循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展預(yù)防對(duì)比劑腎病指南和專家共識(shí)

1、CIN---The 3rd tough PCI problem in high risk patients,More complicated procedure, More consumption of CM, higher risk in complex PCICIN became the 3rd tough problem in PCI following restenosis and stent thrombosis

2、Utilization of CM reasonable to prevent CIN,,CIN的發(fā)生率取決于其定義1CIN常用定義為 –血清肌酐值SCr升高 ?44.2 µmol/l (0.5 mg/dl) 和/或48-72小時(shí)內(nèi)升高 ?25%2與未發(fā)生CIN的患者相比， CIN與下列后果有關(guān)– 住院時(shí)間延長(zhǎng)3– 死亡率升高4,對(duì)比劑腎病 (CIN),1.McCullough PA e

3、t al. Am J Med 1997; 103: 368-375.2.Morcos SK et al. Eur Radiol 1999; 9: 1602-1613.3. Gruberg L et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1542-1548.4. Levy EM et al. JAMA 1996; 275: 1489-1494.,Incidence of CIN,3rd most commo

4、n cause of hospital-acquired renal failure1Important cause of ARF in patients with PCI2CIN incidence up to 50% in high risk pts (with RI & DM)3,1. Nash K et al. Am J Kidney Dis. 2002; 39: 930-936.2. McCullough PA

5、et al. Am J Med 1997; 103: 368-375.3. Manske CL et al. Am J Med. 1990; 89: 615-620.,CIN prevention strategy in related international organization & clinical guideline,中國(guó)專家對(duì)比劑腎病共識(shí)工作組的目的,綜述分析已發(fā)表的有關(guān) CIN的原始資料編寫(xiě)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

6、的共識(shí)聲明為臨床醫(yī)生提供降低CIN風(fēng)險(xiǎn)的明確策略,共識(shí)一,在有急性腎衰竭危險(xiǎn)的患者中，對(duì)比劑腎?。–IN）是對(duì)比劑應(yīng)用后常見(jiàn)、嚴(yán)重的并發(fā)癥。,共識(shí)二,在慢性腎臟疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病時(shí)），CIN的危險(xiǎn)性明顯增加。,共識(shí)三,應(yīng)用對(duì)比劑檢查前，應(yīng)該對(duì)患者的腎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，建議采用估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。,分層:基礎(chǔ)腎功能評(píng)估,美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)制定的“腎臟病患者預(yù)后及生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）”建議，臨床醫(yī)師

7、需根據(jù)血清肌酐計(jì)算eGFR值作為評(píng)估腎功能的指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供GFR的估算值。K/DOQI推薦使用簡(jiǎn)化MDRD公式（腎臟病飲食調(diào)整研究公式）計(jì)算成人eGFR。根據(jù)我國(guó)慢性腎臟病人群特征，我國(guó)腎臟病學(xué)者已經(jīng)將該公式進(jìn)行調(diào)整，使之更適合我國(guó)人群。,簡(jiǎn)化MDRD公式的原始形式：GFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.742女性) 

8、15;(1.21黑人)適合中國(guó)人的改良形式[51]：GFR(ml/min/1.73m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.79女性),Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic K

9、idney Disease J Am Soc Nephrol.2006;17:2937-2944.,,通用MDRD公式測(cè)eGFR,年齡,肌酐,MDRD,mL/min/1.73m2,MS PowerPoint slide © 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reserved,Levey AS et al. Ann Intern Med. 19

10、99;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 – 慢性腎臟疾病,,國(guó)人MDRD公式測(cè)eGFR,年 齡,肌酐值,MDRD,mL/min/1.73m2,MS PowerPoint slide © 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reserved

11、,Levey AS et al. Ann Intern Med. 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 – 慢性腎臟疾病,ACS行PCI患者腎功能狀態(tài)多中心注冊(cè)研究,牽頭單位：中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志贊助單位：輝瑞制藥有限公司,ACS行PCI患者腎功能狀態(tài) 多中心注冊(cè)研究,牽頭單位：中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志贊助單位：輝瑞制藥有限公司

12、,在ACS病人中，63.6% 的病人存在不同程度的腎功能不全，但臨床中自我報(bào)告率只有2.51%高齡、性別、糖尿病、高血壓病、既往腦卒中及心肌梗死病史與病人的腎功能狀態(tài)密切相關(guān),共識(shí)四,急診手術(shù)時(shí)，盡早進(jìn)行造影，若其獲益可能會(huì)超過(guò)等待，則手術(shù)可在未知血清肌酐或eGFR結(jié)果的情況下進(jìn)行。,共識(shí)五,同一患者如果有多種CIN的危險(xiǎn)因素，或高危的臨床情況，在應(yīng)用對(duì)比劑后，CIN的危險(xiǎn)性極度升高(約50% )，部分患者甚至需要透析治療（約15%）

