對(duì)比劑腎病指南的解讀

1、對(duì)比劑腎病指南的解讀（Contrast Medium-induced Nephropathy),郁勝?gòu)?qiáng)上海長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科解放軍腎臟病研究所,對(duì)比劑腎病（CIN）,定義流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施,概 況,介入影像學(xué)在臨床診治中應(yīng)用越來(lái)越多 對(duì)比劑引起的腎損傷是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題對(duì)比劑腎病已成為住院患者急性腎損傷的第三大常見(jiàn)病因心血管疾病介入治療所占50%。,概 況,2010年歐洲泌尿系統(tǒng)

2、放射學(xué)會(huì)(The European Society of Urogenital Radiology，ESUR)對(duì)比劑安全委員會(huì)(The Contrast Media Safety Committee，CMSC)對(duì)1999年的對(duì)比劑腎病（Contrast medium-induced nephropathy, CIN）指南進(jìn)行更新，并于2010年10月在CMSC會(huì)議通過(guò)。,European Society Radiology . 21:

3、2527-2541, 2011,定 義,血管內(nèi)注射對(duì)比劑后三日內(nèi)出現(xiàn)腎功能損傷，血清肌酐值升高＞0.5mg/dl (44μmol/L)或比基礎(chǔ)值升高＞25%，需排除其他原因。,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,延用1999年CMSC對(duì)CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn),絕對(duì)值或相對(duì)值？,有專家提出肌酐增加量不適于肌酐基線值正常的患者，SCr從0.6 mg/dl升高至0.75 mg/dl（

4、52.8-66 umol/L，升高25%），不具有臨床意義。,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,肌酐絕對(duì)值升高比相對(duì)值升高對(duì)診斷CIN更有意義,提示：,假陽(yáng)性？,急性腎損傷協(xié)會(huì)（AKIN）建議絕對(duì)和相對(duì)SCr變化可作為2個(gè)獨(dú)立的CIN終點(diǎn)AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：48小時(shí)內(nèi)，SCr升高>0.3mg/dl (26.4umol/L)，或SCr升高>50%(基線值的1.5倍)

5、,或尿量減少（尿量<0.5ml/kg/h超過(guò)6小時(shí)）升高0.3mg/dl只在24小時(shí)內(nèi)有顯著意義，48小時(shí)內(nèi)0.5mg/dl可能更合適,Molitoris BA.Nat Clin Pract Nephrol.3:439-442、2007,AKIN認(rèn)為此標(biāo)準(zhǔn)可能過(guò)于敏感，增加假陽(yáng)性，建議進(jìn)一步驗(yàn)證,新指標(biāo)、新標(biāo)準(zhǔn)？,有專家提出診斷CIN的標(biāo)準(zhǔn)為eGFR較基線水平下降25%，是否可行？對(duì)腎功能正常（eGFR>60ml/mi

6、n）的患者，eGFR的準(zhǔn)確性尚未得到驗(yàn)證對(duì)腎功能下降（ eGFR<60ml/min ）的患者，eGFR可能更準(zhǔn)確的反映GFR變化,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,GFR下降25%尚不能廣泛應(yīng)用于CIN診斷,檢測(cè)時(shí)機(jī)？,檢測(cè)血肌酐的時(shí)機(jī)又是一個(gè)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)—AKIN建議48小時(shí)診斷CIN，是急性且有代表性Molitoris BA.Nat Clin Pract Nep

7、hrol.3:419-442、2007—有研究者認(rèn)為：一些肌酐亞急性增高的患者可能未被確定 Weikar SS.J Am Soc Nephrol.20:672-679、2009,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,肌酐亞

8、急性增高的意義及臨床結(jié)果尚未明確,檢測(cè)次數(shù)？,24小時(shí)單次檢測(cè)血肌酐與48小時(shí)再次檢測(cè)確診的CIN患者相比，可能漏診58.2%CIN患者Davidson CJ.Ann Inter Med.110:119-124,1989對(duì)比劑使用后3-5日血肌酐達(dá)到高峰，1-3周內(nèi)恢復(fù)或接近基線水平McCullough.Rev Cardiovasc Med.4:53-59,2003,European Society Radiology . 21:

