血透導(dǎo)管感染預(yù)防和診治分析

1、血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和診治,劉 琦,第 2 頁,,2009,2011,,,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南,,,導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南,美國感染病學(xué)會(huì),目錄,,,,,前 言,定義及分類,發(fā) 病 機(jī) 制,診 斷,,治 療,,預(yù) 防,前 言,中心靜脈導(dǎo)管是臨床建立臨時(shí)性或永久性血液透析通路的重要治療手段。 臨床使用中心靜脈導(dǎo)管的主要原因：暫時(shí)喪失永久透析通路新近開

2、始透析，需要等待動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟嚴(yán)重的周圍血管疾病限制通路的選擇,多個(gè)臨床循證醫(yī)學(xué)研究顯示：菌血癥事件中15.2%發(fā)生在使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物通路患者中，84.8%發(fā)生在使用中心靜脈導(dǎo)管。有CUFF或無CUFF的導(dǎo)管使用患者對比使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的病人其菌血癥相對風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)分別為8.49和9.87，明顯增加了菌血癥風(fēng)險(xiǎn)。 20－44％菌血癥的患者會(huì)出現(xiàn)敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中主要是

3、使用外源性材料導(dǎo)管作為血液通路的病人。,應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管透析患者的死亡率對比動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者增加了50％，感染相關(guān)的死亡率增加了41％。感染是ESRD病人中僅次于心血管事件的第二位死因。,美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi),2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用Obje

4、ct left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染Surgica

5、l site infections – mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effect

6、s of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響,定義及分類,導(dǎo)管細(xì)菌定植(catheter colonization)： 對導(dǎo)管尖端，導(dǎo)管皮下段或?qū)Ч芙宇^進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)，至少一種微生物明顯生長。,出口部位感染：分為臨床定義和微生物學(xué)定義。臨床出口部位感染是指出口部位2 cm 內(nèi)的紅斑．硬結(jié)和(或)觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口

7、部位溢膿，伴或不伴有血行感染。微生物學(xué)的出口部位感染是指導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。,隧道感染(tunnel infection)：指來自導(dǎo)管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和/或硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染,（Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI） 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)細(xì)菌

8、血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明顯血流感染來源。 至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)： 1、有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥ 15 CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥ 1O2CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)； 2、同時(shí)有≥5：1的定量血培養(yǎng)結(jié)果(中心靜脈導(dǎo)管比外周靜脈)； 3、陽性時(shí)間差(例如

9、中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2 h),血管內(nèi)導(dǎo)管類型,,,常用的中心靜脈導(dǎo)管類型：帶卡夫的隧道導(dǎo)管無隧道導(dǎo)管植入裝置,發(fā)病機(jī)制,導(dǎo)管相關(guān)因素：插管部位 使用時(shí)間延長有菌血癥病史導(dǎo)管尖端和皮下隧道有皮膚菌群移植其他部位感染血源性播散種植在導(dǎo)管,患者相關(guān)因素：免疫功能降低個(gè)人衛(wèi)生狀況差鼻腔粘膜攜帶金葡菌高齡糖尿病近期住院大劑量應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵,管腔中細(xì)菌污染注入液

10、體污染管腔插管過程中不注意無菌操作,,病原相關(guān)因素：生物膜形成抗生素治療抵抗細(xì)菌毒力鼻腔粘膜攜帶金葡菌臨近部位感染,,透析過程相關(guān)因素：透析液或設(shè)備污染水處理不當(dāng)透析器復(fù)用,,,危險(xiǎn)因素,幾乎100％導(dǎo)管可檢出生物膜形成，其中88％存在細(xì)菌。帶隧道和CUFF的導(dǎo)管在前兩周內(nèi)的CRBSI和出口部位感染顯著低于無隧道的導(dǎo)管。無隧道導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率由高到低依次為：股靜脈插管、頸內(nèi)靜脈插管和鎖骨下插管，但鎖骨下插管發(fā)生

11、中心靜脈狹窄幾率最高改善透析充分性并不影響透析相關(guān)性感染因素,臨床報(bào)道的引起CRBSI的病原體,診 斷,CRBSI的診斷,CRBSI診斷目前尚沒有金標(biāo)準(zhǔn)！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時(shí)間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；,診斷方法：包括臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷,臨床診斷：由于臨床表現(xiàn)缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)進(jìn)行診斷。 常見表現(xiàn)：

