

8、收 (4)直小血管:逆流交換作用,維持腎髓質(zhì)高腎濃度 梯度,(一)腎血流量的自身調(diào)節(jié)： 在沒有外來神經(jīng)支配下,動(dòng)脈血壓在一定范圍(80-180mmHg)變動(dòng)時(shí)，腎血流量保持相對(duì)穩(wěn)定。 自身調(diào)節(jié)機(jī)制：,①肌源學(xué)說:,②管-球反饋,:小管液流量的變化影響腎小球?yàn)V過率和腎血流量的現(xiàn)象,(二)、腎血流量神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)： ①神經(jīng)調(diào)節(jié)： 交感N興奮→NE 釋放↑ → 腎血管收縮→ 腎血流

9、量↓ ②體液調(diào)節(jié)： NE、E、VP、AⅡ、ET等→腎血管收縮→腎血流量↓； PGI2、PGE2、NO和緩激肽等→腎血管舒張→腎血流量↑,濾過： 指循環(huán)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí), 血漿中的水和小分子溶質(zhì)(包括極少量分子量較小的血漿蛋白),濾入腎小囊腔形成原尿的過程.,影響濾過三要素: 動(dòng)力、屏障、阻力,第二節(jié)　腎小球的濾過功能,腎小球的濾過液(原尿)是血漿的超濾液

10、 實(shí)驗(yàn)證據(jù):

11、 腎小囊微穿刺抽取濾過液分析發(fā)現(xiàn),除蛋白質(zhì)外，所含的成分及其濃度與血漿基本一致,而且滲透壓和pH值也與血漿近似。,原尿 = 血漿的超濾液,血漿與原尿比較（圖）,,腎小球?yàn)V過功能的度量指標(biāo)1.腎小球?yàn)V過率（GFR）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量.正常成人腎小球?yàn)V過率為125ml/min , 即180L/d. 2.濾過分?jǐn)?shù)(FF) 概念：腎小球?yàn)V過率與每分鐘腎血漿流量的百分比 FF＝ GFR

12、47;腎血漿流量×100％ ＝ 125÷660×100％＝19％ 說明當(dāng)血液流入腎臟時(shí)，約19%的血漿經(jīng)濾過進(jìn)入腎小囊腔生成超濾液(原尿) 3.腎小球?yàn)V過率大小決定于濾過系數(shù)(KF)和有效濾過壓(PUF)濾過系數(shù):即濾過膜的面積及其通透性的狀態(tài),蛋白質(zhì),1.組成,濾過膜的超微結(jié)構(gòu),內(nèi)層: 腎小球cap內(nèi)皮細(xì)胞,細(xì)胞上有直徑約為70～90nm小孔,

13、 稱為 窗孔,細(xì)胞表面有帶負(fù)電荷的糖蛋白。 小分子溶質(zhì)和小分子量的蛋白質(zhì)能通過,紅細(xì)胞細(xì)胞不能通 過,帶負(fù)電荷的物質(zhì)不能通過。中層: 膠原和帶負(fù)電荷的物質(zhì)構(gòu)成的基膜,膜上有2～8nm多角形 網(wǎng)孔,是濾過膜的主要濾過屏障.外層: 腎小囊上皮細(xì)胞,有突起,相互交錯(cuò)對(duì)插,在突起之間形成裂隙, 表面覆蓋一層濾過裂

14、隙膜,有直徑4-11 nm 的小孔,（圖),機(jī)械屏障：由濾過膜的三層結(jié)構(gòu)中的各種孔、裂構(gòu)成,靜電屏障：由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。,一、濾過膜面積及其通透性,1、濾過膜面積=1.5㎡,保持相對(duì)穩(wěn)定。2、濾過膜通透性取決于被濾過物質(zhì)的分子大小和所帶電荷 ①r4.2nm,不能濾過 ③2.0nm< r<4.2nm,隨半徑 ,濾過量 ④帶正電荷的物質(zhì)易通過,帶負(fù)電荷的物質(zhì)不易通過,,,二

15、、有效濾過壓有效濾過壓:是腎小球?yàn)V過的動(dòng)力。促進(jìn)超濾液生成的 動(dòng)力與對(duì)抗超濾液生成的阻力之間的差值。 （圖）有效濾過壓=(腎小球毛細(xì)血管血壓+囊內(nèi)液膠體滲透壓) －（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）腎小囊內(nèi)的濾過液中蛋白質(zhì)濃度極低,其膠體滲透壓可忽略不計(jì)有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管血壓－（血漿膠體滲透壓

16、 +腎小囊內(nèi)壓） 　濾過平衡：有效濾過壓下降到0,濾過停止。,濾過平衡表明: 不是腎小球毛細(xì)血管全段都有濾過,即只有從入球小動(dòng)脈端到開始出現(xiàn)濾過平衡這一段.①濾過平衡越靠近入球小動(dòng)脈端,有效濾過的毛細(xì)血管長(zhǎng)度就越短;②濾過平衡越靠近出球小動(dòng)脈端,有效濾過的毛細(xì)血管長(zhǎng)度就越長(zhǎng);③不出現(xiàn)濾過平衡,全段毛細(xì)血管都有濾過.

