導(dǎo)管感染的預(yù)防與治療

1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療,關(guān)于導(dǎo)管感染相關(guān)概念,導(dǎo)管細菌定植(catheter colonization)：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)有微生物顯著生長。,O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatric

2、s. 2002;110(5):e51,出口部位感染(exit-site infection)：,分為臨床定義和微生物學(xué)定義。臨床出口部位感染是指出口部位2 cm 內(nèi)的紅斑．硬結(jié)和(或)觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染。微生物學(xué)的出口部位感染是指導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。,O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.G

3、uidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,導(dǎo)管隧道感染(tunnel infection)：,指來自導(dǎo)管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和/或硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。,O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al

4、.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,囊感染(pocket infection)：,指完全植入皮下裝置與血管內(nèi)導(dǎo)管連接的皮下囊感染性積液；常有囊上方皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死．可伴或不伴有血行感染。,O’Gradu NP, Ale

5、xander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI),指留置血管內(nèi)裝置患者出現(xiàn)細菌血癥或真菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染癥狀(如發(fā)熱、寒顫和低血壓)且除導(dǎo)管外，無其他

6、明顯的血行感染源。,O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,流行病及微生物學(xué),表述導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率有以下兩種方式。一種是發(fā)生感染的導(dǎo)管占總的導(dǎo)管數(shù)的百分比。另一種是每100

7、0導(dǎo)管留置日中發(fā)生的感染數(shù)。,Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep

8、16;91(3B):185S-91S,各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同,以每一千導(dǎo)管留置日來統(tǒng)計，發(fā)生血行感染率較高的分別為經(jīng)切開留置外周靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的外周靜脈導(dǎo)管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液導(dǎo)管的感染率較低；,Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in t

9、he United States. National Nosocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):185S-91S,常見的致病菌,常見的致病菌凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌，和白色念珠菌，少見的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑蔓不動桿菌等，放射性土壤桿菌也有報道。真菌感染在近年來有增加趨勢。,Jarvis W

10、R, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):185S-91S,致病菌,

11、表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%。在過去的20年里，而耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染的發(fā)生率也在增加。,Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units i

12、n the United States. National Nosocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):185S-91S,致病菌,在大面積燒傷患者，綠膿桿菌和陰溝桿菌比較多見。真菌在院內(nèi)血源性感染中的比例越來越高。念珠菌引起的血源感染率為5.8%。長期接受全腸外營養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機會增多。在骨髓移植病人中可達到11%。免疫低

13、下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。,Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):72S-5S,病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性,金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率最高，達8.2%。凝固

14、酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，約為0.7% 。真菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率更高。,Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001 Apr;22(4):222-42,

15、發(fā)病機制,1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染。2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI3） 微生物污染導(dǎo)管接頭（和內(nèi)腔），導(dǎo)致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。,Safdar N, Maki DG.Inflammation at the insertion site is not predictive o

16、f catheter-related bloodstream infection with short-term，noncufed central venous catheters. Crit Care Med. 2002 ;30(12):2632-5,影響導(dǎo)管感染的因素,宿主因素、導(dǎo)管位置及微生物與導(dǎo)管相互作用。根據(jù)臨床情況而定，有時可有幾種因素同時存在，,Branchini ML, Pfaller MA, Rhine-Chalbe

17、rg J et al. Genotypic Variation and Slime Production among Blood and Catheter Isolates of Candida parapsilosis. J Clin Microbiol. 1994 ;32(2):452-6,確診（導(dǎo)管能被證明為感染來源）,至少包括以下各項中的1項：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥ 15 CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥ 100CFU)導(dǎo)管培

18、養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計數(shù)≥5：1；陽性時間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2 h);導(dǎo)管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細菌。,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,臨床診斷（導(dǎo)管極有可能為感染來源，但未達到確診

19、標準，稱為與導(dǎo)管有關(guān)的血行感染catheter-associated BSI）：,需要包括以下一或者兩條：導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，臨床上表現(xiàn)為膿毒癥，除了導(dǎo)管外無其他感染來源，在拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)，并未用新的抗生素治療下，癥狀好轉(zhuǎn)；細菌血癥或真菌血癥：血管內(nèi)導(dǎo)管留置的病人中有感染征象且至少有兩個血培養(yǎng)（包括一個來源于外周血）的陽性結(jié)果，為皮膚共生菌，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導(dǎo)管沒有其他明顯血行

