集束化治療策略預防中心靜脈導管相關性感染的研究進展

1、開灤總醫(yī)院 危重癥?？谱o士培訓 危重病護理文憑課程 成組計劃 集束化治療策略預防中心靜脈導管相關性感染的研究進展

2、 高輝,,組員：高輝（組長） 心內二科 霍紅秋 心內一科 郝廣玲 骨外科 曹靚霞 老干部科

3、 李玉卿 風濕免疫科 呂素潔 心內三科 2015-10-30,內容：,1.摘要2.背景、簡介3.中心靜脈導管相關性血行感染的相關因素4.集束干預策略具體實施 5.小結6.參考資料,,集束化治療策略預防中心靜脈導管相關

4、性感染的研究進展,摘要,隨著醫(yī)療技術的日益發(fā)展，中心靜脈導管已廣泛應用于臨床，但隨之引發(fā)的中心靜脈導管相關性感也越來越多，集束干預策略在預防 ICU 中心靜脈導管相關性血流感染中應用可以有效的降低血流感染發(fā)生率，提高患者預后水平，值得臨床推廣應用。,關鍵詞,,集束化干預策略,預防,,中心靜脈導管,相關性血流感染,背景、簡介,隨著醫(yī)療水平的提高，中心靜脈導管在臨床中廣泛使用，尤其在ICU用于血流動力學監(jiān)測、 腸外營養(yǎng)、 血液濾過、液體復蘇

5、等，中心靜脈置管避免了反復對患者進行靜脈穿刺，減輕了患者痛苦，保護了血管，便于搶救治療，方便用藥，置管保留時間長，血管通路安全可靠［1］，但是導管相關血流感染也成為 ICU 醫(yī)源性血流感染的最主要因素。中心靜脈導管相關性感染發(fā)生與護理人員是否保持無菌屏障和手部衛(wèi)生、導管留置時間、置管部位的選擇、 置管后操作密切相關［2］。集束干預策略( CLB)是近年 ICU 專業(yè)的新名詞，意思是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床

6、疾患。集束化治療是指按照循證醫(yī)學證據(jù)和指南，結合具體醫(yī)療單位的實際情況，將目前已證實有效的一系列操作、 治療、 護理等措施集合在一起，在指南框架下，將有效的治療措施逐步實施的過程［3］?，F(xiàn)將集束干預策略( CLB) 預防中心靜脈導管相關性血流感染( catheter-re- lated blood stream infect ions，CRBSI) 的效果綜述如下。,,中心靜脈導管相關性血行感染

7、 的相關因素,1.1 置管者的技能護士對中心靜脈置管護理與導管維護等掌握不全面，導致置管人員技能生疏、操作時間過長，或在實施維護過程中不能將自己的相關技能很好的應用，護士對導管相關并發(fā)癥沒有認識，尤其是導管穿刺點局部和導管相關性血行感染(CRBSI) 的發(fā)生[4]。,,,,,中心靜脈導管相關性血行感染 的相關因素,1

8、.2 置管者無菌觀念 有報道稱，留置導管感染的重要污染源來自留置導管穿刺時的污染，包括穿刺部位的皮膚污染和醫(yī)護人員的手污染，而患者最有可能遭受細菌侵襲時間為留置導管穿刺時及留置導管的早期[5]。醫(yī)護人員在置管和術后護理過程中不注意局部皮膚的消毒和護理，定居于皮膚表面的菌落能夠從插管部位沿導管外表面移動，形成導管皮內乃至導管遠端的定居，最終引起血行性感染，另一方面，中央靜脈導管末端的接頭部位均為螺旋設計，其表面凹凸不平，凹槽內常常留有血

9、漬、藥漬，病原菌易定植在其中，不規(guī)范的清潔消毒難以達到殺滅導管端口致病菌的目的。輸液時致病菌可通過輸液裝置隨輸入液體進入導管內，從而導致感染。很容易引發(fā)感染而短期置管導致的感染可以通過加強皮膚護理、消毒減少此類感染的發(fā)生[6]。,中心靜脈導管相關性血行感染 的相關因素,1.3消毒劑的選擇國內臨床上常用0.5%碘伏溶液作為導管周圍皮膚消毒的首選消毒劑。其消毒