12、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出。此外，還可出現(xiàn)醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及其他遷徙性感染的相關(guān)癥狀 。,實(shí)驗(yàn)室診斷,快速診斷導(dǎo)管培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷,快速診斷,導(dǎo)管表面、置入部位分泌物革蘭染色敏感性較低，但不失為快速、有效的方法。,導(dǎo)管培養(yǎng)診斷,不作為常規(guī)。半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果≥1000CFU，可診斷 。,血培養(yǎng),在開始抗生素治療前留取血標(biāo)本作培養(yǎng)應(yīng)取兩分血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，其中至少1份來自外周血，

13、1份來自靜脈導(dǎo)管留取外周血標(biāo)本時(shí)應(yīng)選擇今后不會(huì)進(jìn)行造瘺的血管無法留取外周血標(biāo)本時(shí)，可在血液透析過程中通過與CVC相連接的血液管路留取標(biāo)本,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本的關(guān)鍵點(diǎn): 采血時(shí)間：抗菌藥使用前，預(yù)計(jì)寒戰(zhàn)發(fā)熱前或剛發(fā)生時(shí)，無需體溫超過39°C 采血次數(shù)：至少兩次，小于5分鐘 接種血液數(shù)量：10-20ml，迅速送檢 使用含樹脂培養(yǎng)瓶：提高檢出率,診 斷,所有具有臨床表現(xiàn)，而且符合C

14、RBIS定義的患者均應(yīng)考慮診斷。診斷應(yīng)注意真實(shí)菌血癥與導(dǎo)管細(xì)菌種植相鑒別CRBSI可與導(dǎo)管出口感染或隧道感染并存,確診（導(dǎo)管能被證明為感染來源）,至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥ 15 CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥ 100CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥5：1；陽性時(shí)間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽

15、性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2 h);導(dǎo)管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細(xì)菌。,臨床診斷（導(dǎo)管極有可能為感染來源，但未達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)，稱為與導(dǎo)管有關(guān)的血行感染catheter-associated BSI）：,需要包括以下一或者兩條：導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，臨床上表現(xiàn)為膿毒癥，除了導(dǎo)管外無其他感染來源，在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)，并未用新的抗生素治療下，癥狀好轉(zhuǎn)；細(xì)菌血癥或真菌血癥：血管

16、內(nèi)導(dǎo)管留置的病人中有感染征象且至少有兩個(gè)血培養(yǎng)（包括一個(gè)來源于外周血）的陽性結(jié)果，為皮膚共生菌，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導(dǎo)管沒有其他明顯血行感染的來源（所謂的“原發(fā)性菌血癥”）導(dǎo)管相關(guān)血行感染。,擬 診（既不能確診也不能排除導(dǎo)管相關(guān)感染）,需滿足以下之一：導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段定量或半定量培養(yǎng)陽性，有臨床膿毒癥表現(xiàn)并且除了導(dǎo)管無明顯感染來源，在導(dǎo)管拔除和抗生素使用后癥狀消退；細(xì)菌血癥/真菌血癥：血管內(nèi)導(dǎo)管留

17、置的病人中有感染征象（發(fā)熱、寒顫和/或低血壓）且有一個(gè)血培養(yǎng)（通過導(dǎo)管抽取或來源于外周均可）的陽性結(jié)果，為皮膚共生菌。但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導(dǎo)管沒有其他明顯血行感染的來源,治 療,CRBSI的循證醫(yī)學(xué)處理,,導(dǎo)管的處理,抗菌藥,抗菌素鎖,保留導(dǎo)管換管拔管,選擇療程,藥物種類療程,1,2,3,治 療,第一種方法：應(yīng)用抗生素，導(dǎo)管擱置使用一段時(shí)間主要目的是保存導(dǎo)管，避免反復(fù)操作保留導(dǎo)管對于菌血癥的治療好轉(zhuǎn)比例

18、降低(特別是G+菌感染病人)可能增加感染性并發(fā)癥同時(shí)合并使用抗生素封管可部分改善預(yù)后,第二種方法：應(yīng)用抗生素同時(shí)經(jīng)導(dǎo)引鋼絲原位更換導(dǎo)管嚴(yán)格限定使用人群，應(yīng)除外如出口感染、隧道感染等情況治療效果與拔管后延遲插管或更換出口及皮下隧道者相當(dāng)，且換管后無菌存留時(shí)間相當(dāng)三種方法中醫(yī)療花費(fèi)效率最高，特別是在一些慢性、反復(fù)感染的治療患者中,第三種方法：拔除導(dǎo)管，同時(shí)應(yīng)用抗生素治療一段時(shí)間后延遲重新置管嚴(yán)重臨床癥狀者，合并隧道感染、出口感染