17、,濾過平衡的位置決定著毛細(xì)血管濾過的長(zhǎng)度,三、影響腎小球?yàn)V過的因素,1.濾過系數(shù),⑵濾過膜 面積,⑴濾過膜 通透性,機(jī)械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔、裂增大）,靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）,,正常時(shí)腎小球?yàn)V過面積=1.5m2(急性腎炎→毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞→濾過面積↓ →GFR↓→尿量↓),,2.有效濾過壓,腎小球Cap血壓,血漿膠

18、體滲透壓,囊內(nèi)壓,有效濾過壓,→ GFR → 尿量,=,–,–,※,,如：大失血,,,,,,,,如：快速大量輸液→稀釋膠滲壓,,,,,如：結(jié)石、腫瘤,※,※,3.腎血漿流量對(duì)腎小球的濾過率影響較大,通過影響濾過平衡出現(xiàn)的位置,RPF大→COP↑速度緩→濾過平衡位置近出球小A端→GFR↑RPF小→COP↑速度快→濾過平衡位置近入球A端→GFR↓,第三節(jié)　腎小管與集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能重吸收：腎小管上皮細(xì)胞將物質(zhì)從腎小管液中轉(zhuǎn)運(yùn)至血

19、 液中。分 泌： 腎小管上皮細(xì)胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物 質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管液中?！裰匚蘸头置诘淖C據(jù)： ①比較原尿與終尿量： 原尿量=125ml/min×60×24=180L/d 終尿量=1-2L/d(重吸收) ②比較原尿與終尿中成分的質(zhì)和量： 氨基酸、葡萄糖原尿中有→終尿中無(=重吸收)； 肌酐、H+、K+等原尿中

20、微量→終尿中大量(=分泌),一、物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式,1.機(jī)制被動(dòng)：?jiǎn)渭償U(kuò)散、 易化擴(kuò)散滲透主動(dòng)：原發(fā)性和繼發(fā)性主動(dòng) (泵、轉(zhuǎn)運(yùn)體),,2.途徑跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn):小管液中的物質(zhì)→管腔膜→腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)→基側(cè)膜→組織間隙細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn):小管液中的物質(zhì)→腎小管上皮細(xì)胞間的緊密連接→組織間隙,同向轉(zhuǎn)運(yùn)：兩種物質(zhì)與細(xì)胞膜上的同向轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié) 合,以相同方向通過細(xì)胞膜逆向轉(zhuǎn)運(yùn)：兩種物質(zhì)與細(xì)胞膜上的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié) 合,以相反方向

21、通過細(xì)胞膜。 生電性轉(zhuǎn)運(yùn)：物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中在細(xì)胞內(nèi)外產(chǎn)生 電位差 電中性轉(zhuǎn)運(yùn)：物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中細(xì)胞內(nèi)外無電位 變化,二、腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)（一）、近端小管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn) 重吸收70% Na+、CI-、水和65%～70%K+，80%的HCO3－,葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；泌H+。 物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的動(dòng)力： Na+泵1. Na+、CI-、和水重吸收 ⑴近端小

22、管前半段:2/3經(jīng)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)過程 （圖）

23、 ⑵近端小管后半段:1

24、/3經(jīng)細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn)被動(dòng)過程 （圖） ⑶水是通過滲透作用被重吸收,,2、 K+的重吸收,腎小球?yàn)V過的K+, 65%～70%左右在近端小管被重吸收,25%～30%在髓袢被重吸收,終尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。 機(jī)制:主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 原因:小管液中K+濃度為4mmol/L 細(xì)胞內(nèi)的K+濃度為150mmol/L 結(jié)果: K+通過管腔膜重吸收是逆濃度梯度進(jìn)行

25、 主動(dòng)重吸收的機(jī)制尚不清楚,3、葡萄糖的重吸收（圖） 腎小球?yàn)V過液中的葡萄糖濃度與血糖濃度相同,但尿中幾乎不含葡萄糖,表明葡萄糖全部被重吸收回血。 (1).重吸收部位:僅限于近端小管(尤其前半段)。 (2).重吸收機(jī)制:繼發(fā)主動(dòng)，與Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān),①管腔膜： 葡萄糖與Na+通過同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。,②基底膜： 葡萄糖順濃度差經(jīng)載體易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞間隙。,(3).葡萄糖重吸收的特點(diǎn)：具有一定

