護理記錄單pdca

1、27病區(qū),護理記錄單持續(xù)改進項目報告,PDCA,（PDCA 循環(huán)）,,,,計劃Plan,處理Action,實施 Do,檢查Check,,小組成員本次活動期限: 2016年08月01日至2016年11月10日小組成員:,穆文芹,龐靜娣,鄭梅,精細化護理工作流程,幫助提高病區(qū)滿意度,保證護理質(zhì)量安全,幫助病人康復,提高護士臨床工作能力水平,主題 降低護理記錄單書寫不規(guī)范率,提高護士臨床工作能力水平,幫助病人康復,提高護士

2、臨床工作能力水平,P階段（2016.08.01~2016.08.30）,一、主題：降低護理記錄單書寫不規(guī)范率 衡量指標：護理記錄單書寫規(guī)范率＝二、現(xiàn)狀調(diào)查 調(diào)查時間：2016.08.01~2016.08.31 調(diào)查地點： 27病區(qū)病房 方法： 數(shù)據(jù)收集,,,現(xiàn)況調(diào)查,2016.08.01~2016.08.31共檢查364份護理記錄單，其中合格份數(shù)295份，不合格份數(shù)為69例，所以護理記錄單書寫不

3、規(guī)范率為 69/364*100%=18.96%合格率為 81.04%,備注：護理質(zhì)量指標護理文件書寫規(guī)范率應達90%以上,,查檢原始資料,現(xiàn)況調(diào)查,調(diào)查時間：2016.08.01~2016.08.31,目標設(shè)定,目標值=現(xiàn)況值＋改善值 =現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力） =18.96%-（18.96%×72.46%×77.14%） ≈

4、8.36%,備注：本小組圈能力通過1/3/5打分計算： 圈能力 =3.86/5*100%,,下降10.6%,,,人,,,,,,,,為什么護理記錄單書寫規(guī)范率低,料,環(huán),法,主動觀察意識弱,工作能力低,責任心不強,,,紙質(zhì)材料,,容易損壞,重抄率大,,容易涂改,小兒病情變化快,工作繁忙,,年輕護士多,形式單一,,,,持續(xù)性差,?？茣鴮懸?guī)范未細化要求,,培訓效果差,,原因分析,,,,,?？浦R儲備少,工作經(jīng)歷少,小兒依從性差,不關(guān)心病

5、人病情,思想不重視,未合理利用時間,工作習慣差,,,無動態(tài)觀察,未及時評價,,,有依賴心理,,,學習能力低,,病種復雜,,工作量大,,書寫不規(guī)范表達不清,,,不主動學習不上進,真因驗證,時間：2015.09.05-09.10調(diào)查地點：27病區(qū)病房,護理記錄單書寫不合格查真因驗證檢表,真因驗證,備注：查檢護理記錄單70份，其中不合格份數(shù)20份，累計不合格原因26 例次。,對策擬定,D階段（2016.09.10~2016.09

6、.30）,,對策一：落實責任制，提高護士責任意識1.對護士進行教育督導，個別采取一對一教育，增強其責任心2.早會對患兒病情進行提問考核，以提高護士責任意識3.對護士進行培訓考核，并加大獎懲，提高積極性。4.科室進行集體培訓學習，互相交流，增強責任意識。,D階段（2016.09.10~2016.09.30）,,對策二：加強?？乒ぷ鲗W習 提高臨床工作能力1.考核護士專科知識，形式多樣化，采取口頭、書面、問卷 等多種形式。

7、2.?？婆嘤柎螖?shù)相應增加，對未通過考核人員加強培訓 3.給予相應加獎勵懲罰，提高積極性,4、對于學習能力較差的護士，采用大帶小優(yōu)扶弱，互助方法，幫助其提高?？浦R。,D階段（2016.09.10~2016.09.30）,,對策三：書寫評估標準化，養(yǎng)成良好工作習慣,1、制定符合本?？谱o理記錄單書寫的統(tǒng)一標準格式。如肺炎、腸炎、手足口

8、等。2、護理記錄單記錄體現(xiàn)及時、準確、客觀（記你所做 ，做你所寫）3、對于特殊疾病（如ITP、過敏性紫癜、貧血等）患兒需要持續(xù)評估評價的相關(guān)內(nèi)容做好交接班。4、指導護士合理分配工作時間、工作任務(wù)。5、制定?？菩虝r間為每天下午半小時，將宣教內(nèi)容記于護理記錄單。,C 階段（2016.10.06~2016.10.14）,,2016.10.06~2016.10.14共檢查份209份護理記錄單，其中合格份數(shù)187份，不合格份數(shù)為22例

9、，所以護理記錄單書寫不規(guī)范率為 22/209*100%=10.53% 規(guī)范率為187/209*100%=89.47%,,檢查,改善不明顯，未達標,,護理部質(zhì)量檢查本科室，部分問題未改善,討論分析,,,繼續(xù)持續(xù)改進2周時間（10.15~2016.10.30）,為什么持續(xù)改進沒有效果？1、科室質(zhì)控文件小組檢查不到位， 沒有實事求是。2、現(xiàn)況調(diào)查忽略字跡潦草這 一問題。3、護理記錄未充分體現(xiàn)所做內(nèi)容。

10、4、部分護士對所出現(xiàn)問題整改態(tài) 度不積極，忽略其法律重要性。,對策四（增加）,1、對字跡不清相關(guān)人員給予告知，要求其書寫內(nèi)容他人易于辨認，簽名清楚。2、不定時抽查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)字跡潦草者，該份護理記錄一律重寫。3、發(fā)現(xiàn)反復字跡不清者（＞3次），給予扣績效。4、組長對相關(guān)護士給予重點關(guān)注并重點檢查其護理文件書寫情況。,,,,,對策一、二、三持續(xù)有效,對策一,對策二,對策三,C階段 效果確認,2016.11.01~201

11、6.11.07共檢查份68份護理記錄單，其中合格份數(shù)63份，不合格份數(shù)為5例，所以護理記錄單書寫不規(guī)范率為 5/68*100%=7.4% 規(guī)范率為63/68*100%=92.6%,改善前后對比,C階段 效果確認,目標達成率 =（改善后-改善前）/（目標值-改善前）X100% =（7.4-19）/(9.4-19）X100% =11.6/9.6X100%

12、 =120% 進步率 =（改善前-改善后）/改善前×100% =（19-7.4）/19×100% = 61%,,A階段 形成規(guī)范,重新修訂的本?？萍膊∽o理常規(guī)，已經(jīng)組織培訓、考核。修訂的本?？萍膊鴮懩０逋度胧褂米舟E潦草問題基本解決,護理記錄單專科疾病書寫模板,,A階段 遺留問題,部分疾病無護理常規(guī)，因本科收治病種復