eshesc高血壓指南解讀eshesc高血壓指南解讀

1、從指南到實踐2007 ESH-ESC高血壓指南解讀及07版與03版指南的差異,簡介,07版指南在 03版指南基礎上 ,充分融入了近年來新揭曉的重要臨床試驗證據(jù) ,以臨床試驗和研究所獲得的證據(jù)為基礎 ,以教育和提供較全面平衡的信息知識為目的 ,從血壓定義與分類、 診斷、 臨床證據(jù)、 治療策略、臨床特殊情況處理、 相關危險因素、 繼發(fā)性高血壓、 實踐指南等 11篇章進行了詳細闡述 ,對高血壓的診斷與治療做了更新與完善 ,并提出了新的建議

2、與觀點。,2007 ESH/ESC高血壓診療指南之,診斷篇,明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因通過查找其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評估總體心血管危險,診斷過程旨在：,高血壓-定義與分類,血壓在人群中呈單峰分布，與心血管危險之間存在連續(xù)相關性在日常實踐中常使用“高血壓”一詞。然而，定義高血壓的真正閾值是靈活的，根據(jù)總的心血管危險或高或低,血壓水平的定義和分類,,,分類理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓

3、2級高血壓3級高血壓單純收縮期高血壓 (ISH),收縮壓 (SBP)<120120~129130~139140~159160~179≥180≥140,舒張壓 (DBP)< 8080~8485~8990~99100~109≥110 < 90,和和/或和/或和/或和/或和/或和,,,ISH (DBP< 90 mmHg) 應根據(jù)SBP的數(shù)值進行分級 (1、2、3),總的

4、心血管危險,所有患者不僅應根據(jù)高血壓的分級，而且還應根據(jù)總的心血管危險進行分類治療方案的選擇依據(jù)初始危險水平推薦將總的危險分類為危險低度、中度、高度和極度增加總的危險通常以10年心血管事件的絕對危險表示，而年輕患者以相對危險 (即與人群的平均危險相比增加的程度) 指導治療可能更好不提倡嚴格苛刻地界定絕對危險之界值,總的心血管危險分層,血壓 (mmHg),,,高血壓的危險分層,03年指南提出了高血壓的診斷和治療必須考慮總體

5、心血管危險 。07版 指南更強調(diào)了總體心血管危險在高血壓診斷和治療中的重要性 。指南對危險評估及分層進行了部分的修改 、更新 。修訂后的內(nèi)容更能體現(xiàn)臨床靶器官中 ,血管 、 腎臟損害在高血壓發(fā)生發(fā)展中作用 ,提示血壓、血糖、血脂作為高血壓發(fā)生的啟動因子及激活因子對器官損害所產(chǎn)生影響的重要性 。,高血壓的危險分層,以往的高血壓指南較多關注血壓水平 ,并把它作為是否進行治療干預和干預強度的惟一依據(jù) 。雖然血壓水平值針對某個具體的患者來說具

6、有一定的參考價值 ,但正常血壓和高血壓之間并沒有所謂的清楚分界線 ,即使在血壓正常的人群中 ,血壓和心血管危險也呈線性相關 。大量證據(jù)提示高血壓治療與預后不單純?nèi)Q于血壓水平升高的本身 。 因此 ,有必要對血壓之外的指標同時進行評價 ,即總體心血管危險 。,總體心血管危險概念的提出是基于以下事實 :,① 血壓水平越高 , 其他危險水平 ( 如糖代謝異常和血脂異常等 ) 也越高 ; ② 高血壓患者常見多種心血管危險因素并存吸煙 、 糖代

7、謝異常 、血脂異常 、 超重或肥胖 ) ; ③ 同時存在的危險因素互相協(xié)同 ,其總致病效果大于各個組分致病作用之和 ; ④高血壓的干預策略和方法在高危與低危人群間不同 。對高血壓患者實施降壓治療其最終目的是降低患者心血管危險水平 ,減少靶器官的損害 , 進而最大程度改善患者的遠期預后 。,,預后的影響因素的分析：,,危險因素SBP和DBP 水平PP水平 (老年人)年齡 (男性 > 55歲；女性 > 65歲)吸煙