13、。,CIN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分定義圖解,Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.,計(jì)算,共識(shí)六,在CIN高危的患者中，動(dòng)脈內(nèi)給予對(duì)比劑時(shí)離子型高滲對(duì)比劑導(dǎo)致CIN的危險(xiǎn)性要比低滲對(duì)比劑高。目前的證據(jù)提示，對(duì)于慢性腎臟疾病，尤其是合并糖尿病患者，動(dòng)脈內(nèi)給予非離子型、等滲對(duì)比劑導(dǎo)致CIN的危險(xiǎn)性最低。,等滲對(duì)比劑應(yīng)用爭(zhēng)鳴,2007 Circulation jounal CARE研究對(duì)比

14、碘比樂(lè)、碘克沙醇RF應(yīng)用得到中性結(jié)果2008 ACC CONTRAST 研究等滲對(duì)比劑（威視派克）和低滲對(duì)比劑（碘美普爾）在腎功不全患者中中性結(jié)果等滲不再重要？,2007-08-14 ACC/AHA UA-NSTEMI revised guideline,6.5 慢性腎病患者所有患者測(cè)肌酐清除率; 停用腎毒性藥物 (Ib類證據(jù))造影時(shí)首選等滲對(duì)比劑 (威視派克) (Ia類證據(jù)),2007-12-13 ACC/AHA/SCA

15、I renewed 2005 guideline,,,P=0.011,Incidence of CIN,Increase of SCr,The change of Scr in 3 days,,Cardiovascular Advese events,Diagnostic image quality,對(duì)比劑（CM）的演變,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,

16、R,I,I,R,COO–Na+/Meg+,I,R,COO–Na+/Meg+,I,離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽,非離子型單體碘帕醇 (碘比樂(lè)）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）,離子型二聚體碘克酸（海賽顯）,非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）,舉例,分子結(jié)構(gòu),,,,,年代,1950s,1980s,1980s,1990s–,備注,高滲 血液滲透壓的5–8倍,低滲血液滲透壓的~2倍親水性改善,滲透壓為血液的~2倍 (30

17、0 mg I/ml),滲透壓 = 血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+,,,1870,2130+,HOCM,,,IOCM,290,290,Blood,2000,,對(duì)比劑的滲透壓,HOCM, 高滲對(duì)比劑; LOCM, 低滲對(duì)比劑; IOCM, 等滲對(duì)比劑,,,,,,,,,,,0,500,1000,1500,2500,mOsm/kg H2O,,低滲對(duì)比劑（LOCM）是目前PCI常用對(duì)比劑。滲透壓仍然高達(dá)人體血液的兩倍，其化學(xué)成分仍會(huì)對(duì)組

18、織產(chǎn)生毒性作用。等滲對(duì)比劑（IOCM）的滲透壓與血液相同，常用于高?；颊叩腜CI治療。,對(duì)比劑注入血管后：與血管壁，血流和血液成分的相互作用,對(duì)比劑高滲透壓導(dǎo)致體內(nèi)水分轉(zhuǎn)移，電解質(zhì)紊亂紅細(xì)胞脫水成為棘細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管紅細(xì)胞聚集，微循環(huán)障礙血管內(nèi)皮細(xì)胞皺縮，細(xì)胞間隙增大，血管壁受損組織間液體進(jìn)入血管，導(dǎo)致血容量急劇增加,人類血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不同滲透壓對(duì)比劑中的表現(xiàn),Nash et. al.Am. J. Hematolog

19、y ; 2001,Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham,紅細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,等滲對(duì)比劑(290mOsm/kg H2O),生理鹽水(與血漿等滲),離子型高滲對(duì)比劑(2000mOsm/kg H2O),非離子型低滲對(duì)比劑(844mOsm/kg H2O),CM對(duì)比劑引起的髓質(zhì)缺氧,+,,,在髓袢升支粗段中腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)工作暫時(shí)增加 (? 耗氧量)

20、,髓質(zhì)毛細(xì)血管收縮 (? 髓質(zhì)氧輸送),髓質(zhì)絞痛,,Solomon R. Kidney Int. 1998;53:230-242.,CIN的發(fā)病機(jī)理,血管收縮鈣++ 流入內(nèi)皮素釋放選擇性血管收縮 皮質(zhì)髓質(zhì)交界處血管舒張受損持續(xù)達(dá)4小時(shí),,,,,,,,,,,,髓質(zhì)缺氧PaO2 15-20 mmHg,,血管收縮血管舒張受損無(wú)產(chǎn)物,,直接的腎小管毒性,,,,血管舒張,血管收縮,氧化性 應(yīng)激OH. O2.,,,O

