泌尿系統(tǒng)損傷資料

1、婦科手術(shù)中的泌尿系統(tǒng)損傷,膀胱和輸尿管在解剖上與女性生殖器官緊緊相鄰，關(guān)系密切。由于生殖器官的疾病，膀胱及輸尿管可與病灶緊密粘連、移位甚至受侵犯。因此，盆腔手術(shù)，特別是困難而復(fù)雜的手術(shù)，客觀上就存在膀胱、輸尿管損傷的可能性。,我們從不同的手術(shù)方式入手．包括開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)?？偨Y(jié)一下泌尿系統(tǒng)損傷的原因、診斷及處理。,,,開腹手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷的原因：(1)婦產(chǎn)科手術(shù)多采用下腹正中切口及恥骨聯(lián)合上橫切口，若膀胱充盈、視野暴露

2、不好，開腹時(shí)即可造成膀胱損傷。(2)既往有盆腔手術(shù)史、炎癥、惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等造成盆腔粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致膀胱與子宮粘連，破壞了膀胱、子宮腹膜反折部及輸尿管粘連、移位，術(shù)中難以辨別膀胱界線及輸尿管管狀結(jié)構(gòu)而致?lián)p傷。(3)子宮切除時(shí)下推膀胱不充分。在切開陰道前穹窿時(shí)傷及膀胱。引起術(shù)中損傷瘺尿，或縫合陰道殘端時(shí)縫扎了膀胱壁，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，造成了膀胱瘺；(4)術(shù)后陰道斷端或膀胱陰道間隙血腫形成、感染，最終導(dǎo)致膀胱瘺；(5)宮頸大肌瘤

3、、闊韌帶大肌瘤、腹膜后腫瘤使輸尿管移位、受壓，被誤認(rèn)為結(jié)締組織而切斷；,,,(6)宮頸癌根治術(shù)、卵巢癌手術(shù)等手術(shù)時(shí)直接損傷，或游離過多輸尿管鞘膜致血液供應(yīng)受損而缺血、壞死，形成輸尿管瘺，或手術(shù)剝離時(shí)損傷輸尿管神經(jīng)，使輸尿管蠕動(dòng)無力，管腔擴(kuò)張，內(nèi)壓增大導(dǎo)致缺血而形成尿瘺。(7)合并有術(shù)前不明確的泌尿系統(tǒng)解剖畸形。(8)術(shù)中發(fā)生大出血緊急情況下。慌亂的鉗夾或大塊縫扎止血時(shí)易損傷輸尿管。(9)在結(jié)扎子宮動(dòng)脈及處理主韌帶時(shí)與宮體距離較遠(yuǎn)，

4、損傷輸尿管。,,,腹腔鏡手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷的原因：(1)在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行下腹部穿刺或進(jìn)Troear時(shí)損傷膀胱；(2)反復(fù)多次活動(dòng)舉宮器導(dǎo)致子宮前壁穿孔，使膀胱穿孔或發(fā)生裂傷；(3)腹腔鏡手術(shù)多用單極電凝或雙極電凝。可能引起熱損傷。導(dǎo)致燒灼部位缺血壞死及膀胱、輸尿管損傷，術(shù)中有時(shí)難于判斷，可于術(shù)后１０-１４d出現(xiàn)尿瘺；(4)子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔粘連較重，在手術(shù)中分離粘連時(shí)易損傷輸尿管。,,,陰式手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷的原因：(

5、1)切開陰道前壁的位置、分離的層次選擇不當(dāng)，致操作困難、滲血多，損傷膀胱；(2)陰道上葉拉勾上提過深及用力不當(dāng)，致膀胱損傷；(3)經(jīng)陰道廣泛及次廣泛子宮頸切除術(shù)時(shí)，分離膀胱宮頸韌帶不當(dāng)，致輸尿管損傷；(4)結(jié)扎卵巢血管時(shí)或卵巢懸韌帶未斷時(shí)用力下拉子宮體，可導(dǎo)致輸尿管損傷。,損傷發(fā)生后的表現(xiàn)術(shù)中異常征象：手術(shù)野內(nèi)較多的來源不明的液體，尿量明顯減少；腹腔鏡手術(shù)中尿袋出現(xiàn)較多氣體；盆腔粘連較重，縫扎止血后出現(xiàn)患側(cè)上段輸尿管擴(kuò)張，

6、蠕動(dòng)增強(qiáng)；局部組織斷面有較粗的管狀物，觀察后有尿液流出；可由損傷膀胱注入亞甲蘭或靜脈輸注亞甲蘭后，腹腔藍(lán)染。術(shù)后異常征象：患者出現(xiàn)腹脹，無法緩解的腰痛，特別是腎區(qū)和輸尿管區(qū)叩擊痛，排氣困難，發(fā)熱；陰道排液，活動(dòng)后增加；腹腔鏡手術(shù)后腹腔引流量增多；術(shù)后長期不明原因的盆腹腔積液。對(duì)出現(xiàn)上述癥狀的患者應(yīng)盡快進(jìn)行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診。,實(shí)驗(yàn)室檢查陰道分泌物或腹腔引流液肌酐水平測定遠(yuǎn)高于血肌酐水平，而與尿肌酐水平相近，提示泌尿系損傷的可能