10、速度慢，待干時間長，增加了暴漏于空氣中的時間，導致中心靜脈導管血行感染的幾率。在歐洲和加拿大，氯已定溶液被批準使用，。大量研究[7-8]證明，用２％洗必泰做皮膚消毒準備較0.5％的碘伏或75％乙醇更能有效防止中央靜脈導管細菌的定植。更能有效地降低CRBSI)[9]，且氯已定比其他消毒劑的效果好，對革蘭氏陽性、陰性細菌均有效，其消毒速度快，效果穩(wěn)固。,中心靜脈導管相關性血行感染

11、 的相關因素,1.4.中心靜脈導管的類型、材料 多腔導管在危重癥患者的搶救和治療中發(fā)揮了重要作用，但由于多腔導管增加了操作渠道，其導管相關性感染發(fā)生率明顯增加。所以輸注腸外營養(yǎng)液時不宜常規(guī)使用多腔導管，單腔導管更適合長期TPN 治療[10]。但在有較多用藥需求的情況下，不反對使用多腔導管。導管材料可影響血栓的形成和微生物的附著，應用聚氯乙烯導管時，其血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%，而柔軟的硅膠和聚氨酯導管較少形成血栓

12、[11]。梁健球等[12]對860 例CVC 置管患者的隨機對照研究顯示，臨床使用抗感染中心靜脈導管明顯減少導管相關感染，其中普通導管感染發(fā)生率為6.4%，抗感染導管感染發(fā)生率為1.4%。,中心靜脈導管相關性血行感染 的相關因素,1.5中心靜脈導管的置管部位 穿刺部位細菌是導管相關感染的主要感染源，人體不同解剖部位的細菌生長密度和種類各不相同。針對中央靜脈

13、導管的穿刺部位而言,腹股溝部的細菌菌落數(shù)明顯高于鎖骨下及頸部，股靜脈插管后增加了CRBSI的風險[13] ，因此中心靜脈導管的最佳置管部位為鎖骨下靜脈。,中心靜脈導管相關性血行感染 的相關因素,1.6中心靜脈導管置管時間 中央靜脈導管無明確留置期限，導管留置愈久，發(fā)生CLABSI的風險愈大，通常情況下,導管植入24-48h后即可出現(xiàn)纖維蛋白沉積，沿導管內膜

14、形成一層疏松的纖維蛋白鞘，保護病原微生物免受宿主吞噬細胞和抗菌藥物破壞。而穿刺部位或導管接頭處的病原微生物完全生長約需7d[13]，7d后細菌繁殖到一定數(shù)量釋放入血，引起血行感染及臨床癥狀。,中心靜脈導管相關性血行感染 的相關因素,1.7 中心靜脈導管封管及沖管 導管堵塞可增加血流感染的發(fā)生率。沉積在導管壁上的血栓和纖維蛋白原會使血流中的菌落容易種植在導管

15、壁上[14]使用抗凝劑定時對導管進行脈沖式沖洗及封管從而預防血栓形成而減少CRBSI 的發(fā)生[15],中心靜脈導管相關性血行感染 的相關因素,1.8 中心靜脈導管敷料的選擇和更換 導管部位的敷料能有效限制皮膚部位的微生物生長及菌落增殖。目前中心靜脈導管敷料一般選擇透明敷料，其優(yōu)點為成本低、材料少、容易觀察導管位置、透氣耐用[16]。熊劍秋等[17]對60例

16、CVC 置管患者進行前瞻性隨機分層對照的研究表明，CVC 置管部位敷貼更換間隔時間與感染密切相關，建議72h 更換1次透明敷貼。,中心靜脈導管相關性血行感染 的相關因素,1.9 抗生素的應用 何景然等研究表明，單純因置管導致感染，特別是嚴重感染可能性極少，無必要常規(guī)使用抗生素預防感染發(fā)生)[18]。在很多關于PICC導管相關血流感染病例分析中，真菌類在導

17、管培養(yǎng)與血培養(yǎng)中均占較高比例。目前NICU 中超廣譜抗生素的普遍應用也是導致真菌菌血癥的重要因素。在NICU 尤其是針對高危新生兒，是否預防性使用抗生素，在國內國外一直都是爭議的熱門話題。,集束干預策略具體實施,1.制度的建立1.1成立集束化治療護理小組并培訓對小組成員進行培訓，培訓內容包括2011版中心靜脈導管相關性感染預防指南，集束干預策略。1.2制定中心靜脈置管操作準入制度，由經過培訓的護士配合完成插管過程及管路的護理。1.