9、2527-2541, 2011,診斷期限內(nèi)SCr的檢測(cè)次數(shù)會(huì)影響診斷結(jié)果，建議制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),排除其他原因（假陽(yáng)性)？,為了避免過(guò)度診斷CIN，要了解肌酐水平的生理波動(dòng)以及任何的病理情況或藥物都可能影響到腎功能CIN研究要重視更多或嚴(yán)重的臨床結(jié)果，特別是長(zhǎng)期結(jié)果，如腎臟替代治療等為排除其他原因引起的急性腎損傷，在應(yīng)用對(duì)比劑前至少檢測(cè)兩次eGFR以評(píng)估腎功能的穩(wěn)定性,對(duì)比劑腎?。–IN）,定義流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選

10、擇預(yù)防措施,CIN發(fā)生率,Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.,%,流行病學(xué),Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.,心血管造影(7586),PCI(1826),3.3%,14.5%,0.3%,0.7%,J. Am Coll Cardiol 2002 79:168-173,N = 8,268 consecutive patients who underwent PCI fr

11、om 1994-1999,%,PCI術(shù)后CIN患者的院內(nèi)不良事件發(fā)生率高,Circulation 2002： 69:238-245,美國(guó) MAYO CLINICAL 長(zhǎng)達(dá)4年的研究經(jīng)驗(yàn):N = 7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to May 00,%,PCI術(shù)后CIN患者的長(zhǎng)期死亡率高,J Am Coll Cardiol. 2002;39:2A,CIN對(duì)預(yù)后的影

12、響,對(duì)比劑腎?。–IN）,定義流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施,對(duì)比劑腎病(CIN)的發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,局部腎血流量改變導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血、缺氧氧化應(yīng)激狀態(tài)直接細(xì)胞毒作用,Cronin RE. Pediatr Nephrol.25:191-201,2010,對(duì)比劑腎?。–IN）,定義流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施,患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素,European Society Radiology

13、 . 21:2527-2541, 2011,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）操作前后低血壓低紅細(xì)胞壓積年齡超過(guò)70歲合并使用腎毒性藥物,糖尿病腎病脫水充血性心力衰竭（NYHA3-4 級(jí)）或低LVEF(左室射血分?jǐn)?shù)減 低)近期心肌梗死（<24小時(shí)）,動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑，eGFR<60ml/min/1.73m2靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑，eGFR<45ml/min/1.73m2已知或疑似急性腎衰竭合并以下情況,

14、患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素,-CKD是CIN最重要的危險(xiǎn)因素，且是獨(dú)立危險(xiǎn)因素MDRD公式：與種族、性別、年齡、SCr相關(guān)；不適用于腎功能不穩(wěn)定、飲食異常、嚴(yán)重肝病患者CKD-EPI：可能更準(zhǔn)確,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,對(duì)比劑操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈內(nèi)注射高滲性對(duì)比劑大劑量數(shù)天內(nèi)多次應(yīng)用,European Society Radiology . 21:2527-2

15、541, 2011,腎動(dòng)脈以上的動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑與靜脈用藥相比，發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加增強(qiáng)CT靜脈用藥比動(dòng)脈用量少，腎臟中對(duì)比劑濃度也相對(duì)降低增強(qiáng)CT檢查的患者較少伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，動(dòng)脈注射過(guò)程中動(dòng)脈血栓脫落引起膽固醇栓塞，發(fā)生假性CIN的風(fēng)險(xiǎn)較低,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,對(duì)比劑操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素,對(duì)比劑腎病（CIN）,定義流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制高危因

16、素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施,臨床現(xiàn)狀,對(duì)比劑腎病是急性腎損傷的一種重要病因，已為臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室研究人員所關(guān)注。與其他原因所致急性腎損傷不同，可準(zhǔn)確判斷腎臟受損時(shí)間，并可進(jìn)行早期診斷和干預(yù)性治療。,臨床應(yīng)用的對(duì)比劑類型,分子結(jié)構(gòu) 名稱 含碘量（mg/ml） 滲透壓（mOsm/kg·H2O）低滲離子型二聚體

17、甲基葡安碘克酸 320 580碘克沙酸葡胺鈉（海賽顯 320 580低滲非離子型單體 碘帕醇（碘必樂(lè)） 300 616碘海醇（歐乃派克） 300 640碘佛醇 300 645碘葡羅胺（優(yōu)維顯）

18、 300 610高滲離子型單體 異泛影葡胺 325 1843泛影葡胺 306 1530等滲非離子型二聚體 碘曲倫 300 320碘克沙醇（威視派克） 320 290,臨床研究顯示對(duì)