20、感染的來源（所謂的“原發(fā)性菌血癥”）導(dǎo)管相關(guān)血行感染。,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,擬診（既不能確診也不能排除導(dǎo)管相關(guān)感染）,需滿足以下之一：導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段定量或半定量培養(yǎng)陽性，有臨床膿毒癥表現(xiàn)并且除了導(dǎo)管無明顯感染來源，在導(dǎo)管拔除和抗生素使用后癥狀消退；細菌血癥/真菌血癥：血管內(nèi)導(dǎo)管留置的病人中有感染征象（發(fā)熱

21、、寒顫和/或低血壓）且有一個血培養(yǎng)（通過導(dǎo)管抽取或來源于外周均可）的陽性結(jié)果，為皮膚共生菌。但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導(dǎo)管沒有其他明顯血行感染的來源,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,診斷方法：包括臨床診斷和實驗室診斷,臨床診斷：由于臨床表現(xiàn)缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)進行診斷。 存在感染的中心靜脈導(dǎo)管，其局部炎癥表現(xiàn)卻不常見，很可能是由

22、于當前大多數(shù)的導(dǎo)管相關(guān)感染是由凝固酶陰性葡萄球菌所致，該菌很少引起局部或全身感染征象。穿刺部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當病人同時伴有發(fā)熱或膿毒癥的其他表現(xiàn)時， 應(yīng)考慮由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起的CVC相關(guān)性BSI。,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,推薦意見,不能僅依靠臨床表現(xiàn)來診斷是否存在導(dǎo)管相關(guān)血行感染（推薦級別：B）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)

23、感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,實驗室診斷,快速診斷導(dǎo)管培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷,快速診斷,主要有革蘭染色革蘭染色對診斷導(dǎo)管相關(guān)感染敏感性較低，但對于診斷外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，不失為快速、有效的方法。僅以吖啶橙白細胞(AOLC)試驗作為診斷導(dǎo)管感染的方法并不可靠。AOLC試驗和革蘭染色并用簡單快速廉價但對其評價不一，有報道稱其應(yīng)用價值較高，但也有報道稱其不具

24、有診斷價值,拔除導(dǎo)管后培養(yǎng)診斷,半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果, ≥1000CFU。當懷疑CRI而拔除導(dǎo)管時，應(yīng)同時對導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管皮下段進行培養(yǎng)。對于多腔導(dǎo)管，由于每一個導(dǎo)管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，為提高陽性檢出率，需對每一個導(dǎo)管腔進行培養(yǎng)，即使該導(dǎo)管腔為空置，也應(yīng)對其進行培養(yǎng)。,推薦意見,僅在可疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染時進行導(dǎo)管培養(yǎng)；（推薦級別：B）拔除可疑感染的導(dǎo)管時，同時對導(dǎo)管尖端及皮下段進行培養(yǎng)能提高陽

25、性檢出率（推薦級別：B）使用定量或半定量法進行導(dǎo)管培養(yǎng)（推薦級別：B）；對可疑肺動脈導(dǎo)管感染，應(yīng)對導(dǎo)引管頂端進行培養(yǎng)。(推薦級別：C),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,不拔除導(dǎo)管的診斷,推薦意見：對所有新發(fā)生可疑中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染患者應(yīng)取兩分血標本進行培養(yǎng)，其中至少1份來自外周血。（推薦級別：B）推薦意見：同時從外周靜脈和導(dǎo)管抽血培養(yǎng)

26、，陰性結(jié)果可排除導(dǎo)管相關(guān)感染（推薦級別：A）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,不拔除導(dǎo)管的診斷,推薦意見：外周靜脈血與導(dǎo)管內(nèi)同時取血定量培養(yǎng)法較為可靠（推薦級別：A）推薦意見：由外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管獲得的血標本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差超過120min，推薦為特殊情況不能拔除的長期留置導(dǎo)管診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染時使用；（推薦級別：B）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感

