成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征osahs合并難治性高血壓病的診治淺析

1、成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）合并難治性高血壓病的診治淺析,順德區(qū)第一人民醫(yī)院,病例介紹,患者xxx，男，36歲，因“頭脹1月余”入院。 否認“高血壓病”“糖尿病”病史。否認藥物過敏史，不嗜煙酒。 入院體查：體溫36.3℃，脈搏 74次/分，呼吸 18 次/分，血壓176/124mmHg。神清，呼吸平順，對答切題。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音。心率74次/分，律齊，各瓣

2、膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平，腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。四肢肌張力正常，肌力V級，雙膝反射對稱存在，無增強減弱，雙側巴氏征未引出。,,輔助檢查：科內心電圖提示：大致正常心電圖。肌鈣蛋白陰性。血常規(guī)：WBC 6.44×10^9/L，NEUTr.73.4％。同型半胱氨酸：19.6umol/L。腎功六項：尿酸520umol/L。血脂：甘油三脂 3.61mmol/L。凝血四項、電腎八項、肝功八項、

3、血沉、甲狀腺五項、心功七項、餐后2小時血糖未見明顯異常。X片：1、心、肺、膈未見明確異常；2、頸椎輕度退行性變。科內NT-proBNP 65pg/ml 肌鈣蛋白T陰性。大便常規(guī)、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白測定、乙肝五項、免疫三項未見明顯異常。頭顱MRI+MRA平掃未見異常。腫瘤常規(guī)無異常。腹部B超提示：1、符合前列腺結石聲像；2、肝、膽、脾、胰、雙腎、膀胱未見明顯異常；3、雙側腎上腺區(qū)未見明顯占位性病變。腎血管系彩超未見明顯異常。動態(tài)心電圖：

4、1、竇性心律；2、短暫竇性停搏；3、較久性全心停搏；4、偶發(fā)室性早搏；5、偶發(fā)房性早搏；6、ST-T改變。動態(tài)血壓：1、24小時平均血壓升高；2、血壓負荷增重。鼻咽喉鏡檢查：OSAHS。,,入院診斷：高血壓?。?入院后予控制血壓、調脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等治療。經上述處理后患者病情好轉， 予以辦理出院。,下面就OSAHS合并難治性高血壓病的診斷治療進行討論。,OSAHS定義,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[1]（obstructive

5、sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS）是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結構紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降，白天嗜睡、注意力不集中等病癥，并可能導致高血壓、冠心病、糖尿?、蛐偷榷嗥鞴俣嘞到y(tǒng)損害。 呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopneaindex，AHI)是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。,正常人的呼吸,正常人睡眠時呼吸道通暢,呼吸暫停者的呼吸,睡眠時上呼

6、吸道完全阻塞，導致呼吸暫停。,難治性高血壓定義,在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓(或頑固性高血壓)[2]，約占高血壓患者的15％～20％。 而早在2003年美國預防、檢測、評估與治療高血壓聯(lián)合委員會在第7次報告(JNC7)中就已經將睡眠呼吸暫停列為難治性高血壓的重要原因之一 [3],,2008 年美國心臟協(xié)會、美國

7、心臟病學基金會( AHA/ ACCF) 聯(lián)合發(fā)表《睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學聲明》明確指出: 至少30% 的高血壓患者伴有阻塞性睡眠呼吸暫停 ,而睡眠呼吸暫停綜合征患者約40%~ 60% 合并高血壓[ 4, 5] 。,OSAHS發(fā)病機制,OSAHS的病理生理學特征為睡眠高阻力性呼吸，高阻力的形成歸結為上氣道解剖學狹窄和咽部肌肉功能異常。解剖學的狹窄包括先天的異常和后天繼發(fā)的改變。咽部肌肉功能異常包括肌肉本身和中樞神經系統(tǒng)的病理性影