19、比劑對(duì)腎臟的損傷，高滲對(duì)比劑大于低滲，低滲又大于等滲,對(duì)比劑類型的選擇,盡管證據(jù)僅來(lái)自于CKD患者動(dòng)脈應(yīng)用對(duì)比劑的觀察，但仍認(rèn)為高滲對(duì)比劑是CIN的危險(xiǎn)因素CMSC以往的指南提出使用低滲或等滲對(duì)比劑有CIN風(fēng)險(xiǎn)，2011年指南對(duì)此觀點(diǎn)未做修改,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,對(duì)比劑的應(yīng)用途徑,靜脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑可顯著降低CIN的發(fā)生率動(dòng)脈應(yīng)用對(duì)比劑存在CIN風(fēng)險(xiǎn)的患者

20、，靜脈給藥可降低CIN的發(fā)生率,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,對(duì)比劑的劑量（一）,CIN的發(fā)生與對(duì)比劑劑量密切相關(guān)，在所有患者中都應(yīng)避免過(guò)量使用推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量以對(duì)比劑含量（碘1克）適合或等同于eGFR 1 ml/min，或?qū)Ρ葎┤萘?肌酐清除率比值 <3.7,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,對(duì)比

21、劑的劑量（二）,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,沒(méi)有絕對(duì)的安全劑量，對(duì)于高?；颊呒?使極少量的對(duì)比劑也可導(dǎo)致CIN 對(duì)于所有患者均應(yīng)選擇對(duì)比劑的最小劑 量,對(duì)比劑的應(yīng)用間隔,CMSC認(rèn)為在臨床工作中，血管內(nèi)注射對(duì)比劑的最佳間隔時(shí)間至關(guān)重要理想的間隔時(shí)間為2周（AKI恢復(fù)所需時(shí)間）如果不能間隔2周時(shí)間，應(yīng)在臨床允許的情況下盡可能延長(zhǎng)間隔時(shí)間,European S

22、ociety Radiology . 21:2527-2541, 2011,對(duì)比劑腎?。–IN）,定義流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施,CIN預(yù)防措施建議的強(qiáng)度等級(jí),European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,CIN預(yù)防措施的證據(jù)水平,擇期影像學(xué)檢查需監(jiān)測(cè)腎功能狀態(tài)

23、的患者,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,eGFR<60ml/min/1.73m2(在應(yīng)用對(duì)比劑前7天內(nèi)測(cè) 定eGFR或SCr) 擬動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑 年齡超過(guò)70歲 有以下病史：腎臟疾病、腎臟手術(shù)史、蛋白尿、 糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、近期應(yīng)用腎毒性藥物,擇期影像學(xué)檢查的高危患者檢查前準(zhǔn)備,考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑的其他影像學(xué)方法與相關(guān)醫(yī)師商議是否需停用腎

24、毒性藥物水化：水化擴(kuò)容療法,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,急診行影像學(xué)檢查的患者,高?；颊咝璞O(jiān)測(cè)腎功能：如果影像學(xué)檢查可以延遲到eGFR結(jié)果回報(bào)而不影響患者病情，應(yīng)測(cè)定eGFR如果eGFR結(jié)果未能回報(bào)，在臨床允許的前提下，盡可能按照eGFR>60ml/min/1.73m2動(dòng)脈注射對(duì)比劑，和eGFR>45ml/min/1.73m2靜脈注射對(duì)比劑的標(biāo)準(zhǔn),Eu

25、ropean Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,急診影像學(xué)檢查的高危患者檢查前準(zhǔn)備,考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑的其他影像學(xué)方法盡早開(kāi)始水化療法：（水化擴(kuò)容療法方案同擇期檢查）,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,減少CIN發(fā)病率的預(yù)防措施,檢查過(guò)程中高?；颊撸菏褂玫蜐B或等滲對(duì)比劑 使用可

26、以進(jìn)行診斷的最小劑量非高危患者：使用可以進(jìn)行診斷的最小劑量檢查后高?；颊撸豪^續(xù)水化 使用對(duì)比劑48-72小時(shí)檢測(cè)eGFR,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,停用腎毒性藥物（一）推薦等級(jí)IIa 證據(jù)水平C,袢利尿劑、非甾體抗炎藥、昔布類藥物、氨基糖苷類、兩 性霉素B等可能增加CIN發(fā)病率接受順鉑治療的患者也曾發(fā)生過(guò)CINACEI類藥

27、物可能增加CIN危險(xiǎn)，也可能降低發(fā)生率,Alamatine E. Eur J Inter Med.14:426-431,2003,Naughton CA. Am Fam Physician. 78:743-750,2008Pannu N. Crt Care Med. 36:S216-223，2008,以往的指南建議高危人群至少在應(yīng)用對(duì)比劑前24小時(shí)停用腎毒性藥物Fashman N. Acta Radiology. 49:310-32