27、染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,預(yù)防,,教育培訓(xùn)計劃,經(jīng)過培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員對于導(dǎo)管相關(guān)技術(shù)的無菌操作過程的認同性加強了，嚴格標準化操作比例明顯上升，可以使得導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率顯著下降20-40%，致死率得到有效的控制。教育培訓(xùn)成為經(jīng)濟有效的控制感染發(fā)生的方式。,2004年Coopersmith CM,在原有的教育基礎(chǔ)上強化床邊監(jiān)測，及時改良可能存在的問題，

28、導(dǎo)管相關(guān)性感染顯示出近18％的下降，雖然統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異，但是該項研究認為此下降趨勢是基于既往的成功的教育培訓(xùn)基礎(chǔ)上的，良好的教育仍需保證。,Coopersmith CM，et al.The Impact of Bedside Behavior on catheter –Related Bacteremia in the Intensive Care Unit.Arch Surg 2004;139:131-136.,流行病學(xué)資料的監(jiān)測

29、與宣傳,建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W數(shù)據(jù)和發(fā)生率的相關(guān)數(shù)據(jù)系統(tǒng),了解可能的導(dǎo)管相關(guān)性細菌及相應(yīng)的抗生素敏感性資料,考慮感染控制的工作效率。對可能發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的病患進行實時監(jiān)測，對于存在嚴重感染的病例進行仔細分析,發(fā)現(xiàn)可能問題,及時為其他患者提供改進措施。,Wall RJ, et al.Using real time process measurements to reduce catheter related blood

30、stream infections in the intensive care unit Qual Saf Health Care. 2005 Aug;14(4):295-302,確保ICU護理人員與醫(yī)務(wù)人員的固定性,標準化的無菌操作,專業(yè)的輸注隊伍可降低感染率,并發(fā)癥以及成本;置管的醫(yī)務(wù)人員和護理人員缺乏經(jīng)驗,護理人員不足,可增加感染率。固定的護理人員，醫(yī)務(wù)人員,提高的技術(shù)水平有利于血行感染發(fā)生率的下降。,Tsuchida T,

31、et al.The effectiveness of a nurse-initiated intervention to reduce catheter-associated bloodstream infections in an urban acute hospital: An intervention study with before and after comparison. Int J Nurs Stud. 2006 Sep

32、 21; Fridkin SK, et al.The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996 Mar;17(3):150-8 Alonso-Echanove J, et al. Effect of nurse staffing and

33、antimicrobial-impregnated central venous catheters on the risk for bloodstream infections in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Dec;24(12):916-25,推薦意見,持續(xù)對醫(yī)護人員進行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級別：A),,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防

34、與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,外周靜脈的選擇,推薦意見：留置導(dǎo)管時間短于7天，可考慮首先選擇頸內(nèi)靜脈。(推薦級別：C)推薦意見：擬留置時間超過7天，優(yōu)先考慮選擇鎖骨下靜脈. (推薦級別：A)推薦意見：存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，首先考慮選擇股靜脈。(推薦級別：C),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)

35、 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,2005年在Critical Care Medical雜志中推出了一個新的觀點,只要有嚴格的無菌操作，有經(jīng)驗的醫(yī)生置管及接受專門培訓(xùn)的護士進行導(dǎo)管護理，無論是在鎖骨下，還是頸內(nèi)，股靜脈，導(dǎo)管感染的發(fā)生均無顯著差別。,,Deshpande KS, et al.The incidence of infectious complications of cenral venous catheters at

36、the subclavian, internal jugular ,and femoral sites in an intensive care unit population.Crit Care Med 2005;33:13-20,推薦意見：,條件允許時，優(yōu)先使用床邊B超介導(dǎo)下的中心靜脈留置。(推薦級別：A),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,動

37、脈導(dǎo)管的選擇,Lorente L研究顯示了,1 2 3 4橈動脈： 2088; 12007; 0; 3肱動脈： 112; 649; 0; 0足背動脈： 131; 745; 0; 0股動脈： 618; 3647; 11; 7,1

