循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展預(yù)防對比劑腎病指南和專家共識

1、CIN---The 3rd tough PCI problem in high risk patients,More complicated procedure, More consumption of CM, higher risk in complex PCICIN became the 3rd tough problem in PCI following restenosis and stent thrombosis

2、Utilization of CM reasonable to prevent CIN,,CIN的發(fā)生率取決于其定義1CIN常用定義為 –血清肌酐值SCr升高 ?44.2 µmol/l (0.5 mg/dl) 和/或48-72小時內(nèi)升高 ?25%2與未發(fā)生CIN的患者相比， CIN與下列后果有關(guān)– 住院時間延長3– 死亡率升高4,對比劑腎病 (CIN),1.McCullough PA e

3、t al. Am J Med 1997; 103: 368-375.2.Morcos SK et al. Eur Radiol 1999; 9: 1602-1613.3. Gruberg L et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1542-1548.4. Levy EM et al. JAMA 1996; 275: 1489-1494.,Incidence of CIN,3rd most commo

4、n cause of hospital-acquired renal failure1Important cause of ARF in patients with PCI2CIN incidence up to 50% in high risk pts (with RI & DM)3,1. Nash K et al. Am J Kidney Dis. 2002; 39: 930-936.2. McCullough PA

5、et al. Am J Med 1997; 103: 368-375.3. Manske CL et al. Am J Med. 1990; 89: 615-620.,CIN prevention strategy in related international organization & clinical guideline,中國專家對比劑腎病共識工作組的目的,綜述分析已發(fā)表的有關(guān) CIN的原始資料編寫基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

6、的共識聲明為臨床醫(yī)生提供降低CIN風(fēng)險的明確策略,共識一,在有急性腎衰竭危險的患者中，對比劑腎?。–IN）是對比劑應(yīng)用后常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥。,共識二,在慢性腎臟疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病時），CIN的危險性明顯增加。,共識三,應(yīng)用對比劑檢查前，應(yīng)該對患者的腎功能進(jìn)行評價，建議采用估算的腎小球濾過率（eGFR）。,分層:基礎(chǔ)腎功能評估,美國國家腎臟病基金會制定的“腎臟病患者預(yù)后及生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）”建議，臨床醫(yī)師

7、需根據(jù)血清肌酐計算eGFR值作為評估腎功能的指標(biāo)，實驗室也應(yīng)當(dāng)同時提供GFR的估算值。K/DOQI推薦使用簡化MDRD公式（腎臟病飲食調(diào)整研究公式）計算成人eGFR。根據(jù)我國慢性腎臟病人群特征，我國腎臟病學(xué)者已經(jīng)將該公式進(jìn)行調(diào)整，使之更適合我國人群。,簡化MDRD公式的原始形式：GFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.742女性) 

8、15;(1.21黑人)適合中國人的改良形式[51]：GFR(ml/min/1.73m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.79女性),Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic K

9、idney Disease J Am Soc Nephrol.2006;17:2937-2944.,,通用MDRD公式測eGFR,年齡,肌酐,MDRD,mL/min/1.73m2,MS PowerPoint slide © 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reserved,Levey AS et al. Ann Intern Med. 19

10、99;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 – 慢性腎臟疾病,,國人MDRD公式測eGFR,年 齡,肌酐值,MDRD,mL/min/1.73m2,MS PowerPoint slide © 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reserved

11、,Levey AS et al. Ann Intern Med. 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 – 慢性腎臟疾病,ACS行PCI患者腎功能狀態(tài)多中心注冊研究,牽頭單位：中國介入心臟病學(xué)雜志贊助單位：輝瑞制藥有限公司,ACS行PCI患者腎功能狀態(tài) 多中心注冊研究,牽頭單位：中國介入心臟病學(xué)雜志贊助單位：輝瑞制藥有限公司

12、,在ACS病人中，63.6% 的病人存在不同程度的腎功能不全，但臨床中自我報告率只有2.51%高齡、性別、糖尿病、高血壓病、既往腦卒中及心肌梗死病史與病人的腎功能狀態(tài)密切相關(guān),共識四,急診手術(shù)時，盡早進(jìn)行造影，若其獲益可能會超過等待，則手術(shù)可在未知血清肌酐或eGFR結(jié)果的情況下進(jìn)行。,共識五,同一患者如果有多種CIN的危險因素，或高危的臨床情況，在應(yīng)用對比劑后，CIN的危險性極度升高(約50% )，部分患者甚至需要透析治療（約15%）