8、響。 睡眠時胸腔負壓增加和咽部擴張肌收縮活動減弱或消失，使上氣道解剖狹窄進一步加重，直至完全閉合。,臨床癥狀,１）習慣性打鼾： OSAHS最常見的癥狀是打鼾。與良性打鼾不同， OSAHS患者的打鼾主要合并有呼吸暫停，表現(xiàn)為鼾聲時高時低，并可以完全中斷，鼾聲不規(guī)則出現(xiàn)，嚴重患者可以憋醒，稱為 “復蘇性鼾聲”（Resuscitative snoring）。,臨床癥狀,2）白天繼發(fā)性的臨床表現(xiàn)： 患者早起可以感覺頭痛、頭昏、疲乏無力

9、，白天出現(xiàn)腦功能的障礙，其中最為明顯的癥狀就是白天的嗜睡；患者還可以出現(xiàn)明顯的神經行為障礙 。,OSAHS與其他疾病的密切關系,夜間反復發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂，導致難治性高血壓、缺血性心臟病或腦卒中、糖尿?、蛐偷龋毖孕呐K病、腦卒中、糖尿?、蛐屯瑫r也是高血壓病的危險因素。 李進讓等[6]研究OSAHS伴發(fā)高血壓的比率在AHI 30次／h和50次／h呈現(xiàn)2個明顯截點。同時隨著OSAHS病情程度加重，伴發(fā)高血壓比率

10、呈上升趨勢。 趙普慶等[7]發(fā)現(xiàn)高血壓合并阻塞性睡眠呼吸 暫停綜合征患者存在夜間平均收縮壓和夜間平均舒張壓升高, 非杓型血壓比例增加, 同時血壓變異性的增加, 均加重對動脈血管損害。,OSAHS導致難治性高血壓的可能機制[8~10]：,OSAHS患者夜間反復出現(xiàn)低氧血癥、微覺醒、睡眠結構紊亂，使外周化學感受器興奮性增強，交感神經傳出效應和化學增益效應增加，患者無論在清醒時還是在夜間睡眠狀態(tài)下，交感神經興奮性都明顯增強，使兒茶酚胺

11、分泌量增加，導致血壓升高。另一方面患者體內氧化應激反應增強導致氧自由基數(shù)量大幅增加，當高于機體正常清除能力時，會使血管內皮細胞受到損傷，引起一系列病理反應，導致縮血管物質釋放增加，舒張血管因子合成和釋放減少，引起血壓升高。,診斷依據 ： 1.主要危險因素,(1)肥胖:BMI≥25kg/m2；(2)年齡:患病率隨年齡增長而增加，女性絕經期后發(fā)病率增加；(3)性別:男性患病者明顯多于女性；(4)鼻咽部疾病和上氣道解剖異常；(5)家

12、族史；(6)長期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；(7)吸煙；(8)其它相關疾?。杭谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥等。,診斷依據 ：2.典型的癥狀和體征,癥狀：打鼾、呼吸暫停、反復憋醒、晨起頭痛、白天嗜睡和記憶力減退等；體格檢查: 肥胖、短頸、鼻息肉、鼻甲肥大、扁桃腺肥大、懸雍垂肥大、軟腭低垂、咽腔狹窄、舌體肥大、下頜后縮及小頜畸形；并發(fā)癥的各種表現(xiàn):高血壓、肺動脈高壓、夜間心動過緩、夜尿多、紅細胞增多和白天嗜睡等。,診斷依據 3：

13、輔助檢查,PSG：是診斷OSAHS的“金標準”。每夜7ｈ睡眠中呼吸暫停和低通氣反復發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/ｈ就可確診。 還可作為治療后復查隨訪的一個有用工具。上呼吸道壓力測定電子喉鏡上呼吸道CT+三維重建或鼻咽側位片,病情輕重程度劃分[1],輕度：AHI 5-15，最低SaO2在85%-90%；中度：AHI 15-30，最低SaO2在65%-85%;重度：AHI>30, 最低SaO2