38、)留置導(dǎo)管的數(shù)量2)導(dǎo)管放置天數(shù)（導(dǎo)管天）3)局部定植感染發(fā)生數(shù)4)導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生數(shù)等一系列指標,置管更換時間,2004年一項關(guān)于短型外周靜脈導(dǎo)管的靜脈炎發(fā)生率和時間動力學(xué)的研究再次對常規(guī)認為的短型外周靜脈導(dǎo)管需要72小時更換的理論提出了挑戰(zhàn)，研究認為短型外周靜脈導(dǎo)管的靜脈炎發(fā)生率和時間動力學(xué)之間存在線性關(guān)系，所以重點不是72小時更換，而是每天對導(dǎo)管位點的監(jiān)測。,Grune F,Schrappe M, Basten J, W

39、enchel HM, Tual E, Stutzer H; Cologne Quality Control Network.Phlebitis rate and time kinetics of short peripheral intravenous cathetersInfection. 2004 Feb;32(1):30-2,推薦意見,不推薦定期更換外周靜脈作為預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染的方法。當外周靜脈無功能或者出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)

40、，應(yīng)當立即予以拔除。(推薦級別：E),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,CVCs(包括PICCs和血液透析導(dǎo)管),推薦意見：導(dǎo)管功能正常且沒有證據(jù)顯示存在局部及全身并發(fā)癥時,定期更換中心靜脈置管是沒有必要的. (推薦級別：B),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

41、,推薦意見：當血管導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時,立即將其拔除. (推薦級別：D),隨著導(dǎo)管留置時間的延長，導(dǎo)管護理操作增加，導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生的可能性仍然有增大的可能，尤其是超過一定的時間段，（例如導(dǎo)管留置28天，則導(dǎo)管相關(guān)感染的可能超過24%，所以當血管導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時,立即將其拔除，恢復(fù)人體正常的生理屏障。,推薦意見,血透導(dǎo)管更換應(yīng)當慎重，部分使用全身抗生素聯(lián)合局部抗生素封管，可以避免重新置管。(推薦級別：C)部分血透導(dǎo)管的更

42、換可以采用原位導(dǎo)絲置換聯(lián)合局部抗生素封管。(推薦級別：D),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,肺動脈導(dǎo)管,肺動脈導(dǎo)管設(shè)計中采用薄層塑料薄膜包裹，可以預(yù)防接觸污染,減少了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生臨床工作中通常保留3天, 有研究顯示，四分之三的患者在應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管5天后已經(jīng)出現(xiàn)了細菌的定植。,Blot F,Chachaty E, Raynard B,Ant

43、oun S,Bourgain JL,Nitenberg G. Mechanisms and risk factors for infection of pulmonary artery catheters and introducer sheaths in cancer patients admitted to an intensive care unit. J Hosp Infect. 2001 Aug;48(4):289-97.,一

44、項研究認為,71名放置漂浮導(dǎo)管的危重癌癥患者，17%出現(xiàn)局部定植，5.6%出現(xiàn)膿毒癥。出現(xiàn)的時間點為置管后的7天，所以提出肺動脈導(dǎo)管應(yīng)當在4-7天進行更換。,Raad I,Umphrey J,Khan A,Truett LJ,Bodey GP. The duration of placement as a predictor of peripheral and pulmonary arterial catheter infections

45、. J Hosp Infect. 1993 Jan;23(1):17-26.,2003年研究指出,在沒有明顯的臨床癥狀，4天更換和7天更換肺動脈導(dǎo)管對導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生并無統(tǒng)計學(xué)意義。,Chen YY, et al. Comparison between replacement at 4 days and 7 days of the infection rate for pulmonary artery catheters in an

46、intensive care unit. Crit Care Med. 2003 May;31(5):1353-8,周圍動脈,研究認為外周動脈應(yīng)當4-6天更換位點，也有研究推薦更換時間為7天，但是目前仍無證據(jù)顯示常規(guī)更換會減少CRBSI的發(fā)生。,Kluger DM, Maki DG. The relative risk of intravascular device related bloodstream infections in a