26、的限度(與Na+_葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的數(shù)目有限有關(guān)) 當(dāng)血糖濃度約180mg/100ml時(shí),葡萄糖的濾過量(GFR×血糖濃度)達(dá)到220mg/min時(shí),此時(shí)部分近端小管的吸收達(dá)到極限,尿中開始出現(xiàn)葡萄糖,此時(shí)血糖濃度稱為腎糖閾正常值：180mg/100ml.▲葡萄糖吸收極限量(TMG):當(dāng)血糖濃度達(dá)300mg/100ml,葡萄糖的濾過量為375mg/min,全部近端小管對(duì)葡萄糖的吸收均已達(dá)到極限,此時(shí)葡萄糖的濾

27、過量為葡萄糖吸收極限量 正常值：成人男性為375mg/min 成人女性為300mg/min超過TMG,尿糖的排出率則隨血漿葡萄糖的濃度升高而平行增加,4、氨基酸的重吸收 (圖2） 與葡萄糖的重吸收機(jī)制相同,5、HCO3－重吸收與H+的分泌 (1).HCO3－的重吸收與Na+-H+交換有關(guān)（圖） 機(jī)制：被動(dòng)過程 特點(diǎn)：⑴不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的

28、； ⑵HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān)(H+ 分泌↑→重吸收HCO3-↑) 結(jié)果：分泌一個(gè)H+重吸收一分子NaHCO3。 碳酸酐酶的抑制劑：乙酰唑胺(利尿劑),(2).H+的分泌 來源 ：細(xì)胞代謝產(chǎn)生的CO2 機(jī)制: 主動(dòng)分泌 ①Na+-H+交換 ②H+泵,(二)、髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)

29、運(yùn),NaCl約20％,H2O約15％,25%～30%K+, HCO3-在髓袢被進(jìn)一步重吸收,●髓袢降支細(xì)段： Na+泵活性低 、Na+不通透； 對(duì)水高度通透：水經(jīng)水通道 以滲透方式重吸收→小管液 滲透壓↑,●髓袢升支細(xì)段： 對(duì)水不通透； 對(duì)Na+、Cl+高度通透：順濃度 差被動(dòng)重吸收→滲透壓↓,水,Na+K+Cl-,●髓袢升支粗段：?、攀荖aCl在髓袢重吸收的主要部

30、位 轉(zhuǎn)運(yùn)方式: 以Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體方式的繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。,,Na+,影響同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)的因素: 同向轉(zhuǎn)運(yùn)體對(duì)速尿和利尿酸很敏感，即它們能與Cl-競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制Na+、Cl-、K+的同向轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致利尿。因此，將速尿稱髓袢利尿劑⑵　重吸收HCO3-　　機(jī)制：同近端小管⑶　對(duì)水不通透,3、遠(yuǎn)曲小管和集合管,①遠(yuǎn)曲小管初段：重吸收NaCl , 對(duì)水不通透（圖） Na+在管腔膜由Na

31、+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)， Na+被Na+泵泵　出細(xì)胞而被重吸收，Cl-通過易化擴(kuò)散被吸收。 Na+-Cl-的同向轉(zhuǎn)運(yùn)可被噻嗪類利尿劑所抑制,重吸收12％NaCl和不同量的H2O；分泌K+和H+ 水的重吸收受抗利尿激素(ADH)調(diào)節(jié)， Na+和K+的轉(zhuǎn)運(yùn)受醛固酮調(diào)節(jié),,②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管 (圖)主細(xì)胞:重吸收NaCl、水 分泌K+ NaCl重吸收的量和K+的分泌量可被調(diào)節(jié)：醛固酮可增

32、加管腔膜上的Na+通道數(shù) 目，促進(jìn)Na+易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞；還可增強(qiáng)管周膜Na+泵的活性。 上皮細(xì)胞膜腔面膜上AQP-2的多少,決定上皮細(xì)胞對(duì)水的通 透性, AQP-2受抗利尿激素（ADH）控制.閏細(xì)胞:分泌 H+轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制:H+-K+酶泌H+是有限度的:當(dāng)小管液pH值＜4.5時(shí), 泌H+則停止,,管腔膜的Na+通道可被氨氯吡咪抑制,,,,NH3的分泌（圖） NH3的分泌與H+的分泌密切相關(guān)；H+分泌增加促使NH