13、。,CIN風(fēng)險評分定義圖解,Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.,計算,共識六,在CIN高危的患者中，動脈內(nèi)給予對比劑時離子型高滲對比劑導(dǎo)致CIN的危險性要比低滲對比劑高。目前的證據(jù)提示，對于慢性腎臟疾病，尤其是合并糖尿病患者，動脈內(nèi)給予非離子型、等滲對比劑導(dǎo)致CIN的危險性最低。,等滲對比劑應(yīng)用爭鳴,2007 Circulation jounal CARE研究對比

14、碘比樂、碘克沙醇RF應(yīng)用得到中性結(jié)果2008 ACC CONTRAST 研究等滲對比劑（威視派克）和低滲對比劑（碘美普爾）在腎功不全患者中中性結(jié)果等滲不再重要？,2007-08-14 ACC/AHA UA-NSTEMI revised guideline,6.5 慢性腎病患者所有患者測肌酐清除率; 停用腎毒性藥物 (Ib類證據(jù))造影時首選等滲對比劑 (威視派克) (Ia類證據(jù)),2007-12-13 ACC/AHA/SCA

15、I renewed 2005 guideline,,,P=0.011,Incidence of CIN,Increase of SCr,The change of Scr in 3 days,,Cardiovascular Advese events,Diagnostic image quality,對比劑（CM）的演變,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,

16、R,I,I,R,COO–Na+/Meg+,I,R,COO–Na+/Meg+,I,離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽,非離子型單體碘帕醇 (碘比樂）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）,離子型二聚體碘克酸（海賽顯）,非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）,舉例,分子結(jié)構(gòu),,,,,年代,1950s,1980s,1980s,1990s–,備注,高滲 血液滲透壓的5–8倍,低滲血液滲透壓的~2倍親水性改善,滲透壓為血液的~2倍 (30

17、0 mg I/ml),滲透壓 = 血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+,,,1870,2130+,HOCM,,,IOCM,290,290,Blood,2000,,對比劑的滲透壓,HOCM, 高滲對比劑; LOCM, 低滲對比劑; IOCM, 等滲對比劑,,,,,,,,,,,0,500,1000,1500,2500,mOsm/kg H2O,,低滲對比劑（LOCM）是目前PCI常用對比劑。滲透壓仍然高達(dá)人體血液的兩倍，其化學(xué)成分仍會對組

18、織產(chǎn)生毒性作用。等滲對比劑（IOCM）的滲透壓與血液相同，常用于高?；颊叩腜CI治療。,對比劑注入血管后：與血管壁，血流和血液成分的相互作用,對比劑高滲透壓導(dǎo)致體內(nèi)水分轉(zhuǎn)移，電解質(zhì)紊亂紅細(xì)胞脫水成為棘細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管紅細(xì)胞聚集，微循環(huán)障礙血管內(nèi)皮細(xì)胞皺縮，細(xì)胞間隙增大，血管壁受損組織間液體進(jìn)入血管，導(dǎo)致血容量急劇增加,人類血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不同滲透壓對比劑中的表現(xiàn),Nash et. al.Am. J. Hematolog

19、y ; 2001,Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham,紅細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,等滲對比劑(290mOsm/kg H2O),生理鹽水(與血漿等滲),離子型高滲對比劑(2000mOsm/kg H2O),非離子型低滲對比劑(844mOsm/kg H2O),CM對比劑引起的髓質(zhì)缺氧,+,,,在髓袢升支粗段中腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)工作暫時增加 (? 耗氧量)

20、,髓質(zhì)毛細(xì)血管收縮 (? 髓質(zhì)氧輸送),髓質(zhì)絞痛,,Solomon R. Kidney Int. 1998;53:230-242.,CIN的發(fā)病機(jī)理,血管收縮鈣++ 流入內(nèi)皮素釋放選擇性血管收縮 皮質(zhì)髓質(zhì)交界處血管舒張受損持續(xù)達(dá)4小時,,,,,,,,,,,,髓質(zhì)缺氧PaO2 15-20 mmHg,,血管收縮血管舒張受損無產(chǎn)物,,直接的腎小管毒性,,,,血管舒張,血管收縮,氧化性 應(yīng)激OH. O2.,,,O

21、smolality and Viscosity,,,,,,,a,,Thomson HS & Morcos SK. BJU International 2000; 86 (Suppl. 1):1-10,,,CM Properties and CIN,CIN data from 6 representative head-to-head studies, using cohorts at varying risk of CIN, m