47、dults [Abstract]. In: Abstracts of the 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Francisco, CA: American Society for Microbiology, 1999:514.,導(dǎo)管更換原則,176名患者在進行置管時使用最嚴格的無菌操作，而167名患者作為對照，未使用最

48、嚴格的無菌操作，研究顯示導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率是對照組的6.3倍；在置管起始2個月中，對照組67%導(dǎo)管感染，而使用最嚴格的無菌操作組25%發(fā)生導(dǎo)管感染。顯示了最嚴格無菌操作的優(yōu)勢。推薦意見： 緊急條件下的導(dǎo)管留置,若無嚴格的無菌操作,事后盡快更換,不可超過48小時 (推薦級別：B),推薦意見,緊急條件下的導(dǎo)管留置,若無嚴格的無菌操作,事后盡快更換,不可超過48小時 (推薦級別：B)推薦意見 血流動力學(xué)不穩(wěn)定,同時懷疑有CRBSI,立

49、即拔除中心靜脈導(dǎo)管，并且重新選擇置換位點。(推薦級別：C),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,2003年Crit Care Med雜志上發(fā)表多腔和單腔靜脈導(dǎo)管感染率研究meta分析,結(jié)果顯示和單腔導(dǎo)管相比較而言，多腔的導(dǎo)管確實存在較高的感染風(fēng)險.進一步選取較高水平的研究，感染與管腔數(shù)量之間的相關(guān)性似乎減弱了，這部分可能增加的感染率被多腔導(dǎo)管帶來的

50、便利所抵消。所以此項研究闡明了繼續(xù)使用多腔導(dǎo)管的必要。,推薦意見,在醫(yī)療操作所需通路足夠的前提下，盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，對于有較多用藥需求的情況下，權(quán)衡利弊，不反對使用多腔導(dǎo)管。(推薦級別：B),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,抗感染導(dǎo)管,1) 氯已定/銀化磺胺嘧啶涂層導(dǎo)管2) 二甲胺四環(huán)素（美滿霉素）/利福平涂層導(dǎo)管3)

51、 鉑/銀材料導(dǎo)管4) 銀套管導(dǎo)管等不同特性的導(dǎo)管.,最新的2007年度有關(guān)銀涂層的多腔導(dǎo)管應(yīng)用于危重病患中的研究,病患基本情況，置管位置，置管時間和感染的其它危險因素均一致的前提下，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管細菌定植發(fā)生（14.7％ vs 12.1％）和導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（2.5％ vs 2.7％）與標準的多腔導(dǎo)管并無差別。所以對于抗感染導(dǎo)管是否存在優(yōu)勢可能仍然需要在將來的研究中確證，尤其注意那些存在較高的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的機構(gòu)。推薦意見：不常規(guī)推

52、薦抗菌材料覆蓋導(dǎo)管。(推薦級別：A),全身抗生素預(yù)防,55名接受靜脈營養(yǎng)的患者,隨機分為應(yīng)用萬古霉素組和不使用萬古霉素組,導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥發(fā)生率為25%,預(yù)防應(yīng)用萬古霉素不能降低CRBSI發(fā)病率對于存在嚴重免疫抑制的人群中, 應(yīng)用萬古霉素預(yù)防也不能改善導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥的發(fā)生. ;同樣,應(yīng)用替考拉寧也不能減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生 推薦意見： 不推薦全身抗生素使用預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生。(推薦級別：C),消毒,手部消毒手部消毒是限

53、制定植的主要手段之一 。常規(guī)用采有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗雙手.導(dǎo)管置入,更換,查看,觸診,調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手 推薦意見：正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的有效措施。(推薦級別：B),無菌操作,CVC需更嚴格的無菌操作,，例如戴口罩,帽子,無菌手套,穿無菌手術(shù)衣,鋪無菌單較標準的消毒方式，可顯著減少CRBSI的發(fā)生率。最嚴格的無菌操作對于預(yù)防動脈導(dǎo)管細菌定植或者感染發(fā)生無影響推薦意見：在進行導(dǎo)管相關(guān)操