28、0,2008,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,腎功能穩(wěn)定的患者可以酌情繼續(xù)使用ACEI類、袢利尿劑、小劑量非甾體抗炎藥及抗血小板凝集藥，暫時(shí)停藥可能對(duì)患者更為不利。,停用腎毒性藥物（二）,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,CMSC認(rèn)為停用腎毒性藥物仍沒(méi)有充分的證據(jù)，因此推薦CIN危險(xiǎn)人群應(yīng)用對(duì)比劑前是否停用腎毒性

29、藥物應(yīng)咨詢醫(yī)生，權(quán)衡利弊關(guān)系后決定。,停用腎毒性藥物（三）,水化擴(kuò)容療法（一）推薦等級(jí)IIa，證據(jù)水平C,優(yōu)先采用靜脈補(bǔ)液來(lái)進(jìn)行擴(kuò)容0.9%生理鹽水優(yōu)于0.45%鹽水碳酸氫鈉等效或優(yōu)于等滲鹽水堿化尿液可減少氧自由基產(chǎn)生清除活性氧，增加尿量等滲鹽水中大量氯離子可致血管收縮,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,至少以1.0-1.5ml/kg/h的速度在對(duì)比劑應(yīng)用前和后6

30、小時(shí)靜脈輸注等滲鹽水對(duì)比劑應(yīng)用前1小時(shí)按3ml/kg/h，和對(duì)比劑應(yīng)用后按1ml/kg/h、6小時(shí)輸注等滲鹽水（急診患者）碳酸氫鈉方案比等滲鹽水方案迅速，可能更適合于門診患者,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,水化擴(kuò)容療法（二）,藥物預(yù)防（一） 推薦等級(jí)IIb 證據(jù)水平A,常用藥物包括：諾多泮、多巴胺、CCB、心房利鈉肽、L-精氨酸、PGE、呋塞米、甘露醇、內(nèi)皮素受體

31、拮抗劑。藥物試驗(yàn)有局限性、爭(zhēng)議性一些藥物可能有潛在益處，如他汀類、抗壞血酸及伊洛，但還需要進(jìn)一步驗(yàn)證沒(méi)有一個(gè)藥物是持續(xù)有效的，其中一些（茶堿和氨茶堿）可能還有有害作用，不建議應(yīng)用,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,N-乙酰半胱氨酸（NAC）有抗氧化和擴(kuò)血管作用，價(jià)格便宜，容易獲得，可減低CIN發(fā)生率觀察結(jié)果不一致，存在爭(zhēng)議靜脈應(yīng)用大劑量NAC，可出現(xiàn)低血壓和支氣管痙攣

32、,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,藥物預(yù)防 （二）,結(jié)論：CMSC認(rèn)為NAC的有效性及其他藥物減少CIN的發(fā)生率尚不確切，不推薦使用。,血液透析 和血液濾過(guò)（一）,對(duì)比劑的藥代動(dòng)力學(xué)特征 —水溶性 —蛋白結(jié)合率低 —可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)排泄 —無(wú)代謝產(chǎn)物 —能被透析有效清除,Cr

33、onin RE. Pediatr Nephrol. 25:191-200、2011,血液透析： 推薦等級(jí)III 證據(jù)水平A 對(duì)比劑使用后立即血液透析可以清除對(duì)比劑，但不能預(yù)防CIN發(fā)生，因此CMSC不推薦預(yù)防性血液透析血液濾過(guò)：推薦等級(jí)IIb 證據(jù)水平B 極高?；颊撸–KD5期和ICU患者）使用對(duì)比劑后需要進(jìn)行血液濾過(guò),European Society Radiology . 21:2527-2541,

34、 2011,血液透析 和血液濾過(guò)（二）,對(duì)比劑腎?。?-解讀ESUR對(duì)比劑安全委員會(huì)指南,相同劑量的對(duì)比劑，靜脈給藥致CIN風(fēng)險(xiǎn)明顯低于動(dòng)脈給藥 eGFR<45ml/min/1.73m2的患者靜脈給予對(duì)比劑可增加CIN風(fēng)險(xiǎn)碳酸氫鈉或生理鹽水水化療法可有效預(yù)防CIN發(fā)生,小 結(jié)（Take Home Message）,CIN是一種常見(jiàn)的急性腎損傷病因，增加死亡率及醫(yī)療費(fèi)用高危因素包括患者和對(duì)比劑操作兩個(gè)