22、easuring either CIN or renal impairment (Harris 1991; Taliercio 1991; Rudnick 1995; Chalmers 1999; Aspelin 2003; Jo 2006). CIN defined per study protocol as shown on previous slide. Viscosity and osmolality data taken fr

23、om Davidson C et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):42K-58K.,Large clinical studies and meta-analyses show LOCM confer a lower risk of CIN in high-risk patients compared to HOCM,臨床證據(jù)：摩爾滲透壓濃度對CIN的作用看來比粘度更重要,*美國放射學(xué)會. Manual

24、 on Contrast Media, version 5.0; 2004.,,,CM 的粘度依賴于碘濃度和溫度,American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004. 碘克酸包裝說明書。,McCullough, P. A. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:692-699,應(yīng)用對比劑后第3天SCr升高到最高

25、值,,對16項前瞻，隨機(jī)，平行對照的臨床研究， 2,727例患者的匯總數(shù)據(jù)的薈萃分析提示：  1. IOCM等滲碘克沙醇的 Scr升高幅度比LOCM低滲對比劑小 (P<.000.1)2. ICOM等滲碘克沙醇的CIN發(fā)生率比LOCM低滲對比劑低 (P<0.001)3.特別是對于：有慢性腎病的患者 (P=0.001)，以及慢性腎病合并糖尿病的的患者（P=0.003）等滲碘克沙醇更加安全！,共識七,有CIN發(fā)病風(fēng)

26、險的患者中，大量對比劑（> 100 mL）會導(dǎo)致較高的CIN發(fā)生率；而在極高?；颊咧?，少量的碘對比劑（約30 mL）就能導(dǎo)致CIN和急性腎功能不全，提示CIN發(fā)生沒有閾值效應(yīng)。,限量,研究顯示:重復(fù)注射（100-140ml) CIN發(fā)生率高eGFR很低 (<30 mL/min)的患者中，30 mL對比劑可以導(dǎo)致ESRD和透析,最大推薦對比劑用量 (MRCD)MRCD = 患者體重 (kg) X 5 ml

27、 血清肌酐 (mg/dL),共識八,動脈內(nèi)給予碘對比劑似乎要比靜脈內(nèi)給予有更高的CIN危險。,共識九,手術(shù)前3~12小時開始持續(xù)至手術(shù)后6~24小時，以1.0mL/kg/h ~ 1.5mL/kg/h的速度靜脈內(nèi)給予等張鹽水進(jìn)行充分?jǐn)U容能夠降低CIN的發(fā)生率。實際應(yīng)用中水化量需要根據(jù)患者心功能、水負(fù)荷情況適當(dāng)調(diào)整。門診患者可采用口服水化方法。,共識十,目前沒有足夠證據(jù)證明任何輔助藥物可有效降低CIN的危險。預(yù)防性血液透

28、析作為降低CIN危險的治療尚缺乏足夠的證據(jù)。,應(yīng)用碘對比劑患者風(fēng)險管理程序圖,eGFR：估算的腎小球濾過率； CIN：對比劑腎病；NSAID:非甾體類抗炎藥；,,對比劑腎?。–IN）是使用碘對比劑的一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致相當(dāng)?shù)幕颊甙l(fā)生醫(yī)院獲得性腎衰竭。CIN使患者死亡率增高，住院時間延長。3.應(yīng)用對比劑前，建議評價患者基礎(chǔ)腎功能，建議選用MDRD公式。發(fā)生CIN的高危因素有：eGFR<60mL/min/1.73 m2，尤

29、其是繼發(fā)于糖尿病腎?。幻撍?；充血性心力衰竭；年齡大于70歲；5. 大量的臨床試驗證據(jù)表明，與靜脈內(nèi)應(yīng)用對比劑相比較，動脈內(nèi)應(yīng)用對比劑發(fā)生CIN的風(fēng)險更高。6.具有CIN高危風(fēng)險的患者，建議選擇應(yīng)用等滲對比劑。,合并使用腎毒性藥物， 如：氨基甙類抗生素、非甾體類抗炎藥物；72小時內(nèi)重復(fù)使用對比劑；大劑量（＞100ml）應(yīng)用對比劑。,MDRD公式（腎臟病飲食調(diào)整研究公式）適合中國人的改良形式：GFR(ml/min/1.