33、3分泌及 NaHCO3的重吸收，實(shí)現(xiàn)排酸保堿的作用 ⑴機(jī)制:單純擴(kuò)散,小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰氨,脫氨,NH3(氨),脂溶性,腎小管腔：NH3＋H+,NH4+＋Cl-→NH4Cl,單純擴(kuò)散,,,,脫氫,⑵NH3分泌特點(diǎn): ①泌NH3與泌H+呈正相關(guān)：即泌NH3促進(jìn)H+-Na+交換，促進(jìn)排酸保堿,調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。 ②NH3擴(kuò)散的量決定于管腔液與管周液的pH值：管腔液pH值較低時(shí)，NH3較易擴(kuò)散。 ③正常時(shí)NH3只在

34、遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌;酸中毒時(shí),近曲小管也分泌。,鈣的重吸收和排泄約70% 在近端小管被重吸收， 20%在髓袢、 9% 在遠(yuǎn)曲小管和集合管被重吸收，終尿排出不到1%重吸收：近端小管： 80%經(jīng)溶劑拖曳方式經(jīng)細(xì)胞旁路進(jìn)入細(xì)胞間隙 20%經(jīng)跨細(xì)胞途徑 髓袢降支細(xì)段和升支細(xì)段：對(duì)鈣不通透 髓袢升支粗段：機(jī)制未清（被動(dòng)或主動(dòng)） 遠(yuǎn)曲小管和集合管：跨細(xì)胞途徑

35、主動(dòng)排泄：少影響因素：甲狀旁腺激素（PTH)：血鈣↑ →PTH分泌↓ →鈣重吸收↓ 血磷↑ →PTH分泌↑ →鈣重吸收↑血漿PH值：代酸→鈣重吸收↑ 代堿→鈣重吸收↓細(xì)胞外液↑或ABP ↑→近端小管對(duì)Na+和水重吸收↓ →鈣重吸收↓,復(fù)習(xí)思考題 1.簡(jiǎn)述影響腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)的因素。 2.用泵-漏模式解釋近球小管對(duì)Na+的主動(dòng)重吸收。 3.在近球小管葡萄糖

36、是如何被重吸收的？其特點(diǎn)是 什么？ 4.為什么糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)糖尿和多尿癥狀？ 5.簡(jiǎn)述尿生成的過程。,第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋概 述▲終尿滲透壓＞血漿滲透壓＝高滲尿＝尿濃縮 如：大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水▲終尿滲透壓＜血漿滲透壓＝低滲尿＝尿稀釋 如：大量輸液、飲水→多水▲終尿滲透壓＝血漿滲透壓＝等滲尿≈腎功↓ 如：腎衰正常終尿的滲透濃度：50～1200mOsm/(Kg

37、3;H2O),一、尿液的稀釋 小管液的溶質(zhì)被重吸收而水不易被重吸收造成 發(fā)生部位:遠(yuǎn)端小管和集合管(尤其髓袢升支粗段),從髓袢升支粗段開始,主動(dòng)重吸收NaCL,對(duì)水不通透,造成髓袢升支粗段末端的小管液為低滲液;當(dāng)機(jī)體水過多時(shí),ADH釋放被抑制,遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性非常低,而NaCL繼續(xù)被重吸收,故小管液滲透濃度進(jìn)一步下降,可降低至50mOsm/(Kg·H2O),造成尿液的稀釋。,二、尿液的濃縮

38、 水被重吸收而溶質(zhì)仍留在小管液中造成 發(fā)生部位:遠(yuǎn)端小管和集合管 動(dòng) 力:腎髓質(zhì)的滲透濃度梯度形成條件:腎小管和集合管的結(jié)構(gòu)和各段小管功能特性,,,從髓袢升支粗段開始,主動(dòng)重吸收NaCL,對(duì)水不通透,造成髓袢升支粗段末端的小管液為低滲液;機(jī)體缺水時(shí)，ADH分泌增多，遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性增加，小管液從遠(yuǎn)曲小管向內(nèi)髓集合管流動(dòng)時(shí)，由于滲透作用，水便不斷進(jìn)入高滲的組織間液，使小管液不斷被濃縮而變成高

39、滲液，最后尿液的滲透濃度高達(dá)1200mOsm/(Kg·H2O)。,髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性,對(duì)NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)尿素不通透對(duì)水不通透↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減 (管內(nèi)為低滲液) (管外為高滲液)([鈉鹽]管內(nèi)＜[鈉鹽]管外),腎外髓高滲梯度形成:由升支粗段對(duì)NaCI的重吸收,1.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機(jī)制,（1）髓袢升支粗段：外髓,（2）髓袢降支細(xì)段：對(duì)NaCl不易通透對(duì)尿素不易通透對(duì)水高度通透