14、<65%.,一般治療,1）減肥：飲食、藥物、手術。2）體位：保持側臥位睡眠。3）戒除煙酒：控制煙、酒以提高機體對低氧刺激的敏感性。4）禁服鎮(zhèn)靜催眠藥物。非手術治療：持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)、口腔矯治器,持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),適應證（2005年國際睡眠呼吸指南）：① 中度以上OSAHS患者；② 輕度患者，伴有日間嗜睡、認知功能異常、脾氣異常改變、失眠和有客觀臨床資料證實合并有心血管疾病者；③ 輕度

15、患者，一般治療無效者；④ 手術前、后的治療和手術失敗者的非手術治療。,手術治療,懸雍垂腭咽成型術（UPPP） 是目前手術治療最常選術式，適于口咽部狹窄的 患者。2010年中國高血壓指南也指出對有鼻、咽、腭、頜解剖異常的難治性高血壓患者可考慮相應的外科手術治療[2,11]。 神平等[12]根據上氣道阻塞定位診斷進行手術治療的中、重度OSAHS患者51例，總有效率為88．2％，取得較好的手術效果。 敖華飛等[

16、13]通過研究 OSAHS患者行UPPP術可有效降低患者中腫瘤壞死因子、白細胞介素6和超敏C反應蛋白的水平，進一步證實缺氧可導致炎性反應，從而有利于OSAHS合并難治性高血壓患者術后血壓的控制。,,鄭濤等[14]通過研究合并難治性高血壓的OSAHS病人行UPPP手術后有明顯改善，夜間收縮壓、舒張壓和日間收縮壓、24 h收縮壓與手術前比較均明顯降低(P值均<0．05)；尤以夜間收縮壓和舒張壓下降的幅度最大，顯著改善了夜間“非杓型”血

17、壓曲線。術后6個月隨訪顯示，大多數(shù)患者(63．8％)應用降高血 壓藥物的種類較術前減少。,參考文獻,[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會咽喉組．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：95-96．[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志，2011，39:579-616.[3] Chobanian AV

18、，Bakfis GL，Black HR，et a1．The Seventh Report of the Joint National Committee On Prevention，Detection，Evaluation and Trealment of High Blood Pressure：the JNC 7 report．JAMA．2003．289：2560-2572．[4]Somers VK, White DP, Am in

19、 R, et al . Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Researc

20、h Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology , Stroke Council and Council on Cardiovascular Nursing [ J ] . J Am Coll Cardiol [ J] . 2008, 52( 5) : 686-717.[5]睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識組. 睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識. 中

21、華內科雜志[ J ] . 2009, 48 ( 12 ) :1059-1067. [6]李進讓,陳曦,孫建軍.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病情程度與高血壓的關系.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(2)：97-100.[7]趙普慶， 鄧兵 ，毛玉，等.高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征動態(tài)血壓臨床分析.國際心血管病雜志,2011,38(4) : 253-256.,,[8]Robinson GV，Stradling JR，Da

22、vies RJ．Sleep．6：obstructive sleep apnea／hyponea syndrome and hypertension．Thorax，2004，59：1089—1094．[9]Lattimore JD，Celermajer DS，Wilcox I．Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease．J Am Coll Cardi01．2003．41：142

23、9—1437．[10]Parati G，Lombardi C，Narkiewicz K．Sleepapnea：epidemiology ,pathophysiology．And relation to cardiovascular risk．Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2007，293:R1671-1683．[11] Grossman E，Messerli FH．secondary

24、 hypertension：inteferingsubstances．J cIin Hypertense(Greenwich)，2008，10：556-566．[12]神平，李五一，田旭，等．上氣道測壓阻塞定位在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征外科治療中的應用．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45：1008-1013．[13]敖華飛，郭竹英，高尚．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人手術前后血中炎性因子的變化.中國耳鼻咽喉顱底外