7、性大。也有報(bào)道滲液肌酐／尿肌酐比值對(duì)于診斷尿瘺意義更大。,影像學(xué)檢查：靜脈腎盂造影(intravenous phelogram，IVP) 靜脈膀胱造影(intravenous urogram。IVU)盆腹腔增強(qiáng)CT腎臟超聲輸尿管腎盂造影,膀胱損傷的處理膀胱破裂的處理原則為：避免膀胱充盈．減少張力，防治感染，促進(jìn)愈合。留置導(dǎo)尿管，充分引流；膀胱周圍及其他尿外滲部位充分引流。閉合膀胱壁缺損。早期適當(dāng)應(yīng)用抗生素可大大減少并發(fā)癥

8、的發(fā)生。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷應(yīng)立刻進(jìn)行修補(bǔ)。破口位于膀胱三角區(qū)附近時(shí)，縫合時(shí)注意切勿傷及輸尿管開口，術(shù)后應(yīng)留置尿管7一10天。若48h內(nèi)確認(rèn)膀胱損傷，此時(shí)組織炎癥反應(yīng)輕微、血供豐富，可立即行修補(bǔ)術(shù)。若為術(shù)后數(shù)日發(fā)生瘺，此時(shí)局部炎癥反應(yīng)重、組織水腫，過早手術(shù)可能導(dǎo)致修補(bǔ)失敗。一般以術(shù)后2-3個(gè)月后行修補(bǔ)為宜。,輸尿管損傷的術(shù)中處理　　　當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)管狀的索狀物被切斷或傷及，或發(fā)現(xiàn)術(shù)野有較多滲液，應(yīng)仔細(xì)尋找滲液的來源，辨認(rèn)輸尿管損傷。如果

9、確認(rèn)輸尿管被鉗夾或縫扎，應(yīng)立刻解除，若鉗夾或縫扎時(shí)間短且損傷不明顯時(shí)，可以將輸尿管放置一段時(shí)間，觀察輸尿管蠕動(dòng)情況，輸尿管蠕動(dòng)好，可不必加以處理。如損傷明顯且喪失蠕動(dòng)功能時(shí)應(yīng)酌情加以處理，輕者可以放置雙J型輸尿管導(dǎo)管，重者可考慮切斷后進(jìn)行輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)輸尿管切斷或損傷嚴(yán)重者，若位置較高可行輸尿管端端吻合術(shù)，吻合口處旁安放引流，同時(shí)于輸尿管中放置雙J型輸尿管導(dǎo)管，上端至腎盂下端置于膀胱內(nèi)，術(shù)后2周通過膀胱

10、鏡取出導(dǎo)管。若損傷部位置較低，可行輸尿管膀胱吻合術(shù)，同樣應(yīng)安放雙J型輸尿管導(dǎo)管，2周后通過膀胱鏡取出導(dǎo)管。,術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的處理　　根據(jù)患者全身情況及損傷部位、缺損范圍、局部血運(yùn)、感染與否等情況選擇不同的治療方法。對(duì)IVU無明梗阻，且逆行插管通暢，無畏寒、發(fā)熱，漏尿不多者，可內(nèi)置雙J管引流和抗感染保守治療10—14d．同時(shí)定期隨訪，復(fù)查ⅣU。一旦發(fā)生輸尿管擴(kuò)張，應(yīng)及時(shí)行輸尿管膀胱再植術(shù)或其他處理以挽救腎功能。對(duì)損傷嚴(yán)重

11、者應(yīng)果斷切除損傷部位，做輸尿管端端吻合或移植于膀胱并放置雙J管4—6周。對(duì)術(shù)后尿瘺較小的早期輸尿管瘺可通過放置輸尿管導(dǎo)管持續(xù)引流10～14d，有愈合的可能。大的瘺或雙J置入困難、保守治療無效時(shí)，予以輸尿管支架或腎造瘺，術(shù)后3-6個(gè)月再行Ⅱ期修復(fù)術(shù)。,在婦科疑難手術(shù)中行輸尿管插管，可以有效預(yù)防輸尿管損傷。行輸尿管插管后，術(shù)中了解輸尿管走向，減少操作的盲目性，也能了解相鄰血管的位置，可以準(zhǔn)確縫扎血管減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間。輸尿

12、管插管操作簡單，費(fèi)用低，麻醉下插管不增加患者痛苦，使婦科疑難手術(shù)順利完成，能有效預(yù)防輸尿管損傷，臨床上值得應(yīng)用。,The End,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情