40、,↓,水被重吸收↓管內(nèi)濃度倍增 (管內(nèi)為高滲梯度)折返處濃度最高([尿素]管內(nèi)＜ [尿素]管外,↓,（3）髓袢升支細(xì)段：對(duì)NaCl高度通透對(duì)尿素中等通透對(duì)水不通透,,NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管內(nèi)擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減 (但仍為高滲梯度)組織間液濃度升高(管內(nèi)[鈉鹽] 漸↓)(管內(nèi)[尿素] 漸↑),↓,⑷遠(yuǎn)曲小管和皮質(zhì)、 外髓部集合管：對(duì)NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)尿素不通透對(duì)水通透(有ADH時(shí))

41、↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減 (管內(nèi)為低滲液) (管內(nèi)尿素濃度增加),⑸內(nèi)髓集合管：對(duì)NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)尿素易通透(尿素濃度高)對(duì)水易通透(有ADH時(shí)通透) ↓NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管外擴(kuò)散↓管外高滲尿素再循環(huán),腎內(nèi)髓高滲梯度形成：尿素再循環(huán)和NaCI重吸收,尿素再循環(huán)：①條件：Ⅰ.髓袢降支細(xì)段,髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓質(zhì)集合管尿素均不通透；Ⅱ.髓袢升支細(xì)段對(duì)尿素中等透；Ⅲ.內(nèi)髓

42、集合管對(duì)尿素易通透+[尿素]高(當(dāng)ADH↑時(shí)→遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性↑→[尿素]↑)。②過程：尿素出內(nèi)髓集合管→入髓袢升支細(xì)段→經(jīng)髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管→內(nèi)髓集合管。③作用：進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。,小結(jié)：形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：●外髓部： 構(gòu)成物質(zhì):NaCl 動(dòng)力：髓袢升支粗段對(duì) NaCI的主動(dòng)重吸收●內(nèi)髓部： 構(gòu)成物質(zhì):NaCl+尿素 動(dòng)力:髓袢

43、升支細(xì)段對(duì)NaCI 主動(dòng)重吸收和尿素的再循環(huán),水出鈉進(jìn),水進(jìn)鈉出,2.腎髓質(zhì)高滲梯度的維持 直小血管的逆流交換作用:將多余溶質(zhì)和水重吸收送回 體循環(huán),●直小血管的逆流交換作用： 特點(diǎn):①直小血管壁對(duì)水和溶質(zhì)通透性高;②降支與升支彼此靠得很近③與髓袢并行； 當(dāng)直小血管的血液逆流時(shí)：,降支 升支,同水平組織

44、間液的滲透濃度 ∨ ∧ 直小血管 直小血管,尿素和NaCl 尿素和NaCl入直小血管 出直小血管水出直小血管 水入直小血管,當(dāng)升支離開外髓時(shí)→帶走的水>溶質(zhì)→維持髓質(zhì)高滲梯度,,,,,,,復(fù)習(xí)思考題,1.簡(jiǎn)述腎髓質(zhì)形成的原理 2.簡(jiǎn)述髓袢升支粗段重吸收的特點(diǎn)， 并闡明與尿濃縮的關(guān)系 3.影響尿濃縮與稀釋的因素有哪些？ 4.簡(jiǎn)述尿濃縮

45、與稀釋的過程,第五節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié) 通過對(duì)濾過、重吸收、分泌的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)濾過的調(diào)節(jié)：1.濾過膜的面積和通透性 2.影響有效濾過壓的因素 3.腎血漿流量腎小管、集合管的重吸收和分泌調(diào)節(jié)： 1.腎內(nèi)自身調(diào)節(jié) 2.神經(jīng)調(diào)節(jié) 3.體液調(diào)節(jié),一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)(一)小管液中溶質(zhì)的濃度對(duì)腎小管功能的調(diào)節(jié) ∵小

46、管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,是對(duì)抗腎小管水重吸收的力量 ∴當(dāng)[溶質(zhì)]↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對(duì)水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓(被稀釋)→Na+重吸收↓ →尿量↑，這種情況稱為滲透性利尿(晶體性利尿）,①臨床上給病人使用能被腎小球?yàn)V過但不被腎小管重吸收的物質(zhì)（如甘露醇），來提高小管液中溶質(zhì)的濃度而產(chǎn)生脫水利尿作用 ②糖尿病的多尿,(二)球-管平衡 1.概念： 近端小管對(duì)Na+ 、水的重吸收量