8、血脂異常- 總膽固醇水平 > 5.0 mmol/l (190 mg/dl)或：LDL-C > 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l (150 mg/dl)空腹血糖：5.6~6.9 mmol/L (102~125 mg/dl)腹型肥胖 [腰圍 >102 cm (男性)，> 88 cm (女性) ]早發(fā)CVD家族史 (發(fā)病年齡：男性 < 5

9、5歲；女性 < 65歲),代謝綜合征 注意：下列5個危險因素中存在3個 - BP≥130/85 mmHg- HDL-C降低- TG升高- 空腹血糖升高- 腹型肥胖 …表明存在代謝綜合征,查找亞臨床器官損害 心臟,ECG應作為高血壓患者常規(guī)評估的一部分，以判斷是否存在LVH、心肌“勞損”、缺血和心律失常推薦超聲心動圖可作為LVH一項更敏感的檢查方法，還可用于檢查預后最差的向心性肥大。,查找亞臨床器官損害血管

10、,血管增厚或無癥狀性動脈粥樣硬化的檢查推薦使用頸動脈超聲掃描脈搏波傳導速度可檢測大動脈硬度 (導致老年人發(fā)生ISH)踝-臂指數(shù) (ABI)低提示外周動脈疾病,尋找亞臨床器官損害 腎臟,腎功能不全根據(jù)估計的腎小球濾過率 (由MDRD公式計算而得，需要年齡、性別、種族和血清肌酐) 進行分級.Cockroft–Gault公式計算肌酐清除率，需要年齡、性別、體重和血清肌酐 兩公式均有助于檢測輕度腎臟損害

11、尿蛋白–由試紙測定；試紙檢查(-)的患者應采用點尿樣 (spot urine)確定是否存在微量白蛋白尿,Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84,Cocroft & Gault, Nephron 1976;16:31,慢性腎臟疾病和心血管事件,,,,,,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,≥60,45-59,30-44,15-29,<

12、15,Go AS et al., NEJM 2004,事件數(shù) 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824,腎小球濾過率估計值 (ml/min/1.73 m2 ),年齡標準化后的CV事件發(fā)生率(每100人-年),查找亞臨床器官損害腦,無癥狀性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見，可經(jīng)MRI和CT診斷上述檢查的有效性及費用問題

13、對其應用有一定限制對老年高血壓患者進行認知功能檢查可能有助于檢查初期腦損害,查找亞臨床器官損害眼底,只有嚴重的高血壓患者才推薦做眼底檢查。除年輕患者外，大部分患者都會有輕微的視網(wǎng)膜改變。只有嚴重的高血壓患者才會出現(xiàn)眼底出血、滲出及視乳頭水腫，這些伴隨著心血管危險的增加,亞臨床器官損害,07版指南強調(diào)亞臨床器官損害是影響預后的主要因素之一 ,較 03 版更加注重機體的整體概念 ,更加關注亞臨床靶器官損害的早期識別及干預將對高血壓患

14、者遠期預后產(chǎn)生重要影響 。雖然亞臨床靶器官損害常常無明顯臨床表現(xiàn) ,但許多研究表明他們與患者預后關系密切 ,且糾正上述亞臨床損害 ( 如逆轉(zhuǎn)左心室肥厚或減少尿蛋白排泌 ) 可以降低患者的心血管病發(fā)病率與死亡率 。,,基于近年來的大量研究結(jié)果 ,07版指南在患者危險性評估以及靶器官損害的判定中引入了一些新指標 ,如代謝綜合征 / 腎功能評估指標 / 微量白蛋白尿 / 左室向心性肥厚 / 血管功能結(jié)構(gòu)評估 ( 包括心電圖 、 超聲心動圖

15、、頸動脈內(nèi)膜厚度 、 動脈僵硬度 、 踝臂血壓指數(shù) 、 微量白蛋白尿 、 腎小球濾過率或肌酐清除率等 ) , 并提供了識別的手段及干預的要求 ,為臨床的高血壓防治提供了新的評估體系 ,旨在提高對高血壓早期亞臨床靶器官損害的重視程度與干預力度 。,,新的評估體系明顯提高了高?；颊叩臋z出率 。 據(jù)一項高血壓人群心血管危險分層的調(diào)查 (A P RO S研究 ) 資料顯示 , 僅采用頸動脈超聲檢測內(nèi)膜中層厚度和超聲心動圖檢測左心室肥厚之后 ,在