21、smolality and Viscosity,,,,,,,a,,Thomson HS & Morcos SK. BJU International 2000; 86 (Suppl. 1):1-10,,,CM Properties and CIN,CIN data from 6 representative head-to-head studies, using cohorts at varying risk of CIN, m

22、easuring either CIN or renal impairment (Harris 1991; Taliercio 1991; Rudnick 1995; Chalmers 1999; Aspelin 2003; Jo 2006). CIN defined per study protocol as shown on previous slide. Viscosity and osmolality data taken fr

23、om Davidson C et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):42K-58K.,Large clinical studies and meta-analyses show LOCM confer a lower risk of CIN in high-risk patients compared to HOCM,臨床證據(jù)：摩爾滲透壓濃度對(duì)CIN的作用看來(lái)比粘度更重要,*美國(guó)放射學(xué)會(huì). Manual

24、 on Contrast Media, version 5.0; 2004.,,,CM 的粘度依賴于碘濃度和溫度,American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004. 碘克酸包裝說(shuō)明書(shū)。,McCullough, P. A. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:692-699,應(yīng)用對(duì)比劑后第3天SCr升高到最高

25、值,,對(duì)16項(xiàng)前瞻，隨機(jī)，平行對(duì)照的臨床研究， 2,727例患者的匯總數(shù)據(jù)的薈萃分析提示：  1. IOCM等滲碘克沙醇的 Scr升高幅度比LOCM低滲對(duì)比劑小 (P<.000.1)2. ICOM等滲碘克沙醇的CIN發(fā)生率比LOCM低滲對(duì)比劑低 (P<0.001)3.特別是對(duì)于：有慢性腎病的患者 (P=0.001)，以及慢性腎病合并糖尿病的的患者（P=0.003）等滲碘克沙醇更加安全！,共識(shí)七,有CIN發(fā)病風(fēng)

26、險(xiǎn)的患者中，大量對(duì)比劑（> 100 mL）會(huì)導(dǎo)致較高的CIN發(fā)生率；而在極高危患者中，少量的碘對(duì)比劑（約30 mL）就能導(dǎo)致CIN和急性腎功能不全，提示CIN發(fā)生沒(méi)有閾值效應(yīng)。,限量,研究顯示:重復(fù)注射（100-140ml) CIN發(fā)生率高eGFR很低 (<30 mL/min)的患者中，30 mL對(duì)比劑可以導(dǎo)致ESRD和透析,最大推薦對(duì)比劑用量 (MRCD)MRCD = 患者體重 (kg) X 5 ml

27、 血清肌酐 (mg/dL),共識(shí)八,動(dòng)脈內(nèi)給予碘對(duì)比劑似乎要比靜脈內(nèi)給予有更高的CIN危險(xiǎn)。,共識(shí)九,手術(shù)前3~12小時(shí)開(kāi)始持續(xù)至手術(shù)后6~24小時(shí)，以1.0mL/kg/h ~ 1.5mL/kg/h的速度靜脈內(nèi)給予等張鹽水進(jìn)行充分?jǐn)U容能夠降低CIN的發(fā)生率。實(shí)際應(yīng)用中水化量需要根據(jù)患者心功能、水負(fù)荷情況適當(dāng)調(diào)整。門診患者可采用口服水化方法。,共識(shí)十,目前沒(méi)有足夠證據(jù)證明任何輔助藥物可有效降低CIN的危險(xiǎn)。預(yù)防性血液透

28、析作為降低CIN危險(xiǎn)的治療尚缺乏足夠的證據(jù)。,應(yīng)用碘對(duì)比劑患者風(fēng)險(xiǎn)管理程序圖,eGFR：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率； CIN：對(duì)比劑腎病；NSAID:非甾體類抗炎藥；,,對(duì)比劑腎?。–IN）是使用碘對(duì)比劑的一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致相當(dāng)?shù)幕颊甙l(fā)生醫(yī)院獲得性腎衰竭。CIN使患者死亡率增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.應(yīng)用對(duì)比劑前，建議評(píng)價(jià)患者基礎(chǔ)腎功能，建議選用MDRD公式。發(fā)生CIN的高危因素有：eGFR<60mL/min/1.73 m2，尤

29、其是繼發(fā)于糖尿病腎?。幻撍怀溲孕牧λソ?；年齡大于70歲；5. 大量的臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，與靜脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑相比較，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)更高。6.具有CIN高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議選擇應(yīng)用等滲對(duì)比劑。,合并使用腎毒性藥物， 如：氨基甙類抗生素、非甾體類抗炎藥物；72小時(shí)內(nèi)重復(fù)使用對(duì)比劑；大劑量（＞100ml）應(yīng)用對(duì)比劑。,MDRD公式（腎臟病飲食調(diào)整研究公式）適合中國(guó)人的改良形式：GFR(ml/min/1.