19、等情況適用重新插管，增加操作步驟，不利于血管通路的養(yǎng)護(hù)在無隧道和出口感染患者中與原位更換導(dǎo)管療效相當(dāng),●拔除導(dǎo)管的指征： 1、金葡菌、假單胞菌、念珠菌屬感染，特別是短期導(dǎo)管，建議立即拔除（如無其他通道，且抗生素治療2-3天內(nèi)臨床癥狀消失，且沒有感染轉(zhuǎn)移，可考慮導(dǎo)絲更換導(dǎo)管） ； 2、通道口化膿； 3、有心內(nèi)膜炎、持續(xù)菌血癥等嚴(yán)重并發(fā)征，； 4、導(dǎo)管拯救效果不明顯或惡化，

20、菌血癥或真菌血癥持續(xù)，尤其導(dǎo)管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善,血培養(yǎng)陰性后，可重新留置導(dǎo)管,保留導(dǎo)管：無持續(xù)BSI或者凝固酶陰性葡萄球菌感染而沒有局部和擴(kuò)散的并發(fā)癥，可以保留導(dǎo)管除金葡、念珠菌屬、假單胞菌以外的感染，且開始抗生素治療2-3天內(nèi)臨床癥狀及菌血癥消失，且沒有感染轉(zhuǎn)移，可考慮保留，但同時(shí)行抗生素封管10-14天,抗菌藥的選擇：經(jīng)驗(yàn)治療： 應(yīng)包括萬古霉素及覆蓋革蘭氏陰性桿菌的抗生素（三代頭孢、碳?xì)涿瓜┗颚聝?nèi)酰胺

21、- β內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑）據(jù)藥敏選藥降階梯治療：起始治療即使用足夠廣譜的抗生素（如碳青霉烯類）,以覆蓋所有可能的致病菌,待細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果出來后,再有針對性地?fù)Q用窄譜抗生素,此種治療方案便稱之為降階梯治療,療程：抗菌素反應(yīng)好，無并發(fā)癥者10-14天；導(dǎo)管已拔除仍持續(xù)菌血癥、合并心內(nèi)膜炎、膿栓者抗菌藥物維持4-6周；合并骨髓炎者需6-8周。,抗生素封管適應(yīng)癥：長期導(dǎo)管發(fā)生CRBSI，沒有導(dǎo)管出口部位或隧道感染，且需要保留導(dǎo)管

22、應(yīng)與全身抗生素聯(lián)合治療封管溶液保留時(shí)間不超過48小時(shí)，股靜脈導(dǎo)管每24小時(shí)重新封管，透析病人可以透析后更換封管溶液如果多次導(dǎo)管血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌，但同時(shí)留取的外周血培養(yǎng)為陰性，可僅進(jìn)行抗生素封管10-14天，而不全身使用抗生素,抗菌素封管,萬古霉素（或頭孢唑啉、頭孢他啶）1-5mg/ml + 肝素50-100U（或NS）--共2-5ml慶大/丁卡1-2mg/ml+肝素50-100U

23、 （或NS）環(huán)丙沙星 1-2mg/ml+ 肝素50-100U （或NS）,封管中萬古霉素的濃度，至少為致病菌MIC的1000倍,導(dǎo)管相關(guān)感染的處理,導(dǎo)管相關(guān)感染的處理,導(dǎo)管相關(guān)感染的處理,預(yù) 防,CRBSI的預(yù)防,美國推行預(yù)防CRBSI的套餐行動(dòng) 1. 手衛(wèi)生 2. 大手術(shù)鋪巾 3. 洗必泰

24、皮膚消毒 4. 成人使用鎖骨下靜脈部位 5. 每天評估插管必要性,推薦意見,1.對進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；2.在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，采取最大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒；4. 導(dǎo)管功能正常且沒有證據(jù)顯示存在局部及全身并發(fā)癥時(shí),定期更換中心靜脈置管是沒有必要的5.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。,,5.不推薦全身抗生素使

25、用預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生。6.對于血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。7.對于須接受長期透析的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)采用造瘺或植入等方式而非CVC。8.使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管（如果這項(xiàng)技術(shù)可用的話），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用。9.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳

26、統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。10.在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無菌操作,更換導(dǎo)絲操作時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。,最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。,建立無菌屏障,導(dǎo)管相關(guān)血流感染,一種常見的醫(yī)院感染一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費(fèi)用增加的醫(yī)院感染一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染,我們的目標(biāo)：零風(fēng)險(xiǎn)