16、原來認定低危和中危的患者中 , 發(fā)現(xiàn)約 50 %應該屬于高危 。 將亞臨床心血管病變等列入危險分層 ,據(jù)估算至少2 / 3臨床就診的高血壓患者屬于高危或極高危 ,將更多臨床患者納入需要強化治療的對象 。 07版指南強調(diào)早期損害的檢出與干預 ,從另一個側(cè)面反映了專家組將高血壓防治陣線提前的戰(zhàn)略意圖 ,爭取在高血壓導致心血管系統(tǒng)損害之前將血壓控制在理想范圍內(nèi) ,努力避免高血壓相關性靶器官損害 。 07版指南對早期亞臨床

17、靶器官損害檢測手段和部分標記物的臨床應用價值也給于了客觀的評估 。,血壓 (mmHg),1/2~ 2/3 45~75歲的高血壓患者,危險高度增加/極度增加患者,- SBP≥180 mmHg 和/或DBP≥110 mmHg- SBP >160 mmHg 而DBP較低 (< 70 mmHg) - 糖尿病- 代謝綜合征- ≥3個CV危險因素- ≥1個下述亞臨床器官損害：ECG提示LVH (尤其是負荷ECG)

18、 或超聲心動圖提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈壁增厚或有斑塊動脈硬度增加血清肌酐輕度升高GFR估計值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿- 明確的CV或腎臟疾病,心血管和腎臟病變演變圖,,,心/腦血管死亡,,終末期心臟疾病/大腦損害 & 癡呆,終末期腎臟,,危險因素糖尿病高血壓,,,內(nèi)皮功能障礙,,,微量白蛋白尿,,,充血性心衰/繼發(fā)卒中,尿蛋白,,,大量白蛋白尿,,,Ad

19、apted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244,心肌梗死和卒中,動脈粥樣硬化,心肌重構(gòu),,LVH,心室擴張/認知功能障礙,,,,,,,,,2007 ESH/ESC高血壓診療指南之,高血壓的治療篇,起始降壓治療,治療目標,對高血壓患者而言，治療的主要目標為最大程度地降低長期心血管疾病的總體風險。需要對升高的血壓本身以及所有相關的可逆性危險因素進行治療。所有高血壓患者的血

20、壓應至少降至140/90 mmHg (收縮壓/舒張壓) 以下；如能耐受，還應降至更低。,治療目標,對于糖尿病以及高?；驑O高?；颊?[如有相關臨床疾病 (卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿) 的患者]，目標血壓應至少降至130/80 mmHg以下 。盡管使用聯(lián)合治療，但達到SBP <140 mmHg 可能仍有難度，而達到SBP <130 mmHg則難上加難。對老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應考慮其降壓治

21、療的額外難度。為了更容易達到目標血壓，應在明顯的心血管損害之前進行抗高血壓治療。,改變生活方式,改變生活方式可降低血壓或心血管風險已得到廣泛認可，具體措施應包括：戒煙減重 (及維持體重)減少酒精過量攝入 體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入由于對生活方式措施的長期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應對接受非藥物治療的患者進行密切隨訪，以期在必要時及時開始藥物治療。,降壓藥物的

22、選擇,代謝綜合征或糖尿病高?；颊卟粦褂?-阻滯劑，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應用。強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為為使血壓降至目標水平，大多數(shù)患者需應用2種或更多種的藥物。然而有研究證實，在許多情況下某些藥物無論作為起始治療抑或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。,降壓藥物的選擇,應繼續(xù)關注藥物的副作用，因為副作用是無依從性的首要原因。就副作用而言，尤其對不同的患者，各種藥物均不相同。降壓作用應持續(xù)24小時，可通