54、作時，采用更嚴格的無菌操作. (推薦級別：A),皮膚消毒,置管和換藥時適當消毒皮膚.2%洗必泰常作為首選也可選用2-5%(2%)碘酊1%碘伏5-15%(10%)聚維酮碘或75%(70%)酒精進行消毒,碘酊優(yōu)于碘伏聚維酮碘. 推薦意見： 置管和換藥時適當消毒皮膚，優(yōu)先選擇2%洗必泰。(推薦級別：A),敷料選擇及更換,擇取透明的,半透性聚安酯敷貼和紗布各自不同的優(yōu)缺點，選擇具體的使用。透明的,半透性聚安酯敷貼可保護導(dǎo)管,便于發(fā)現(xiàn)

55、檢查導(dǎo)管位點,可進行淋浴不易受潮,減少更換頻率，但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加定植和感染的機會。患者出汗較多或存在高溫, 導(dǎo)管置管處血液滲出較多者,紗布為首選。,建立規(guī)范的流程來進行相關(guān)的醫(yī)療過程,第1步 進行專業(yè)培訓(xùn)教育，達到對指南推薦的認知。第2步 建立有關(guān)中心靜脈留置的表格。第3步 每日評估是否可以拔除中心靜脈。第4步 按照表格規(guī)范和監(jiān)督床邊護理完成情況。 推薦意見： 建議將多項推薦意見聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督

56、醫(yī)療過程。(推薦級別：C),壓力監(jiān)測,推薦意見：盡量選擇一次性的壓力傳感器。(推薦級別：E)推薦意見：盡量選擇密閉式?jīng)_洗，減少不必要操作。(推薦級別：C)推薦意見：將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開。(推薦級別：E),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,封管預(yù)防,肝素封管 沉積在導(dǎo)管中的血栓，纖維蛋白是微生物定植部位，肝素預(yù)防，可降低血栓發(fā)生，尤

57、其是對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，出現(xiàn)嚴重的感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的方法。,導(dǎo)管相關(guān)性感染的處理,由于感染微生物的多樣性以及宿主因素的不確定性，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染是一個復(fù)雜的疾病過程。 對于臨床個體情況處理，目前還沒有充足的臨床資料給出普適性的推薦意見，所以指南給出的推薦并不能夠替代醫(yī)師的臨床判斷。,推薦意見,短程外周靜脈導(dǎo)管在懷疑并發(fā)感染時應(yīng)立即拔除，并進行導(dǎo)管與血標本的培養(yǎng)（推薦級別：

58、B級）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,推薦意見,中心靜脈導(dǎo)管合并可能的感染表現(xiàn)，僅出現(xiàn)發(fā)熱但沒有合并低血壓、SEPSIS或者臟器功能衰竭時，可以不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但必須同時送檢導(dǎo)管內(nèi)與經(jīng)皮穿刺獲得的兩份標本培養(yǎng)；（推薦級別：B級）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)

59、委員會,推薦意見,懷疑因中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫或者sepsis的時候應(yīng)當立即拔除導(dǎo)管；（推薦級別：A級）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,推薦意見,中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并采用必要的檢查手段明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；（推薦級別： B級）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)

60、 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,推薦意見,懷疑因中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫或者sepsis的時候應(yīng)當立即拔除導(dǎo)管；（推薦級別：A級）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,推薦意見,導(dǎo)管并發(fā)念珠菌血癥應(yīng)當立即祛除導(dǎo)管；（推薦級別：A級）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(200

61、7) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,推薦意見,在隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置并發(fā)感染導(dǎo)致SEPSIS、血流動力學(xué)障礙、持續(xù)性菌血癥等情況下，應(yīng)該盡可能拔除導(dǎo)管和植入裝置；（推薦等級：B級）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,推薦意見,導(dǎo)管相關(guān)性感染的抗生素經(jīng)驗治療，主要依據(jù)各地區(qū)和各病區(qū)據(jù)病原學(xué)流行病學(xué)

62、資料進行，選用藥物應(yīng)該覆蓋可能性最大的病原微生物 。（推薦級別：E級）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,推薦意見,導(dǎo)管相關(guān)性感染的抗生素療程主要取決于感染的程度和性質(zhì)，對于可能造成嚴重并發(fā)癥的感染必須適當延長療程；（推薦級別D級）,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)