18、3定期對插管者知識掌握和指導方針遵守狀況進行評估。,集束干預策略具體實施,2.置管過程中的護理2.1置管部位的選擇應以鎖骨下靜脈為首選，盡量避免選擇頸內靜脈和股靜脈，以降低導管的感染發(fā)生率。注重醫(yī)師置管操作技能，加強對醫(yī)生置管操作的操作和考核，建立專業(yè)化的醫(yī)護隊伍，提高操作技術的規(guī)范化和熟練化，以確保留置導管使用的安全。,集束干預策略具體實施,2.2嚴格無菌操作，遵守正確的衛(wèi)生操作程序，按規(guī)定洗手、戴無菌手套、穿隔離衣、戴帽子、口罩

19、。按規(guī)程消毒穿刺點，插管前注意消毒劑自然風干，在置管和更換敷料前注意不可在皮膚上使用有機溶劑，用無菌透明、半透明的敷料覆蓋置管部位。并注意觀察患者的表情有無痛苦。穿刺中注意更換敷料，以免造成感染。妥善固定導管，防止導管滑脫、扭曲、牽拉，留在體外的導管應呈”S”形或弧形固定，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地，防止脫出。,集束干預策略具體實施,3.置管后的護理3.1加強置管出口部位的護理1）仔細檢查置管出口部位周圍皮膚情況，觀察有無局

20、部感染的征象，（紅斑、膿腫、硬結等），定期觀察患者的全身癥狀（發(fā)熱、白細胞升高、血壓變化等），并做好相應護理記錄。2）局部換藥時，皮膚消毒范圍應大于所選的敷料，直徑＞7c m。3）敷料更換宜多選擇透氣性、組織相容性好的透明貼膜，對于持續(xù)高熱、出汗較多的患者宜首選紗布，當敷料出現(xiàn)潮濕、卷邊、松動、污染時應立即更換，更換貼膜、敷料時，應一手固定外露的導管柄部，一手順皮膚毛發(fā)走形的方向撕脫貼膜[19]。,集束干預策略具體實施,3.2導管的

21、護理1）保持導管通暢，杜絕導管堵塞。定期用肝素液沖管，可有效減少纖維蛋白的沉淀、抑制血栓的形成，預防細菌在導管局部粘附而引起的感染。2）輸注TPN液、人體白蛋白等高濃度藥液前后應用生理鹽水沖洗管道，最好專管專用。輸注血液制品后應立即更換使用管道，不可再輸注其他液體，避免血栓形成。3）盡量減少導管遠端的附加裝置（如三通）及多次藥物推注，并保持給藥系統(tǒng)的密閉性。,集束干預策略具體實施,3.3每日戴無菌手套更換輸液器及三通等輸液附屬裝置

22、且用無菌巾包裹，操作時戴帽子、口罩、，做好接口處的有效消毒嚴格無菌操作，皮膚入口處應以透明無菌敷貼覆蓋并且每日消毒更換。注意觀察，早期發(fā)現(xiàn)感染征象[20]。,4.拔管的護理 拔管時，要嚴格無菌操作，按常規(guī)換藥方法消毒，用拆線剪拆除局部縫線，拔出導管后及時用無菌紗布按壓15min，然后用無菌敷貼加壓固定，定時換藥，觀察傷口愈合情況。,,小結,引起中心靜脈導管相關性血流感染(CRBSI)的因素是多方面的， 2005年美國即有利用集束

23、干預策略（CLB）降低（CRBSI）的號召，國外一些研究也已證實應用 CLB 能將有效降低 CRBSI 的發(fā)生率降 [21,22,23] ， 由此可見，加強護士有關CRBSI集束干預策略知識的認知和學習，制定合適的預防( CRBSI )的集束化管理方案( CLB）和操作規(guī)范，不斷加以完善和總結，并確保有效落實，持之以恒的執(zhí)行下去，才能有效降低CRBSI的發(fā)生率,以縮短患者的住院時間，減輕醫(yī)療負擔。,[1]張燕華，陸燕英， 陳建國， 等

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