47、與腎小球?yàn)V過量之間保持一定的平衡關(guān)系的現(xiàn)象。 實(shí)驗(yàn)證明，無論GFR↑or↓→近端小管對(duì)Na+和水的重吸收量是定比的：重吸收量/濾過量≈65～70%，稱作近端小管的定比重吸收。 2.機(jī)制： 近端小管管周毛細(xì)血管血壓和血漿膠體滲透壓的改變有關(guān)。,在腎血流量不變的前提下：,當(dāng)GFR↑時(shí),近端小管周 毛細(xì)血管壓↓,Na+、水重吸收↑,重吸收率/濾過率≈65～70％ （球-管平衡）,,,,,,膠體滲透壓↑,近端小管旁組織間液

48、Na+ 、水入管周毛細(xì)血管量↑,有利于近端小管重吸收小管液中的Na+、水,近端小管周圍組織間隙內(nèi)的凈水壓下降,3.意義： 使尿中排出的溶質(zhì)和水不會(huì)隨GFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動(dòng),從而保持尿量和尿鈉的相對(duì)穩(wěn)定。 球-管平衡在某些情況下可能被打亂。 如： 滲透性利尿,二、神經(jīng)調(diào)節(jié) 腎交感神經(jīng)的作用:支配腎血管，腎小管、球旁器 腎交感N興奮(運(yùn)動(dòng)、高溫、大出血、缺O(jiān)2、劇痛)→ 釋放NE： ①作

49、用腎血管平滑肌α受體→入球與出球小A收縮(收縮程度：A入＞A出)→腎小球毛細(xì)血管壓↓、腎血漿流量↓→有效濾過壓↓→GFR↓ ②作用α1受體→近端小管和髓袢上皮細(xì)胞重吸收水和NaCl↑ ③作用β受體→球旁細(xì)胞釋放腎素→血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)↑→近端小管、髓袢升支粗端、遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水、NaCl的重吸收↑、 k+的分泌↑,(一).血管升壓素（VP),又稱ADH，對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)作用：,ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞膜V2受體

50、結(jié)合,通過興奮性Gs激活腺苷酸環(huán)化酶,c-AMP↑,激活蛋白激酶A,水孔蛋白AQP-2通道從胞漿鑲嵌到上皮細(xì)胞的管腔膜上,水重吸收↑,內(nèi)髓集合管尿素通透性↑,內(nèi)髓高滲梯度↑,利于尿濃縮,,,,,,,,,尿 量 ↓,,三、體液調(diào)節(jié),,作用： 1、調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性機(jī)制：通過調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞管腔膜上 水通道(AQP-2)的鑲嵌數(shù)量 2、增強(qiáng)內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透性，提高內(nèi)髓的滲透濃度梯度

51、,利于尿濃縮血管升壓素釋放的調(diào)節(jié)受血漿晶滲壓、循環(huán)血量、動(dòng)脈血壓的影響,血漿晶滲壓↑,循環(huán)血量↓,ABp↓,惡心、AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激等,中樞滲感器,心肺感受器,壓力感受器,下丘腦: 視上核 (主) 室旁核 (次),+,+,—,—,+,A D H,+,,,,,,,與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合,激活腺苷酸環(huán)化酶,c-AMP↑,激活蛋白激酶A,水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上,,,,,內(nèi)髓集合管尿素通透性↑,內(nèi)髓高滲梯

52、度↑,尿濃縮↑,尿 量 ↓,水重吸收↑,,,,,,,+,,,注：ADH缺乏↓垂體性尿崩癥,,一次大量飲清水與飲生理鹽水尿量有何不同？,一次大量飲清水后尿量增加的現(xiàn)象稱水利尿 其原因是：大量飲清水后→血液稀釋→血漿晶體滲透壓↓→對(duì)下丘腦滲透壓感受器的刺激↓→ADH釋放明顯↓→腎小管對(duì)水的重吸收↓→尿量↑,飲等量的生理鹽水后，血漿晶體滲透壓不發(fā)生改變，ADH釋放不會(huì)明顯減少，故尿量不會(huì)出現(xiàn)飲清水后的水利尿現(xiàn)象,尿量沒有明顯變化。,

53、腎上腺皮質(zhì)球狀帶,血[K+]↑、[Na+]↓,腎素,血管緊張素原,血管緊張素Ⅲ,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,醛 固 酮,,,,,,ACTH,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,,,,(二)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)1.成分:腎素、血管緊張素、醛固酮,脫2氨基酸,血管緊張素酶A,脫1氨基酸,,三種血管緊張素中ANGⅡ生物活性最強(qiáng) 2.ANGⅡ?qū)δ蛏傻恼{(diào)節(jié): ①直接影響腎小管的重吸收功能和GFR ②間接通過ADH和醛