23、過診室或家中血壓谷水平測量或動態(tài)血壓監(jiān)測對此確認。最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好。,降壓治療： 2003年? 2007年首選藥物,亞臨床器官損害 LVH ACEI，ARB，CA 無癥狀動脈粥樣硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 腎功不全 ACEI，ARB臨床情況 ISH (老年人) 利尿劑，CA 代謝綜合征 ACEI，AR

24、B，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿劑，CA 青光眼BB ACEI 誘發(fā)的咳嗽 ARB,,,,臨床事件卒中病史 任何一種降壓藥物心梗病史 BB，ACEI，ARB心絞痛 BB，CA心衰 利尿劑，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑房顫 復發(fā)/預防ARB，ACEI 永久性BB，非二氫吡啶類鈣拮抗劑快速型心

25、律失常 BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿劑外周動脈疾病 CA,降壓治療： 2003 年? 2007年首選藥物,,各種降壓藥物的適應證之比較,各種降壓藥物的適應證之比較,,,,,,,,,,,20-15-10-5-0-,*,*,**,,利尿劑 ?-阻滯劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 AT1受體阻滯劑,,薈萃分析,Klingbeil A, Schmieder RE, Am J

26、 Med. 2003;115:41-6,左室質(zhì)量降低 (%),X + 95% CI,原發(fā)性高血壓中LVM的降低,降壓藥物的絕對和相對禁忌證,腎衰高鉀血癥,妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄,妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄,房室傳導阻滯 (2度或3度)心衰,快速型心律失常 心衰,,外周動脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運動員和體力活動較多的患者慢性阻塞性肺病,哮喘 房室傳導阻滯 (2度或3度),代謝綜合征糖耐量異

27、常妊娠,痛風,,,,,,單藥治療與聯(lián)合治療,無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達到目標水平。大多數(shù)患者必須應用2種或2種以上的藥物以使血壓達到目標水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類 (圖3和4) 。對于血壓輕度升高、總體心血管風險偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。對于最初血壓為2級或3級、或者總

28、體心血管風險高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應用作為起始治療 。,單藥治療與聯(lián)合治療,固定聯(lián)用2種藥物可簡化治療，提高依從性。若患者在聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物。在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應逐漸降壓。而在高危高血壓患者中，應將血壓快速降至目標水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量。,聯(lián)合降壓,2003 版指南對聯(lián)合治療的指征不十分明確 , 聯(lián)合降壓治療被視為單藥

29、治療的替代方案 。07南在現(xiàn)有證據(jù)基礎上及時調(diào)整了降壓治療模式和流程 ,對高危和極高?；颊卟捎寐?lián)合方案啟動治療 ,擯棄了以往大部分患者需要從單藥小劑量開始治療的模式 。07南明確提出 : 降壓藥物聯(lián)合治療是提高現(xiàn)階段血壓控制達標率最重要的途徑 ,可作為多數(shù)高血壓患者的首選方法 。 聯(lián)合治療能有效干預多種升壓機制 , 增強降壓效應 , 延長降壓作用時間 ,減少或抵消不良反應 , 保護靶器官 。尤其對于心血管危險水平增高或顯著增高者 。

30、聯(lián)合降壓治療的地位在07版指南中得到進一步提高,單藥治療與聯(lián)合治療策略,兩者之間進行選擇,若未達到目標血壓,若未達到目標血壓,不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥,實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預試驗證明此類藥物有益。,腎功能不全患者的降壓治療,腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風險極高有關。防止腎功能不全進展的兩項基本要求：a) 嚴格控制血壓 (1 g/d，則應更低)；b) 降低尿蛋白水平，使其盡可能接近

31、正常。為了達到目標血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物 (包括袢利尿劑)。,高血壓患者的降脂治療：,新指南指出為了實現(xiàn)降壓治療的最大獲益和盡早獲益 ,在現(xiàn)血壓達標的同時 , 盡最大努力減少相關的可逆性危險因素 ,如降脂 、 降糖 、 抗血小板等 。 并強調(diào)同時處理的策略 ,而不是在血壓控制達標以后 。在降脂治療中 ,07版指南提出所有高血壓患者 , 若伴有已發(fā)心血管疾病或 2 型糖尿病 ,應考慮使用他汀類藥物 , 控制總膽固醇和 LDL