54、固酮 機(jī)制:,①刺激近端小管重吸收NaCl； ②ANGⅡ濃度高,入球小動(dòng)脈收縮, GFR下降 ③進(jìn)一步刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成與釋放醛固 酮 ,調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管K+、Na+轉(zhuǎn)運(yùn) ④促進(jìn)垂體后葉釋放ADH增加,增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管和 集合管對(duì)水的重吸收,尿量減少,1.生成管腔膜Na+通道蛋白, Na+通道數(shù)量↑2.ATP生成增多,給Na+泵供能3.基底膜上Na+-K+泵活性↑,3.醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)

55、:,醛固酮,遠(yuǎn)曲小管,集合管上皮細(xì)胞內(nèi),單純擴(kuò)散,胞漿內(nèi)受體結(jié)合形成激素-受體復(fù)合物,進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)生成特異性mRNA,醛固酮誘導(dǎo)蛋白,遠(yuǎn)曲小管和集合管,,,,,,作 用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合 管保Na+、保水、排K+,4.腎素分泌的調(diào)節(jié):,腎內(nèi)機(jī)制:① BP↓→入球小A壓力↓→入球小A處的牽張感受器受牽 拉的程度↓→ 腎素分泌↑

56、 ② 腎小球?yàn)V過率↓→流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管的鈉量↓ →致密斑感 受器興奮→腎素分泌↑神經(jīng)調(diào)節(jié):腎交感神經(jīng)興奮 去甲腎素的釋放 激活β受體→球旁 細(xì)胞釋放腎素體液調(diào)節(jié):E、NE、PG直接刺激球旁細(xì)胞釋放腎素 ANGⅡ、ADH、NO、內(nèi)皮素、心房鈉尿肽抑制腎素釋放,,,,(三)心房

57、鈉尿肽（ANP）對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)：,適宜刺激： 來源： 作用：,抑制腎素的分泌抑制ADH的釋放抑制醛固酮的分泌,心房壁牽拉刺激、Ach、NE、VP、高血鉀等,心 房 肌,合成釋放,心 房 鈉 尿 肽

58、,,,,利 尿,抑制集合管重吸收NaCl(Na+通道關(guān)閉),舒張A出、A入(尤其A入)腎血漿流量↑和GFR↑原尿生成↑,,,,,,,水鈉重吸收↓,,,(四)其它激素緩激肽:腎血管舒張,抑制集合管對(duì)Na+和水的重吸收NO:對(duì)抗ANGⅡ和NE的縮血管作用PG:舒張小動(dòng)脈,增加腎血流量;抑制近端小管和髓袢 升支粗段重吸收Na+;對(duì)抗VP作用和抑制腎素釋放,第六節(jié) 血 漿 清 除 率,◆清除率的概念和計(jì)算方法

59、清除率 （clearance,C）：指兩腎在單位時(shí)間（每分鐘）內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某些物質(zhì)完全清除出去，這個(gè)被完全清除了某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)就稱該物質(zhì)的清除率（ml/min）尿中的物質(zhì)來自血漿,血漿清除率(C),血漿某物質(zhì)濃度(P),尿中某物質(zhì)濃度(U),每分鐘尿量(V),×,＝,,◆測(cè)定清除率的理論意義 ?測(cè)定腎小球?yàn)V過率 1.菊粉清除率 腎排出量為腎小球?yàn)V過量與腎小管、集合管的重吸收量

60、 和分泌量的代數(shù)和 U×V=GFR-R+E 某物質(zhì)濾過后，不被重吸收，也不被分泌則 U×V=GFR，,菊糖：即能自由濾過又不被重吸收與分泌，故菊糖的血漿清除率=腎小球?yàn)V過率(GFR),2.內(nèi)生肌酐清除率： 臨床常用內(nèi)生肌酐清除率代表GFR 內(nèi)生肌酐指體內(nèi)組織代謝產(chǎn)生的肌酐。試驗(yàn)前禁食肉類和禁劇烈運(yùn)動(dòng)(避免因攝入和產(chǎn)生過多外來肌酐對(duì)測(cè)定結(jié)果的影響)。以代替因菊糖試驗(yàn)操作的繁瑣

61、 C肌酐＝[尿肌酐（mg/L）×24小時(shí)尿量（L）/血漿肌酐（mg/L）]（L/24h) 正常值：128L/24h,?測(cè)定腎血流量 血漿中某一物質(zhì)（如碘銳特、對(duì)氨基馬尿酸），經(jīng)過腎循環(huán)一周后可以被完全清除:U×V=X×P，則C=U×V/P=X,碘銳特、對(duì)氨基馬尿酸(PAH): 即能自由濾過又能被分泌(≈90%/流過腎一周)，故PAH的血漿清除率=有效腎血漿流量。 ∵有效腎

62、血漿流量=腎血漿流量的90%， ∴腎血漿流量=有效腎血漿流量÷90%。,測(cè)得腎血漿流量為660ml/min腎血流量=660/55×100 =1200ml/min,?推測(cè)腎小管的功能 C小于125ml/min，重吸收大于分泌 C大于125ml/min，重吸收小于分泌,葡萄糖：　　即能自由濾過又能全部重吸收，故葡萄糖的血漿清除率=0。,復(fù)習(xí)思考題,1.某物質(zhì)可被自由濾過，下列敘

63、述正確的是（ ） A.可被腎小管重吸收但不被分泌，其血漿清除率=GFR B.可被腎小管重吸收但不被分泌，其血漿清除率＞GFR C.可被腎小管重吸收但不被分泌，其血漿清除率＜GFR D.可被腎小管重吸收又被分泌，其血漿清除率＜GFR E.可被腎小管重吸收又被分泌，其血漿清除率=GFR2.某物質(zhì)的血漿清除率為175ml/min,下列敘述錯(cuò)誤的是（ ） A.該物質(zhì)血漿清除率＜腎血漿流量 B.該物質(zhì)能被腎小

64、管分泌 C.分泌量＞重吸量 D.其血漿清除率＞GFR E.其血漿清除率＜GFR3.用于測(cè)量腎血漿流量的物質(zhì)是（ ） A.菊粉和對(duì)氨基馬尿酸 B.碘銳特和對(duì)氨基馬尿酸 C.碘銳特和菊粉 D.酚紅和菊粉 E.酚紅和對(duì)氨基馬尿酸,C,E,B,＊尿量：正常約1500ml/d 少尿:150—500ml/d 無尿:150ml/d以下 多尿:2500ml/d以上＊尿的理

65、化性質(zhì)： 比重：正常尿≈1.012～1.025 稀釋尿＜1.003 濃縮尿＞1.025，可高達(dá)1.035 等滲尿≈1.007左右1.015—1.025 滲透壓：600—1000mmol/L,第七節(jié) 尿的排放,,,,,,pH： 正常pH在5.0～7.0(呈弱酸性),最大變動(dòng)范圍為4.5～ 8.0。 尿的pH

66、主要取決于食物的成分： 攝入富含蛋白質(zhì)的食物尿呈酸性 攝入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱堿性 顏色： 正常：新鮮尿液呈透明、淡黃色,其深淺程度與尿量呈反變關(guān)系(尿多色淡,尿少則色深)。 病理:血尿(呈洗肉水色)、膽紅素尿(呈黃色)、乳糜尿(呈乳白色),◆膀胱與尿道的神經(jīng)支配 1、盆N（副交感N）興奮釋放Ach,使逼尿肌收縮、膀胱內(nèi)括約肌松馳，促進(jìn)排尿。通過感覺傳入神經(jīng)纖維,感受膀胱臂牽拉刺激. 2、

67、腹下N（交感N）興奮使逼尿肌松馳、內(nèi)括約肌收縮，阻抑尿的排放。通過感覺傳入神經(jīng)纖維,傳導(dǎo)膀胱痛覺. 3、陰部N（軀體運(yùn)動(dòng)N）興奮使膀胱外括約肌收縮，受意識(shí)控制。通過感覺傳入神經(jīng)纖維,傳導(dǎo)尿道感覺,尿的生成是連續(xù)，排尿是間歇的◆排尿反射 在正常情況下，膀胱內(nèi)無尿,膀胱內(nèi)壓為零;尿液在30-50ml,膀胱內(nèi)壓10cmH2O;200-300 ml,膀胱內(nèi)壓稍微升高(應(yīng)力舒張);當(dāng)尿量增加到300-400ml時(shí)膀胱內(nèi)壓明顯升高;尿

68、量增加到400ml-500ml，膀胱內(nèi)壓增加至35cmH2O，膀胱逼尿肌便出現(xiàn)節(jié)律性收縮，尿意增強(qiáng)，可控制排尿。當(dāng)膀胱內(nèi)壓達(dá)到70cmH2O以上時(shí)，便出現(xiàn)明顯的痛感,引起排尿。,排尿反射途徑：　尿量充盈（400-500ml）→(膀胱壁)牽張感受器興奮→盆神經(jīng)傳入纖維→骶髓的排尿反射初級(jí)中樞→腦干和大腦皮層的排尿反射高位中樞→尿意 下傳初級(jí)中樞 盆神經(jīng)→逼尿肌收縮、尿道內(nèi)括約肌松馳→尿液進(jìn)入后尿道?！∧蛞涸俅碳ず竽虻罓繌埜惺芷鳌?/p>